La vagotomie est une méthode de traitement chirurgical des ulcères gastriques et duodénaux. Elle n'est pratiquement plus utilisée aujourd'hui. Dans la plupart des cas, un traitement médicamenteux visant à réduire l'acidité gastrique est efficace. Sur le plan chirurgical, la résection gastrique a fait ses preuves.
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Définition : vagotomie
La vagotomie est une intervention chirurgicale destinée au traitement des ulcères gastriques et duodénaux.
La vagotomie consiste à sectionner les deux branches principales du nerf vague (vagotomie tronculaire) ou leurs ramifications. Celles-ci sont notamment responsables de la production d'acide par l'estomac. La production d'acide est assurée par les cellules parietales situées dans le fundus et le corps de l'estomac. La sécrétion d'acide est stimulée par les fibres nerveuses du nerf vague.
L'objectif des différentes techniques de vagotomie est de supprimer la production d'acide. Pour ce faire, le chirurgien sectionne les fibres nerveuses qui vont vers l'estomac et le duodénum à différents endroits de l'estomac.
Outre la vagotomie, la technique suivante est également disponible :
- L'ablation partielle de l'estomac
- L'ablation partielle de l'estomac avec retrait de l'ulcère (résection gastrique distale)
- La combinaison des deux techniques
La vagotomie en cas d'ulcères gastriques et duodénaux
Les ulcères gastriques ou duodénaux sont dus à une production accrue d'acide dans l'estomac ou à un déséquilibre. Il s'agit d'une lésion profonde de la muqueuse qui peut évoluer jusqu'à une perforation de l'estomac.
Les causes des ulcères gastriques ou duodénaux sont de nature diverse :
- Gastrite chronique due à une bactérie (Helicobacter pylori)
- Prise prolongée d'AINS (par ex. aspirine, diclofénac, etc.)
- Consommation de nicotine
- Alcool
- rarement : adénomes parathyroïdiens, anomalies vasculaires (ulcère de Dieulafoy)
Une gastrite est très douloureuse ; elle touche fréquemment les personnes âgées @ New Africa /AdobeStockLes médicaments inhibiteurs d'acide constituent le traitement de premier choix. Ils suppriment la production d'acide dans l'estomac (appelés inhibiteurs de la pompe à protons).
De ce fait, le recours à la vagotomie a considérablement diminué au cours des deux dernières décennies. Cependant, un traitement médicamenteux n'est pas toujours suffisant ou possible. En cas d'ulcère du duodénum, la vagotomie est donc indiquée.
Un traitement médicamenteux adéquat et une antibiothérapie peuvent dans un premier temps aider. Si le patient développe à nouveau un ulcère du duodénum, la vagotomie n'est pas indiquée : la suppression de l'acidité après une vagotomie ne sera pas sensiblement meilleure qu'avec un traitement médicamenteux.
Trajet anatomique du nerf vague
Le nerf vague est le dixième nerf crânien. À partir de son entrée dans la cage thoracique, il est un nerf purement parasympathique. Il pénètre dans la cavité abdominale à travers le diaphragme (hiatus œsophagien).
Sa zone d'innervation s'étend de l'estomac à l'intestin grêle, puis descend jusqu'au côlon. Le nerf se termine au niveau du point dit de Cannon-Böhme, situé dans la région de la flexure gauche du côlon.
Le nerf vague innerve tous les organes parasympathiques, de la région cervicale jusqu'à l'anse gauche du côlon.
C'est le seul nerf crânien qui innerve au-delà de la région de la tête et du cou.
Dans le tube digestif, il assure :
- une augmentation du péristaltisme de la musculature lisse
- une augmentation de la sécrétion des glandes présentes dans cette zone et
- une modification de la composition chimique des sucs digestifs
Lors de son passage de la cage thoracique à la cavité abdominale, le nerf vague se divise en deux troncs :
- le tronc vagal antérieur (tronc antérieur), qui passe à droite de l'œsophage
- le tronc vagal postérieur (truncus vagalis posterior), qui passe à droite de l'œsophage
- Rameau criminal, s'étendant à gauche de l'œsophage.
anatomique du nerf vague @ pikovit /AdobeStockProcédure de vagotomie
Il existe trois techniques de vagotomie :
- Vagotomie proximale sélective (SPV)
- Vagotomie gastrique sélective (SGV)
- Vagotomie tronculaire (TV)
Vagotomie proximale sélective (SPV)
Lors d'une vagotomie proximale sélective, les médecins sectionnent toutes les branches antérieures et postérieures du nerf vague qui se dirigent vers le fundus et le corps de l'estomac. Les branches motrices, qui assurent la motilité gastrique, sont ainsi préservées. On sectionne donc exclusivement les branches sécrétoires du nerf vague.
L'innervation de l'antre et du pylore est préservée. Cela permet d'éviter un trouble de la vidange gastrique.
Lors d'une vagotomie proximale sélective, les médecins ne doivent pas négliger la branche criminelle. Cette branche nerveuse comporte des fibres qui se dirigent vers le fundus ventriculi. Elles stimulent ainsi la production d'acide dans la partie supérieure de l'estomac. Il faut localiser cette branche et la sectionner.
La vagotomie proximale sélective s'achève par la ligature de la branche nerveuse ramus gastroépiploïque au niveau de la grande courbure de l'estomac.
Vagotomie gastrique sélective (SGV)
Lors d'une vagotomie gastrique sélective, toutes les branches du nerf vague qui se dirigent vers l'estomac sont sectionnées. Cela inclut également les fibres nerveuses vers le pylore.
Seules les branches vers le foie et le ganglion cœliaque sont épargnées.
Cette intervention entraîne un trouble de la vidange gastrique. C'est pourquoi une intervention de drainage (pyloroplastie ou pyloromyotomie) est toujours nécessaire.
Vagotomie tronculaire (TV)
Lors d'une vagotomie tronculaire, les deux troncs du nerf vague sont sectionnés près du diaphragme. Cela entraîne une dénervation complète de toute la zone innervée de la cavité abdominale.
Ici aussi, une intervention de drainage est obligatoire.
En raison des séquelles importantes qu'elle entraîne, cette intervention n'est plus pratiquée aujourd'hui.
Complications d'une vagotomie
La complication la plus fréquente après une vagotomie est le trouble de la vidange gastrique, avec une probabilité d'environ 20 %. Elle survient notamment après une vagotomie tronculaire (VT).
Elle résulte d'une relaxation insuffisante de la musculature au niveau de la sortie de l'estomac (spasme pylorique). Cela nécessite généralement une deuxième intervention chirurgicale.
La deuxième complication la plus fréquente après une vagotomie, avec une probabilité d'environ 6 à 10 %, est la réapparition d'un ulcère. Elle est alors due à une vagotomie insuffisante.
Des lésions de la rate et de l'œsophage sont observées dans 1 à 2 % des cas. Les diarrhées ou le météorisme sont plus rares (environ 1 %).
Une fois la guérison complète obtenue, la vagotomie n'entraîne généralement aucune restriction notable dans la vie quotidienne.
Conclusion sur la vagotomie
En cas de nécessité d'un traitement chirurgical d'un ulcère gastrique ou duodénal, la résection gastrique est préférable aux différentes techniques de vagotomie.
La vagotomie n'est aujourd'hui pratiquée que dans de très rares cas. Elle a été pratiquement remplacée par l'utilisation de médicaments anti-acides.
À propos de l’auteur médical
Dr. med. Viktor Andres
Rédacteur spécialisé dans le domaine médical
