Ayak bileği artrozu: Bilgi ve ayak bileği artrozu tedavisi konusunda uzmanlar

Üst ayak bileği (OSG) üç kemikten oluşur:

• Kaval kemiği (Tibia)
• Kaval kemiği (Fibula)
• Ayak bileği kemiği (Talus)

Tibia ve fibula, talusun ortalanmış ve hassas bir şekilde oturmasını sağlayan ayak bileği çatalını oluşturur. Talokrural eklem olarak adlandırılan bu eklem, ayağın yukarı ve aşağı hareketini kontrol eder. Ayak bileği çatalı içinde talus, kayma ve hafif dönme hareketleri gerçekleştirir.

Tibia, fibula ve talusun eklem yüzeyleri ince ancak çok elastik bir kıkırdak tabakasıyla kaplıdır.

Üst ayak bileği artrozu, eklem kıkırdağını tahrip eder. Artrozun nedenleri arasında genellikle daha önce geçirilmiş bir yaralanma (travma) tetikleyici olarak kabul edilir. Daha nadiren, ayak bileği ekleminde görülen artroz, eklem iltihabı (artrit) gibi başka bir ortopedik altta yatan hastalık nedeniyle ortaya çıkar.

Yaşlı kişiler ayak bileğinde eklem aşınmasından daha sık şikayet ederler, ancak gençler, özellikle de aktif sporcular da bu durumdan etkilenebilir.

Bir bağ yırtılması genellikle eklemde kronik bir instabiliteye yol açar. Zamanla bu durum ayak bileğindeki kıkırdağın aşınmasına ve nihayetinde ayak bileğinde artrozun gelişmesine neden olabilir.

Ayak bileği yaralanmalarının bir sonucu olarak, iç ayak bileği kemiğinde veya alt baldır kemiği bölgesinde kırık meydana gelebilir. Bazen hem iç hem de dış ayak bileği kemiği kırılabilir ve bu durum sıklıkla kıkırdak hasarıyla birlikte görülür.

Yüksek yük gerektiren sporlar veya aşırı kilo da eklem kıkırdağının dayanıklılığını önemli ölçüde zorlayabilir.

Ayak bileği kırığının tipik belirtileri şunlardır

• şişmiş, ağrılı ve morluk (hematom) bulunan ayak bileği ile
• hareket kısıtlılığıdır.

Almanya’da iş kazaları sigorta kurumları her yıl yaklaşık 10.000 ayak bileği kırığı vakası bildirir. 

Yanlış hizalanmalar, genellikle ayak bileği kıkırdağı üzerinde artan baskıya neden olur. Bu tür yanlış hizalanmalar kırıklardan sonra da ortaya çıkabilir; bu da kıkırdağın erken aşınmasına ve nihayetinde bu bölgede artroza yol açar. 

Buna karşılık, “birincil ayak bileği artrozu” olarak adlandırılan durum, ikincil ayak bileği artrozuna göre daha nadirdir. Bu durum, önceden var olan hastalıklar veya yaralanmalar nedeniyle değil, belirgin bir neden olmaksızın ortaya çıkar. Muhtemelen genetik kökenli, yetersiz kıkırdak oluşumu bu durumun oluşmasında rol oynar. Ancak kalça veya diz eklemlerindeki artroza kıyasla ayak bileği artrozu nadiren görülür; çünkü ayak bileği kıkırdağı özel bir biyokimyasal yapıya ve belirgin şekilde daha yüksek bir basınç dayanımına sahiptir. 

Ayak bileği artrozunun evreleri, hafif ağrılarla seyreden başlangıçtaki kıkırdak hasarlarından, belirgin hareket kısıtlılığı ve kalıcı şikayetlerin görüldüğü ağır bir forma kadar uzanır.

İleri evre artrozda ayak bileğindeki yaygın kıkırdak hasarları, eklemde ağrılı hareket kısıtlılığı ile kendini gösterir. Her adımda ağrı hissedilir. Ayak bileği artrozunun ilerlemiş aşamalarında, dinlenme sırasında bile ağrı görülür ve bu durum hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte, yüklemeye bağlı şişlik ve iltihaplanma ortaya çıkar ve bu da ayak bileğinde şiddetli ağrılara neden olur.

Sıklıkla eksen sapmaları ve bazen de bağ instabiliteleri de gözlemlenir. Bu hastalığın röntgen ve MRG görüntüleri, ortopedi uzmanına eklemin tahribatını, daralmış veya ortadan kalkmış eklem aralığını ve eklemi desteklemek için oluşan kemik çıkıntılarını gösterir. Bu durum, cerrahi müdahaleyi gerekli kılabilir.

Ayak bileği artrozunun erken evrelerinde, eklem içi inceleme (artroskopi) hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaya yardımcı olabilir. Bu işlemde, kaval kemiği üzerindeki rahatsız edici kemik çıkıntıları çıkarılır, böylece hareket kabiliyeti iyileştirilir ve ağrılar hafifletilebilir. Artroz ilerledikçe, ayak ve ayak bileğindeki ağrılar ile hareket kısıtlılıkları belirgin şekilde artar. Ağır vakalarda bu durum, engellilik derecesini bile etkileyebilir.

İlk olarak genellikle ilaçlar, fizik tedavi veya enjeksiyonlar gibi hedefli ağrı tedavisi uygulanır. Bu önlemler artık yeterli gelmediğinde, cerrahi tedavi seçenekleri olarak eklem sabitlemesi (artrodez) veya ayak bileği endoprotezi takılması devreye girer. Her iki yöntem de ağrıyı azaltmayı ve hastaların yaşam kalitesini kalıcı olarak iyileştirmeyi amaçlamaktadır.

