Остеопороз в пожилом возрасте — когда костная ткань незаметно теряется

Плотность костной ткани постепенно снижается, особенно у женщин в возрасте от 45 лет. У мужчин это заболевание чаще встречается в возрасте от 55 лет.

В целом женщины страдают от остеопороза значительно чаще, чем мужчины. Около 15 % женщин в возрасте от 50 до 60 лет страдают от остеопороза после менопаузы. Почти 50 % людей старше 70 лет страдают возрастным остеопорозом. Синдром хрупкости (frailty) и саркопения часто сопутствуют остеопорозу и повышают риск переломов.

Для обеспечения здоровой и устойчивой осанки скелетная система человека состоит из примерно 206 костей. Структура и взаимодействие костей — от мизинца до черепа — показаны в этом видео:

Существуют различные причины, способствующие развитию остеопороза.

Примерно с 30 лет начинается нормальное (физиологическое) уменьшение костной массы. Однако в то же время организм продолжает наращивать костную ткань. Процессы образования и разрушения костной ткани регулируются различными факторами в организме. К ним относятся, например, кортикостероиды, эстрогены и йодотиронины.

У женщин это равновесие нарушается примерно в возрасте от 40 до 45 лет из-за нарастающего дефицита эстрогенов. Потеря костной ткани теперь превышает нормальный уровень, что может привести к остеопорозу. Около 90 % всех случаев остеопороза обусловлены именно этим дефицитом эстрогенов (т. н. первичный остеопороз). Поэтому остеопороз чаще всего возникает у женщин в возрасте от 50 лет.

При постменопаузальном остеопорозе прием противозачаточных таблеток играет лишь незначительную роль. Комбинированные препараты с эстрогеном могут краткосрочно замедлить разрушение костной ткани, в то время как препараты, содержащие только прогестаген, при длительном приеме способствуют снижению плотности костной ткани. Однако основной причиной остаётся дефицит эстрогена после менопаузы, а также другие факторы риска развития остеопороза, такие как дефицит витамина D, дефицит кальция или приём определённых лекарственных средств.

Помимо этого первичного остеопороза существует также вторичный остеопороз, развивающийся как следствие других заболеваний. Причиной может быть, например, анорексия или хронические заболевания кишечника. В таких случаях в основе лежит дефицит питательных веществ в костной ткани, чаще всего кальция и витамина D. Также значительное влияние на этот процесс оказывает недоедание в пожилом возрасте.

Однако факторами риска являются и некоторые лекарственные препараты, такие как

• кортизон,
• антикоагулянты,
• гормоны щитовидной железы и
• иммунодепрессанты.

Кроме того, лекарственные средства, применяемые при лечении

• онкологических заболеваний,
• депрессии у пожилых людей,
• диабета у пожилых людей и
• эпилепсии

, повышают риск развития остеопороза. Лицам, принимающим много лекарств на постоянной основе, следует регулярно проверять их влияние на костную ткань в рамках структурированной программы «депрескрибинга».

В качестве факторов риска можно выделить

• пожилой возраст,
• женский пол,
• некоторые заболевания,
• нездоровый образ жизни (например,
  • недостаток витамина D в рационе,
  • недостаточная физическая активность,
  • употребление алкоголя,
  • курение,
  • недостаточный вес) и
• генетическая предрасположенность

.

Остеопороз — это заболевание, которое на начальных стадиях не вызывает никаких жалоб. Однако по мере прогрессирования болезни возникают переломы костей, которые происходят без видимой причины. Поэтому такие переломы также называют спонтанными.

Если такие переломы возникают в области позвонков (перелом позвонка), появляются боли в спине. Часто пациенты ошибочно принимают эти боли в спине за «острый поясничный приступ» или ишиас.

Без лечения пациенты становятся ниже из-за прогрессирующей потери костной массы и переломов тел позвонков. У них развивается сутулость, а поясничный отдел позвоночника искривляется вперед. Чтобы избежать возникающих в результате этого болей, пациенты принимают щадящую позу, что, как правило, в свою очередь приводит к болезненному мышечному напряжению.

С прогрессированием остеопороза качество жизни снижается из-за постоянных болей и ограничения подвижности. Сопутствующая иммобильность в пожилом возрасте может ещё больше ухудшить ситуацию.

Особенно в пожилом возрасте участились падения, сопровождающиеся повышенным риском переломов костей и других травм, которые приводят к дальнейшей инвалидизации пациента. Особое опасение вызывает перелом шейки бедра в пожилом возрасте, который связан с высокой смертностью.

Из-за отсутствия признаков остеопороза на начальном этапе заболевание часто остается нераспознанным. Остеопороз на начальной стадии можно выявить только путем измерения плотности костной ткани.

Плотность костной ткани можно достоверно определить с помощью метода DXA. Это специальная рентгенографическая процедура, при которой используются рентгеновские лучи низкой дозы. В зависимости от количества рентгеновских лучей, проходящих через кость, определяется так называемое T-значение. Оно служит показателем плотности костной ткани. Так, T-показатель -1,00 соответствует норме, значение от -1,01 до -2,49 указывает на остеопению (снижение плотности костной ткани, но без повышенного риска переломов), а значение -2,5 и ниже означает остеопороз.

