Karaciğer metastazları: İleri evre kanserle mücadelede zorluklar ve umut - Prof. Vogl ile uzman röportajı

Frankfurt am Main’daki Johann-Wolfgang-Goethe Üniversitesi’ne bağlı Frankfurt Üniversite Hastanesi’nde Radyoloji ve Nükleer Tıp Kliniği Direktörü olan Prof. Dr. med. Thomas Vogl, karaciğer tümörleriyle mücadeledeki güncel gelişmelerin odak noktasında yer almaktadır. Tanı ve girişimsel radyoloji alanında tanınmış bir uzman olan Prof. Dr. Vogl, yeni yöntemler geliştirip bunları başarıyla uygulayarak çığır açan ilerlemeler kaydetmiştir.

Prof. Dr. Vogl, özellikle girişimsel onkoloji ve vasküler prosedürler alanındaki çığır açan çalışmalarıyla tanınmaktadır. Araştırma sonuçları, dünya çapında iyileştirmelere ve yeni ameliyat yöntemlerinin geliştirilmesine yol açmıştır. Deneyimli ekibiyle birlikte, vücut içinden yüksek çözünürlüklü görüntüler sağlayan ve bugüne kadar tespit edilemeyen tümörlerin saptanmasına yardımcı olan anjiyografi robotunu geliştirmiştir. Bu yenilikçi cihaz, küçük metastazları bir aktif maddeyle hedefli bir şekilde tedavi ederek ve aynı zamanda ek yaralanma riskini en aza indirerek hassas bir tedaviye olanak tanır.

Radyoloji ve Nükleer Tıp Direktörü olarak Prof. Dr. Vogl, en yüksek bilimsel standartlara ve radyasyondan korunmaya ilişkin tüm güncel kriterlere uyulmasına büyük önem vermektedir. Bu süreçte, hastaların refahı kadar, yüksek nitelikli ekibine gösterdiği özen de odak noktasında yer almaktadır. Prof. Dr. Vogl, tıbbi bakımın kalitesini sürekli olarak iyileştirmek amacıyla hem ekibi içinde hem de diğer uzmanlık alanları ve kurumlarla yoğun bir mesleki bilgi alışverişi sürdürmektedir.

Olağanüstü uzmanlığı ve adanmışlığı, Prof. Dr. Vogl’u uluslararası tıp camiasında saygın bir uzman haline getirmiştir. Birçok standart eser ve geleceğe yönelik yayının yazarı olan Prof. Dr. Vogl, çeşitli uluslararası dernek ve komitelerin üyesidir ve bilimsel yayınlar için sıkça başvurulan bir danışman olarak görev yapmaktadır. Prof. Dr. med. Thomas Vogl, kapsamlı bilgisini ve deneyimini en üst düzeyde radyolojik bakım sağlamak ve böylece birçok hastanın yaşam kalitesini iyileştirmek için kullanan, kendini kanıtlamış bir karaciğer uzmanıdır.

Leading Medicine Guide editör ekibi, Prof. Dr. Vogl ile görüşme fırsatı buldu ve görüşmede karaciğer metastazlarının tedavi seçenekleri ile hangi yeni yöntemlerin hayatta kalma oranını önemli ölçüde artırdığına odaklandı.

Karaciğer, detoksifikasyon, metabolizma ve sindirim enzimlerinin üretimi gibi çok sayıda hayati işlevi yerine getirdiği için insan vücudunda merkezi bir rol oynar. Yenilenme kabiliyetine rağmen karaciğer, diğer birincil kanser türlerinden yayılabilen metastazlara karşı hassastır. 

“Karaciğer metastazları, genellikle asemptomatik oldukları ve ancak ilerlemiş evrelerde fark edildikleri için sağlık açısından ciddi bir tehdit oluşturur. Yüksek metabolizması nedeniyle karaciğer son derece kan bakımından zengindir ve her şey, ister arterler ister venler yoluyla olsun, eninde sonunda karaciğerden geçer. Bu nedenle tümör hücreleri karaciğere özel bir afinite gösterir ve karaciğerde kendileri için uygun bir beslenme ortamı ile ihtiyaç duydukları her şeyi bulurlar; bu da hücrelerin buraya çok kolay bir şekilde yerleşmesine neden olur,” diyor Prof. Dr. Vogl, görüşmemizin başında. Prof. Dr. Vogl, hangi tümörlerin karaciğer için özellikle tehlikeli olduğunu şöyle açıklıyor: “Öncelikle, karaciğerin ilk filtreleme istasyonu olması nedeniyle karın boşluğundan kaynaklanan ve karaciğere metastaz yapan tümörlerdir. Bunların başında kolorektal karsinom (bağırsak kanseri) gelir; bunu pankreas, yumurtalık ve rahim kanserleri izler. İkinci grup ise, akciğer kanserinde olduğu gibi, kana çok fazla hücre salan tümörlerden oluşur.”