Ayak bileği artrozu durumunda ayak bileği ekleminin sabitlenmesi

Ayak bileği ekleminin sabitlenmesi (artrodez) ile çoğu hastada ağrılar önemli ölçüde azaltılabilir. Ayak bileği ekleminin sabitlenmesi, protez uygulamasının yanı sıra tercih edilen tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Bu yöntem birçok klinikte uygulanmaktadır.

Video, artroskopik ayak bileği artrodezinin ameliyat sürecini göstermektedir:

Ayak bileği artrodez tekniği son yıllarda daha da geliştirilmiştir. Hasar görmüş eklem yüzeylerindeki kıkırdak kalıntıları, patolojik olarak değişime uğramış kemik tabakası ile birlikte çıkarılır.

Tibia ve talus, vidalar ve/veya açısal stabilite sağlayan bir plaka yerleştirilerek içten sabitlenir. Böylece, bir kemik kırığında olduğu gibi birbirine kaynarlar. Ayak bileğinde mevcut eksen sapmaları, belirli büyüklükte kemik takozlarının kesilmesiyle düzeltilir ve düz bir konuma getirilir. Bu, ayağın yere düz bir şekilde basabilmesi için önemli bir ön koşuldur.

Ayak bileği artrodezi ameliyatı çoğunlukla iyi bir şekilde telafi edilir. Bu ameliyat, hastanın özel ayakkabı düzenlemelerine ihtiyaç duymadan göze çarpmadan ve akıcı bir şekilde yürümesini sağlar.

Ayak bileği artrozu durumunda yapay eklem

Artrodez, çoğu klinikte hâlâ altın standart yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak aşağıdaki durumlarda ayak bileği protezi daha iyi bir seçimdir: 

• Her iki ayak bileği de etkilenmişse veya
• eğer hasta hareket kabiliyetini korumak konusunda yüksek beklentilere sahipse.

Protez, komşu tarsal eklemlerin aşırı yüklenmesini önler ve bu eklemleri ikincil artrozdan korur.

Özellikle iltihaplı poliartrit hastaları ayak bileği protezinden fayda görür. Bu hastalar genellikle alt ekstremitelerinde daha önce birkaç ameliyat geçirmişlerdir. Onlar için ayak bileği protezi, genel hareket kabiliyetinin korunması ve yürüyüş şeklinin olumlu yönde değişmesi anlamına gelir.

Dolayısıyla endoprotez replasmanı, özellikle üst ayak bileğinde iltihaplı tahribat söz konusu olduğunda artrodeze göre avantajlar sunar.

Tasarımlarına göre ayak bileği endoprotezleri şu şekilde sınıflandırılabilir:

• tek eksenli protezler,
• yarı bağlantılı iki bileşenli protezler (menteşe prensibi),
• çok eksenli iki bileşenli protezler (“top ve yuva prensibi”) ve
• üç bileşenli protezler olarak sınıflandırılabilir.

Hareketli ve sabit iç parça (polietilen iç parça) içeren üç bileşenli protezler,

• ya sadece kaval kemiği ile ayak bileği kemiği arasındaki merkezi eklem bölümünü ya da
• aynı zamanda ayak bileği kemiğinin iç ve dış omuz bölgelerini de değiştirir.

Metalik bileşenler özel bir kaplamaya sahiptir. Böylece kemik bu kaplamanın içine büyüyebilir ve çimento ile sabitlemeye gerek kalmaz. Günümüzde bu sistemler, son derece gelişmiş tasarımları sayesinde sadece minimum aşınma yaratır ve dolayısıyla kıkırdak hasarını önemli ölçüde azaltır. Bu da protezin gevşeme riskini ve yeniden ameliyat oranını önemli ölçüde düşürür.

Hangi ayak bileği protezi şikayetleri en iyi şekilde azaltır ve hareket kabiliyetini artırır?

Talokrural eklem sadece basit bir menteşe hareketi sağlamaz. Yürürken, çok sayıda hareketli eksen etrafında çeşitli eklem hareketleri gerçekleşir:

• kayma,
• hafif inversiyon ve eversiyon ve
• rotasyon.

Bu nedenle, menteşe eklemi prensibine dayanan tek eksenli iki bileşenli protezlerde yüksek gevşeme oranları görülmüştür. Çok eksenli iki bileşenli protezlerin sorunu ise genellikle yetersiz eklem stabilizasyonunda yatmaktadır.

Yukarıda bahsedilen modern üç bileşenli protezler ile fizyolojik hareket eksenleri çok daha iyi taklit edilmektedir. Üç bileşenli protezler, takip muayenelerinde eski iki bileşenli protezlere kıyasla belirgin şekilde daha iyi sonuçlar sergilemiştir. Komplikasyon ve gevşeme oranı belirgin şekilde daha düşüktü ve elde edilen hareket kabiliyeti daha yüksekti.

Üç bileşenli protezlerin çimentosuz implantasyonu, gerekirse yapılacak bir eksplantasyon durumunda da avantajlar sağlar. Eksplantasyon, protezin gevşemesi gibi nedenlerle sonradan çıkarılması anlamına gelir (değiştirme ameliyatı). Eksplantasyon sırasında daha az kemik kaybı yaşanır. Böylece protez değişimi veya artrodez güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir.

Biyomekanik çalışmalar, üç bileşenli protezlerin içe ve dışa doğru normal rotasyon ve eğilme stabilitesine sahip olduğunu göstermektedir. Üç bileşenli protezler, şu anda ayak bileğinde fizyolojik hareket akışını en iyi şekilde sağlayabilmektedir. Bu durum, yürüme sırasında ayak altındaki basınç ve kuvvet ölçümleriyle desteklenmektedir.

Üç bileşenli protez şeklindeki üst ayak bileği protezi, ayak bileği artrozu için iyi bir tedavi yaklaşımıdır.