Гиперемезис беременных — сильная рвота во время беременности

В переводе этот медицинский термин означает «чрезмерная рвота во время беременности». Согласно международному консенсусному определению Виндзора от 2021 года, гиперемезис беременных диагностируется, если тошнота и рвота начинаются на ранних сроках беременности и значительно ограничивают повседневную жизнь. По крайней мере один из этих двух симптомов настолько выражен, что пациентки не могут нормально питаться и пить. Признаки обезвоживания подтверждают диагноз. Без лечения нарушается электролитный и водный баланс, кроме того, возникает риск дефицита минералов, витаминов и энергии.

Диагнозу «гиперемезис беременных» присвоен международный код МКБ O21; в зависимости от степени тяжести

• O21.0 — с ощущением недомогания, но без потери сознания, или
• O21.1 — с нарушением обмена веществ.

Тошнота с рвотой или без неё наблюдается примерно у 50–80 % всех беременных. Специалисты называют это явление «эмезис гравидарум», а на международном уровне — «тошнота и рвота при беременности» (NVP). Вопреки распространенному мнению, эти симптомы возникают не только утром, но часто в течение всего дня. Обычно они начинаются в первом триместре между 4-й и 7-й неделями, достигают пика около 9-й недели и у большинства женщин стихают к 20-й неделе.

Гиперемезис представляет собой наиболее тяжёлую форму этого спектра. Частота рвотных позывов при этом является лишь одним из ориентиров. Решающим фактором является то, возможны ли при этом прием пищи, питья и выполнение повседневных дел. Для оценки степени тяжести врачи часто используют шкалу PUQE. Она фиксирует, сколько часов в сутки у пациентки наблюдается тошнота и как часто в течение 24 часов она рвота или испытывает рвотные позывы.

При тяжёлой форме симптомы значительно сильнее и затяжнее. 

У пациенток рвота наблюдается преимущественно по утрам, и после этого они быстро приходят в себя. Иногда к этому добавляются изжога и, возможно, небольшая потеря веса.

При гиперемезисе беременных женщины страдают от более сильных и длительных симптомов. К типичным симптомам и признакам гиперемезиса относятся:

• постоянная тошнота,
• более пяти приступов рвоты в течение 24 часов,
• рвота натощак,
• значительная потеря веса (более 5 % от массы тела),
• сосудистая недостаточность (головокружение, учащённый пульс),
• внешние признаки дегидратации: покраснение и сухость слизистых оболочек, сухость языка, неразглаживающиеся складки на коже, впалые глаза, жажда и уменьшение количества мочи,
• кетоз: кетоновые тела в моче, фруктовый запах изо рта,
• повышенная температура.

При длительном и тяжёлом течении болезни могут добавиться и другие симптомы, такие как, например,

• желтуха,
• нервно-мышечные расстройства,
• нарушения свертываемости крови,
• отупение и
• затуманенность сознания вплоть до делирия.

Почему у некоторых беременных женщин развивается чрезмерная тошнота во время беременности, до конца не выяснено. Возможными причинами могут быть имеющиеся сопутствующие заболевания, неблагоприятные обстоятельства беременности или колебания гормонального фона. Долгое время в центре внимания находился беременностный гормон ХГЧ (человеческий хорионический гонадотропин). Его уровень резко повышается в первом триместре и достигает пика примерно одновременно с появлением симптомов. Кроме того, обсуждаются эстрогены и гормоны щитовидной железы.

Результаты недавних исследований 2023 года выдвигают на первый план гормон GDF15, который вырабатывается преимущественно в плаценте и воздействует на рвотный центр в стволе мозга. Особенно чувствительно на это, по-видимому, реагируют женщины, у которых и без того низкий уровень GDF15 в крови. Генетические варианты также объясняют, почему заболевание имеет семейную предрасположенность.

Согласно современным представлениям, психические проблемы не считаются причиной. Тревога и депрессивное настроение, скорее, являются следствием изнурительных симптомов.