Karaciğer metastazları, özellikle hayati önem taşıyan kan damarlarının yakınında bulundukları takdirde, hayatı tehdit eden kanama riskini de artırabilir. Karaciğerin kan dolaşımı son derece yoğundur ve metastazlar bu damarlara sızarak hasara yol açabilir; bu da kanamaya neden olabilir. Karaciğer metastazlarının bu kadar tehlikeli olmasının bir başka nedeni de, genellikle cerrahi olarak çıkarılmalarının zor olmasıdır. Konumları, boyutları veya sayıları nedeniyle cerrahi olarak çıkarılmaya uygun olmayabilirler. Bu durum, kemoterapi, radyoterapi veya termal ablasyon gibi minimal invaziv yöntemler gibi alternatif tedavi yöntemlerinin uygulanmasını gerektirir; ancak bu yöntemler her zaman istenen sonuçları vermez.

Karaciğer metastazları, genellikle belirgin semptomlara yol açmadıkları için uzun süre fark edilmeden gelişebilirler. 

“Temel olarak, hastaya ‘evreleme’ adı verilen bir işlem yapılır. Bu, genellikle ultrason, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme veya PET (pozitron emisyon tomografisi) gibi görüntüleme yöntemleri kullanılarak gerçekleştirilir ve ardından tanı konur. Hasta, karaciğer metastazları olduğunu semptomlar yoluyla önceden fark ederse, başarılı bir tedavi için aslında çok geç kalınmış demektir – her zaman böyle olmasa da, bu durumda tedavi çok zorlaşır. Bu durumda hasta, örneğin karaciğerin aşırı büyümesi nedeniyle bir baskı hissi yaşayabilir. Bu nedenle kanser hastalarının düzenli olarak, en iyisi üç ayda bir, karaciğerde (ve ayrıca akciğerde) olası metastazlar açısından kontrol ettirmeleri son derece önemlidir. Bu muayeneler sırasında metastazlar tespit edilirse, bir tümör konsorsiyumu kapsamında en iyi yolun ne olacağı tartışılır,” diyerek Prof. Dr. Vogl önleyici tedbirleri açıklıyor.

---

Karaciğer metastazlarının hissedilebilir belirtileri şunlar olabilir:

Karın ağrısı: Özellikle metastazlar karaciğer kapsülünü gererse veya tahrip ederse, sağ üst karın bölgesinde ağrı ortaya çıkabilir.

Sarılık (ikterus): Bilirubinin parçalanması sonucu ortaya çıkan karaciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak ciltte ve gözlerde sararma görülür.

Mide bulantısı ve kusma: Karaciğer fonksiyon bozukluğu, mide bulantısı ve kusmaya neden olabilecek sindirim sorunlarına yol açabilir.

Kilo kaybı ve iştahsızlık: Karaciğer metastazları metabolizmayı etkileyerek istenmeyen kilo kaybına ve besin alımının azalmasına yol açabilir.

Karaciğer büyümesi (hepatomegali): Metastazların büyümesi nedeniyle karaciğer büyüyebilir ve fizik muayenede elle hissedilebilir hale gelebilir.

Dalak büyümesi (splenomegali): Bazı durumlarda, özellikle karaciğer metastazları karın bölgesindeki kan akışını etkilediğinde, dalak da büyüyebilir.

---

Karaciğer fonksiyon testleri ve tümör belirteçleri gibi laboratuvar testleri, karaciğer metastazlarının varlığını gösterebilecek kan anormalliklerini ortaya çıkarabilir; ayrıca tümörü tanımlamak ve bunun bir metastaz olup olmadığını belirlemek için biyopsi yoluyla bir doku örneği alınabilir. Bu işlem, ultrason veya BT gibi görüntüleme yöntemleri eşliğinde ince iğne biyopsisi ile gerçekleştirilebilir.

Karaciğer metastazlarının tedavisinde, hastanın ve tümörün bireysel durumuna göre uygulanabilecek çeşitli cerrahi seçenekler mevcuttur. 