Помимо метода DXA существуют ещё два метода определения плотности костной ткани: QCT (количественная компьютерная томография) и QUS (количественное ультразвуковое исследование). Однако QCT не так точен, как метод DXA. При использовании QUS пациенты, хотя и не подвергаются воздействию излучения, этот метод пока не до конца отработан.

Помимо определения плотности костной ткани, диагностика также включает

• сбор анамнеза (изучение истории болезни),
• физикальное/клиническое обследование,
• анализ крови, а
• при подозрении на переломы костей — визуализационные методы (рентгенография).

Согласно актуальным рекомендациям, при диагностике и лечении учитывается наличие остеопороза у лиц старше 50 лет, а также факторы риска развития остеопороза. Комплексная гериатрическая оценка помогает оценить остеопороз в контексте других возрастных заболеваний.

При лечении можно различать базовые терапевтические меры и специфические лекарственные препараты.

Базовые терапевтические меры играют очень важную роль и заключаются в

• облегчения боли,
• достаточной физической активности или регулярного выполнения гимнастики при остеопорозе с целью укрепления мышц — в том числе для профилактики саркопении — а также
• обеспечения достаточного поступления в организм кальция и витамина D.

Уже развившийся остеопороз нельзя обратить вспять. Поэтому особое значение приобретают профилактика и предотвращение разрушения костной ткани. Важную роль здесь играют богатая кальцием и сбалансированная диета, а также регулярная физическая активность. В частности, кальций снижает риск переломов костей. Также рекомендуется прием препаратов витамина D.

При запущенном остеопорозе применяются лекарственные препараты, которые останавливают чрезмерное разрушение костной ткани. Кроме того, они призваны укрепить сохранившуюся костную массу. Параллельно с этим незаменима целенаправленная профилактика падений, поскольку большинство переломов, связанных с остеопорозом, возникает именно в результате падений.

Для торможения разрушения костной ткани часто применяются бисфосфонаты, но разрешены к применению и другие лекарственные препараты. Эстрогены и гестагены назначаются только в исключительных случаях и временно, например, при сильных приливах жара и потливости в период менопаузы.

Медикаментозная терапия зависит не только от степени выраженности остеопороза, но и от возраста и пола пациента.

Существует ряд очень эффективных, хорошо переносимых и безопасных лекарственных средств для лечения остеопороза. В большинстве случаев это таблетки, которые необходимо принимать еженедельно или ежемесячно. Другие препараты вводятся в виде инъекций или инфузий с различной периодичностью.

В настоящее время для лечения манифестного остеопороза используются следующие классы действующих веществ:

• Бисфосфонаты — накапливаются в костной ткани и тормозят потерю костной массы.
• Стронций-ранелат — снижает риск переломов позвоночника или бедра. В настоящее время стронций-ранелат практически не применяется из-за неблагоприятного профиля побочных эффектов.
• Ралоксифен — относится к группе селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (СМЭР). Он снижает не только разрушение костной ткани, но и потерю кальция через почки. Ралоксифен может применяться как для лечения, так и для профилактики остеопороза в период менопаузы.
• Терипаратид — похож на собственный паратиреоидный гормон организма и стимулирует костное образование. Его вводят в виде раствора для инъекций, прежде всего для лечения остеопороза в период менопаузы.
• Деносумаб — это препарат на основе антител, который очень целенаправленно воздействует на костный обмен. Он препятствует созреванию клеток, разрушающих костную ткань (остеокластов).

Важными мерами профилактики остеопороза являются

• питание, богатое кальцием и сбалансированное — у пациентов из группы риска также меры по предотвращению недоедания в пожилом возрасте,
• регулярная физическая активность и
• укрепление мышц для защиты от падений в пожилом возрасте,
• отказ от чрезмерного употребления алкоголя и курения.

Недостаток веса также вреден. Лекарства, которые могут способствовать потере костной массы, следует применять только целенаправленно и не без врачебного контроля. Подробнее об этом — в статье о депрескрибировании. К таким лекарствам относятся, например, препараты кортизона или гормонов щитовидной железы.

При подозрении на остеопороз можно обратиться к ортопеду. Это врач, который в дополнение к медицинскому образованию прошел дополнительную подготовку и получил специальность «ортопед и травматолог». Эта подготовка длится 6 лет.

Остеологи также являются экспертами в области остеопороза. Остеолог занимается всеми возможными заболеваниями скелета, строением кости и костным обменом. Дополнительная квалификация остеолога существует только с 2004 года. Её присваивает Крыльчатая ассоциация остеологии (Dachverband Osteologie e.V.). Пожилым пациентам с несколькими сопутствующими заболеваниями рекомендуется дополнительно обратиться к специалисту по гериатрии и медицине пожилых людей.