Следующие факторы являются возможными причинами сильной тошноты во время беременности:

• стресс и напряжение,
• повышенная чувствительность к запахам,
• психосоматические расстройства,
• повышенный уровень гормонов: ХГЧ (человеческий хорионический гонадотропин), эстроген, простагландин, гормоны щитовидной железы (Т4, ТТГ),
• дефицит витаминов группы B,
• замедленная моторика пищевода и желудка,
• недостаточная функция нижнего пищеводного сфинктера,
• инфекция, вызванная возбудителем язвы желудка Helicobacter pylori,
• генетическая предрасположенность.

Беременность требует от беременной женщины максимальных физических нагрузок. К факторам риска относятся:

• избыточный вес (ожирение),
• нарушения питания (булемия, анорексия),
• заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, тиреоидит Хашимото),
• заболевания околощитовидных желез (гиперпаратиреоз),
• поздняя первая беременность (нулевая рождаемость),
• многоплодная беременность или
• нарушения эмбрионального развития (пузырная мола)

могут способствовать развитию гиперемезиса.

Если гиперемезис беременных уже наблюдался во время предыдущей беременности, он может повториться.

При наличии предварительных знаний, соблюдении мер предосторожности и тщательном наблюдении за течением беременности она может протекать совершенно «нормально».

Незамедлительно обратитесь в гинекологическую клинику, если вы более 24 часов не можете удержать пищу, значительно теряете вес, почти не мочитесь, чувствуете головокружение и слабость или рвота содержит кровь.

Диагноз ставится на основании клинических данных. В его основу ложатся анамнез симптомов, характеризующий течение заболевания, данные о весе и сопутствующих заболеваниях, а также физикальное обследование с измерением артериального давления, пульса и выявлением признаков обезвоживания. В крови определяют, в частности, уровень натрия, калия, показатели функции почек и печени, общий анализ крови, уровень сахара в крови и ТТГ. Часто показатели щитовидной железы указывают на временную, связанную с беременностью гиперфункцию, которая, как правило, проходит без специального лечения. В моче можно обнаружить кетоновые тела, образующиеся при расходовании жировых запасов. Однако, согласно современным рекомендациям, по их наличию невозможно самостоятельно оценить степень обезвоживания.

Специалисты в области гинекологии, акушерства и перинатальной медицины являются надёжными партнёрами для женщин, столкнувшихся с этой проблемой. Именно они проводят обследования и назначают соответствующее лечение.

Ультразвуковое исследование (сонография) позволяет оценить, как развивается плод или плоды. С его помощью врач также может проконтролировать ход беременности или выявить аномалии развития плацентарной ткани.

Если состояние, сопровождающееся постоянной рвотой и сильной тошнотой, длится уже достаточно долго, врач ищет другие возможные причины. Гиперемезис беременных может возникать одновременно с различными заболеваниями:

• преэклампсией (повышенным артериальным давлением и нарушением функции почек),
• жировой гепатоз беременных,
• воспалительные процессы в пищеварительном тракте или мочеполовой системе,
• неврологическими заболеваниями,
• заболевания обмена веществ,
• побочные эффекты лекарственных средств.

Лечение зависит от тяжести симптомов и степени дефицита питательных веществ. Для этого врач применяет различные меры. Цель терапии — облегчить симптомы, восполнить дефицит жидкости и питательных веществ и предотвратить осложнения. Актуальные клинические рекомендации Британского Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) от 2024 года и рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) предусматривают поэтапный подход.

Гинеколог окажет вам целенаправленную помощь и даст советы о том, что вы можете сделать самостоятельно.

Оптимизация питания при гиперемезисе беременных

Легкую форму вы сможете облегчить самостоятельно, лишь немного изменив свои пищевые привычки. Избегайте провоцирующих факторов, таких как жирная, острая, кислая и сладкая пища, а также сильных запахов.

Ешьте шесть–восемь небольших порций в течение дня. Не голодайте. Приготовьте себе вкусные блюда с высоким содержанием белков и углеводов. Между приёмами пищи пейте много жидкости, но маленькими глотками, по возможности холодной, прозрачной и не слишком сладкой: лимонад, изотонические напитки, мятный чай.

Обеспечьте себе покой и избегайте жары или высокой влажности воздуха.

Комплементарная медицина и дополнительные методы альтернативной терапии

При обычной тошноте во время беременности и легких формах гиперемезиса гравидарума очень хорошо помогает прием от 1 до 4 г корня имбиря в день.