“Hastanın birincil tümörünün yeri ne olursa olsun, karaciğer metastazları tespit edildiğinde vücutta başka bir yerde başka tümörler olup olmadığı araştırılmalıdır. Çünkü baş, akciğer, lenf düğümleri veya kemikler gibi vücudun başka bölgelerinde de tümör varsa, karaciğer metastazlarının sadece cerrahi yolla çıkarılması genellikle bir seçenek olmaktan çıkar. Örnek olarak, tek bir tümörü olan ve karaciğerinde metastaz saptanan bir hastayı ele alalım. Bu bulgu daha sonra, kemoterapiden sorumlu onkolog, ameliyatı gerçekleştirmek isteyen cerrah ve lokal bir işlem yapmayı planlayan girişimsel onkologun katıldığı tümör konsilinde tartışılır. Hasta için hangi tedavinin en başarılı olacağına karar vermek amacıyla, hastanın genel durumu tartışılır. Önceden var olan hastalıklar var mı? Hasta kaç yaşında? Genel sağlık durumu nasıl? Tespit edilen metastazın boyutu 3 cm’den küçükse, her şey tamamen minimal invaziv bir ameliyatı destekler. Örneğin sağ karaciğer lobunda 5 cm büyüklüğünde büyük bir karaciğer metastazı varsa, ilk etapta her şey cerrahi olarak çıkarılmasını destekler, ancak ameliyattan önce metastazı küçültmek için kemoterapi ile birlikte uygulanması daha iyidir. Prof. Dr. Vogl, karaciğer metastazlarının en tehlikeli yanının, büyüdükçe devasa boyutlara ulaşmaları ve sonunda safra yollarını tıkayarak karaciğer yetmezliğine yol açabilmeleri olduğunu açıklayarak tedavi seçeneklerini şöyle özetliyor ve ekliyor: “Bazı vakalarda karaciğer metastazı o kadar başarılı bir şekilde ameliyat edilebilir ki, hasta en azından önümüzdeki beş yıl boyunca tümörsüz kalabilir; özellikle de tek bir metastaz söz konusuysa. Örneğin, dört santimetreden küçük beş metastazı olan hastalarda, girişimsel onkoloji yoluyla lokal tedaviler başarıyla uygulanabilir. Hastanın yaşam beklentisi her zaman birincil tümöre bağlıdır. Hasta için önemli olan, tüm tedavilerde risklerin neler olduğunu bilmektir.”

---

Girişimsel onkoloji, yüksek frekanslı alternatif akımla hedefli bir şekilde uygulanan radyofrekans ablasyonu veya soğukla bir kateter aracılığıyla anormal dokuyu yok eden kriyoablasyon gibi yöntemlere sahiptir.

---

Karaciğer rezeksiyonu ve karaciğer nakli, karaciğer metastazlarıyla mücadelede kullanılabilen iki cerrahi tedavi seçeneğidir. Bu yöntemler, metastazların karaciğerin belirli bölgeleriyle sınırlı olduğu ve ameliyat sonrası yeterli karaciğer fonksiyonunun korunabileceği durumlarda uygulanır. Karaciğer rezeksiyonu, cerrahi bir müdahaleyle karaciğerin etkilenen kısımlarının çıkarılmasını içerir. Bu işlemde, metastazlar ve bunların çevresindeki belirli bir güvenlik mesafesi kadar sağlıklı karaciğer dokusu çıkarılır. Bu işlem, metastazlar karaciğerin belirli bir bölgesiyle sınırlıysa ve başka organlar veya yapılar etkilenmemişse özellikle etkili olabilir. Başarılı bir rezeksiyon, tümör büyümesini kontrol etmeye ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmeye yardımcı olabilir. 

Karaciğer nakli, karaciğer metastazı olan belirli hastalar için bir başka seçenektir. Bu işlem, hastalıklı karaciğerin tamamının çıkarılması ve bir donör karaciğeri ile değiştirilmesini içerir. Nakil genellikle, diğer tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu veya uygulanamadığı durumlarda, ileri evre karaciğer hastalığı olan hastalar için değerlendirilir. Nakil, sadece metastazları değil, aynı zamanda altta yatan karaciğer hastalığını da tedavi etme ve hastaya sağlıklı bir yaşam için yeni bir şans verme imkanı sunar.

Cerrahi seçeneklerin yanı sıra çeşitli tedavi yöntemleri de mevcuttur: lazerle indüklenen termoterapi (LITT), transarteriyel kemoembolizasyon (c-TACE) ve mikrodalga ablasyonu. Bu tekniklerin her birinin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır; optimal tedavi seçimi yapılırken bunlar dikkate alınmalıdır.

“Aynı gruba ait olsalar da bölgesel kemoterapi, kemoperfüzyon ve kemoembolizasyon arasında ayrım yapmak önemlidir. Bu üç prosedürde de bir kateter yardımıyla karaciğer damarlarına girilir ve bu sayede yüksek konsantrasyonda ilaçlar damarlara ulaştırılır; bu da metastazların küçülmesi ve dolayısıyla tümör hücrelerinin çoğunun yok edilmesi için iyi bir şans sunar. Bu yöntem, örneğin çok sayıda tümörü olan veya büyük tümörleri bulunan, kemoterapiye yanıt vermeyen ya da kemoterapiyi tolere edemeyen hastalarda uygulanır. Ayrıca radyoembolizasyon seçeneği de mevcuttur. Bu, radyoaktif yüklü küçük küreciklerin enjekte edilmesiyle karaciğer tümörlerinin ve metastazların aktif olarak yok edildiği, hedefe yönelik bir ışınlama yöntemidir. Dolayısıyla, vasküler yöntemler (damar yoluyla) ve tahrip edici yöntemler (radyofrekans ablasyonu veya mikrodalga ablasyonu) mevcuttur. “Kriyoablasyonu (soğukla yok etme) karaciğerde pek tercih etmiyoruz, çünkü bu işlem genellikle kanamaya neden oluyor,” diye açıklıyor Prof. Vogl ve tedavi seçimi konusunda şunları ekliyor:

“Burada, Frankfurt am Main’da tüm tedavileri sunabiliyoruz. Hangi yöntemin uygulanabileceği her zaman hastanın durumuna ve risk değerlendirmesine bağlıdır. Dünya çapında en sık mikrodalga ablasyonu uygulanmaktadır. Bunun için hasta (üç saattir aç kalmış olarak) kliniğimize gelir. İşlemlerin %95’ini ayakta tedavi olarak gerçekleştiriyoruz. İşlem yaklaşık 45 dakika sürer ve sonrasında hasta yaklaşık dört saat dinlenmelidir; her şey yolunda giderse eve gidebilir. Aksi takdirde hasta hastanede bir gece kalabilir.”

---

Radyoembolizasyon (SIRT), karaciğer tümörleri ve metastazlarına yönelik bir hedefli ışınlama yöntemidir. Bu yöntemde, karaciğer arterinden karaciğer tümörlerinin ve metastazlarının kan damarlarına küçük radyoaktif yüklü kürecikler (mikroküreler) enjekte edilir.

Lazerle indüklenen termoterapi (LITT), karaciğerdeki tümör dokusunu lokal olarak yok etmeye yönelik minimal invaziv bir tedavi yöntemidir. Bu teknikte, bir lazer aplikatörü deri üzerinden doğrudan tümöre sokulur. Aplikatör, belirli bir dalga boyunda (genellikle 1064 nm) lazer ışınları yayan bir lazer fiberine bağlıdır. Bu lazer ışınları çevredeki dokuyu ısıtır; bu da koagülasyona ve nihayetinde tümör hücrelerinin ölmesine yol açar. LITT’in bir avantajı, lazerin tümöre hedefli bir şekilde yönlendirilebilmesi ve böylece çevredeki sağlıklı dokunun korunmasıdır. Bu yöntem özellikle küçük karaciğer metastazları için uygundur ve ameliyat için uygun olmayan hastalarda da uygulanabilir.

Transarteriyel kemoembolizasyon (c-TACE), kemoterapötiklerin tümöre kan sağlayan kan damarlarına doğrudan enjekte edildiği bir tekniktir. Bu işlemde öncelikle karaciğer arterine bir kateter yerleştirilir ve kemoterapötikler bu kateter aracılığıyla verilir. Aynı zamanda, embolizasyon yoluyla kan damarları tıkanır ve böylece tümöre kan akışı engellenir. Bu sayede tümör daha az besin alır ve kanser hücrelerinin büyümesi engellenir. c-TACE genellikle daha büyük veya ulaşılması zor tümörlerde uygulanır ve etkinliği artırmak için tekrar tekrar yapılabilir.

Mikrodalga ablasyonu, mikrodalga enerjisi yayan bir sondanın tümöre yerleştirildiği minimal invaziv bir işlemdir. Mikrodalgalar tümör dokusunda ısı üretir; bu da hızlı bir ısınmaya ve nihayetinde kanser hücrelerinin ölmesine yol açar. Bu yöntem özellikle küçük tümörlerde etkilidir ve ayakta tedavi kapsamında uygulanabilir. LITT ile karşılaştırıldığında, mikrodalga ablasyonu dokunun daha hızlı ve daha derin bir şekilde ısınmasını sağlar; bu da tümörün daha etkili bir şekilde yok edilmesine yol açabilir.

---

Frankfurt am Main’dan Prof. Dr. Vogl’un 1996 ile 2020 yıllarını kapsayan uzun vadeli çalışması, karaciğer metastazlarının tedavisinde transarteriyel kemoembolizasyonun (c-TACE) etkinliğinin anlaşılması açısından hayati öneme sahipti. 