Некоторым также помогает акупрессура на запястье (точка «Перикард 6»), иглоукалывание или психотерапия.

Медикаментозная терапия гиперемезиса беременных

В Германии препаратом первого выбора является комбинация доксиламина и пиридоксина (витамина B6), специально одобренная для лечения тошноты и рвоты во время беременности. Прием осуществляется по назначению врача, как правило, с упором на вечернее время. Кроме того, хорошо себя зарекомендовали антигистаминные препараты, такие как дименгидратин, который, однако, в последнем триместре беременности назначают с осторожностью из-за возможного стимулирующего действия на схватки. Если этого недостаточно, можно рассмотреть применение метоклопрамида (МКП), который из-за возможных нарушений координации движений следует назначать только кратковременно.

Ондансетрон блокирует определенные рецепторы серотонина и считается эффективным средством в тех случаях, когда другие препараты не дают результата. Крупные исследования выявили при применении в первом триместре беременности незначительно повышенный риск развития расщелин губы, челюсти и нёба, который в абсолютном выражении очень низок. Поэтому врачи индивидуально оценивают соотношение пользы и риска.

От изжоги и рефлюкса помогают антациды, H2-блокаторы, такие как фамотидин, или ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол. Актуальную информацию о безопасности лекарственных средств для беременных предоставляет Центр фармаконадзора и консультирования по эмбриональной токсикологии при клинике «Шарите» (Embryotox).

Лечение в стационаре при тяжёлых формах заболевания

Если, несмотря на прием лекарств, пациентка практически не может удержать пищу, потеря веса продолжается или лабораторные показатели выходят из нормы, необходимо лечение в клинике — частично амбулаторно в дневной клинике, а при более тяжелых формах — в стационаре. Беременной внутривенно вводят жидкость и электролиты, а также препараты, подавляющие рвотные позывы, в виде инфузии.

Перед введением сахарных растворов назначается тиамин (витамин B1) для профилактики энцефалопатии Вернике — редкого, но тяжелого поражения головного мозга, вызванного дефицитом тиамина. Из-за повышенного риска тромбоза, связанного с недостатком движения и обезвоживанием, многим пациенткам дополнительно назначают профилактику тромбоза с помощью гепарина. В тяжелых случаях, не поддающихся лечению другими методами, могут применяться кортикостероиды, такие как метилпреднизолон. Очень редко возникает необходимость в питании через желудочный зонд или парентеральном питании через вену.

Роды, спонтанные или индуцированные, начиная с 37-й недели беременности (НБ) или не менее чем на 260-й день, больше не считаются преждевременными. В то же время очень важно следить за самочувствием и здоровьем будущей матери.

При своевременном лечении симптомы, как правило, значительно улучшаются в течение нескольких дней. У многих женщин симптомы исчезают к 20-й неделе беременности, у небольшой части они сохраняются вплоть до родов.

Надежно предотвратить это заболевание невозможно. Однако у женщин, которые уже перенесли гиперемезис беременных, высок риск его повторного возникновения. Для них может быть целесообразно заранее обсудить план лечения с гинекологом и при первых признаках своевременно начать прием лекарств. Исследования показывают, что таким образом можно смягчить тяжелые формы заболевания.

Сильная тошнота приводит у беременной к

• серьезным дефицитом питательных веществ,
• физической слабости и
• сильному психологическому стрессу.

В зависимости от степени тяжести у некоторых женщин повышается риск

• повреждения пищевода,
• преэклампсии (повышенное артериальное давление во время или после беременности) и
• задержки развития плода с преждевременными родами.

Очень редко у матери развиваются повреждения головного мозга (энцефалопатия Вернике) или нервной системы, вызванные дефицитом витаминов группы В.

Для будущего ребёнка существует повышенный риск преждевременных родов. Кроме того, из-за дефицита витамина у матери он может быть немного меньше и иметь более низкую массу тела при рождении — менее 2500 граммов.

Первыми контактными лицами являются частнопрактикующие врачи-специалисты по гинекологии и акушерству. При тяжелом течении заболевания лечение берут на себя акушерские клиники и перинатальные центры. В зависимости от ситуации они сотрудничают со специалистами по диетологии, психосоматике и внутренней медицине. Здесь вы найдете избранных специалистов по гиперемезису беременных.