Frankfurt am Main’daki Johann-Wolfgang-Goethe Üniversitesi Hastanesi’ne bağlı Tanısal ve Girişimsel Radyoloji Enstitüsü, karaciğer metastazı ve karaciğer karsinomu olan hastalara yardımcı olmak için iki yenilikçi tedavi yöntemi geliştirdi. Prof. Dr. Thomas J. Vogl’un liderliğinde, üniversitenin disiplinlerarası Karaciğer Merkezi kapsamında, hastaların yaşam süresini uzatmakla kalmayıp aynı zamanda daha iyi tolere edilebilen bir tedavi imkanı sunan iki yeni tedavi seçeneği araştırılmış ve uygulanmıştır. Bu süre zarfında toplam 130 hasta bu yöntemle tedavi edildi; bunlardan 41’ine tümörleri tedavi etmek amacıyla ek olarak bir termoablatif yöntem de uygulandı. Çalışma, bu tedavi seçeneklerinin uzun vadeli etkileri ile hastaların hayatta kalma süreleri ve yaşam kalitesi üzerindeki etkileri hakkında derinlemesine bir bakış sağladı.

“Topladığımız veriler uluslararası sıralamada çok iyi bir konumdadır. Tedavi sonrası hastaların yaşam beklentisinde bir artış tespit edildi; bazılarında ise bu artış çok daha belirgindi. Şimdi bu hastaları ayıklamak gerekiyor. Çünkü tüm çabalarımızın temel amacı, iyi bir yaşam kalitesiyle birlikte yaşam süresini uzatmaktır. Deneyimlerimize göre, karaciğer metastazı olan hastalar için en iyi sonuç, lokal kemoterapi ile ablatif takip tedavisinin birleştirilmesiyle elde ediliyor ve bu hastaların şansı daha yüksek oluyor. Çünkü bu şekilde, kenar bölgelerindeki, yani komşu dokuda gizlenmiş olan tümör hücreleri de yok edilir. Buna ek olarak immünoterapi de uygulanabilir. Şöyle ki, karaciğerden bir tümörü çıkardığımda karaciğer yeniden büyür. Ancak bu büyüme, geriye kalan tümör hücrelerini de uyarır ve bu hücreler de yeniden büyümeye başlar. Uygulanan immünoterapi ile hasta, kayda değer yan etkiler olmadan tümör hücrelerini aktif olarak yok etme konusunda eğitilir. Bu, hastanın dendritik hücrelerinin tümör hücrelerini tanıyıp ortadan kaldırması için harekete geçirildiği bir otoimmünizasyon yöntemidir. Bu, gelecekte nihayetinde izlenecek yol da budur: Kemoterapi + Ameliyat + İmmünoterapi. Böylesine umut vaat eden bir tedavi kombinasyonu için elbette her bir hastanın sağlık durumunun ne olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu yöntemle her gün 10-12 hastayı tedavi ediyoruz. Özellikle hastalar daha gençse, bu yöntemi denemeye her zaman değer,” diyor Prof. Dr. Vogl.

Özellikle c-TACE ile termoablatif yöntemin birleştirilmesi umut verici sonuçlar ortaya koydu. Bu hastalarda daha yüksek bir tümör gerileme oranı gözlemlendi; bu da tümörün daha etkili bir şekilde yok edildiğine işaret ediyor. Çalışma, tedavi sonuçlarını iyileştirmek ve hastaların hayatta kalma oranını artırmak için farklı tedavi yöntemlerinin birbiriyle nasıl etkili bir şekilde birleştirilebileceğine dair önemli ipuçları sunuyor. Farklı tedavi yöntemlerinin birleştirilmesi, karaciğer metastazı olan hastaların yaşam kalitesini ve hayatta kalma şansını önemli ölçüde iyileştirmeye giderek daha fazla katkıda bulunabilir. 

“Karaciğer metastazı teşhisi yıkıcı olmak zorunda değildir. Her zaman bir umut ışığı vardır ve biz burada yaşam süresini uzatan tedavilerin en iyi şekilde uygulanması için kararlılıkla çalışıyoruz. Sonuçta şunu unutmamalıyız: Denemeyenin şansı yoktur!” diye vurguluyor Prof. Dr. Vogl ve biz de olumlu düşüncelerle sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Prof. Dr. Vogl, karaciğer metastazlarıyla mücadelede çeşitli tedavilere ilişkin bu iyimser bakış açısı için çok teşekkür ederiz. Gösterdiğiniz çaba için çok teşekkür ederiz!