Polartrit: Romatoid artritin belirtileri, teşhisi ve tedavisi

Almancada "poliartrit" olarak adlandırılan bu hastalık, eklemlerdeki en sık görülen iltihaplı hastalıktır.

"Kronik poliartrit" teriminde, hastalığın en önemli özellikleri yer almaktadır:

• "kronik", hastalığın uzun süreli seyrini ifade eder;
• artrit, eklem iltihabı anlamına gelir ve
• "poli" ise etkilenen eklem sayısının çokluğunu ifade eder.

Uluslararası alanda poliartrit, romatoid artrit olarak da bilinir. Dolayısıyla bu, poliartritin eşanlamlısıdır.

Romatoid artrit, uzun süreli seyreden, iltihaplanma ile karakterize sistemik bir hastalıktır. Hastalık,

• eklem zarından,
• tendon kılıflarından ve
• sinir kılıflarından

başlar ve eklemlerde, tendonlarda ve kemiklerde hasara yol açar. El ve ayaklardaki küçük eklemler, üst ve alt ekstremitelerdeki büyük eklemler kadar risk altındadır. Bu kronik hastalığın son aşamasında ciddi sakatlıklar ortaya çıkabilir.

Video, hastalığın kalça ekleminde izlediği seyri göstermektedir:

Dünya çapında tüm insanların yaklaşık yüzde 0,5 ila 1’i romatoid artritten muzdariptir. Almanya’da yaklaşık 800.000 hasta olduğu tahmin edilmektedir; kadınlar erkeklere göre yaklaşık üç kat daha fazla etkilenmektedir. Hastalık her yaşta ortaya çıkabilir, ancak en sık 30 ila 50 yaşları arasında görülür.

Romatoid artritin oluşumu immünolojik bir süreçtir. Bu süreçte bağışıklık sisteminde kontrolsüz bir aktivite meydana gelir ve bu da kalıcı bir iltihaplanmaya yol açar.

Romatoid artritin oluşumunda, bağışıklık sisteminin genetik olarak belirlenmiş farklı bir tepki verme eğilimi muhtemeldir.

Son yıllarda araştırmalar, romatoid artritin anlaşılması konusunda önemli ilerlemeler kaydetmiştir. Bununla birlikte, hastalığın nedeni hâlâ tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.

Bağışıklık sisteminde bir işlev bozukluğu söz konusu olabilir: Bu durumda bağışıklık sisteminin hücreleri vücudun kendi maddelerine (örneğin eklem kıkırdağına) saldırır. Bu nedenle poliartrit, otoimmün hastalıklar arasında sınıflandırılır.

Hastalığın başlangıcında enfeksiyon etkenleri (virüsler veya bakteriler) de rol oynayabilir. Bu konuda bugüne kadar kesin bir bilgi bulunmamaktadır. Muhtemelen, belirli enfeksiyon etkenleriyle bir araya geldiğinde hastalığın ortaya çıkmasına neden olan kalıtsal bir yatkınlık da gereklidir. Bu yatkınlık, poliartritin şiddet derecesini de etkiler.

Enflamasyonu tetikleyen doku hormonları (sitokinler) da önemli bir rol oynar.

Son yıllardaki araştırma sonuçları, romatoid artritin tedavisi için yeni olanaklar ortaya koymaktadır. Hastalığın nedeni bilinmese de, bu gelişmeler daha iyi bir prognoz umudu doğurmaktadır.

Hastalığın merkezinde, iltihaplı değişikliklere uğramış eklem zarının (pannus) yer alır. Eklem zarındaki iltihaplı büyümeler, eklem kıkırdağını kaplar.

Sürekli devam eden eklem iltihapları, kıkırdağa ek hasar veren ve aşınma belirtilerini hızlandıran haberci maddeler ve enzimler üretir. Pannus, kemiğin içine doğru da büyüyebilir ve eklem kenarından kıkırdağa saldırabilir.

Pannus ve eklem sıvısı birikiminin ardından, kas kaybıyla birlikte ağrılı hareket bozukluğu ortaya çıkar.

İleri evrelerde eklem kapsülü skarlaşır ve hareket kısıtlılığı artar. Diğer seyrinde ise kıkırdak ve kemiğin ilerleyici tahribatı görülür ve bu durum bazen eklemlerde ciddi deformitelere (mutilasyon) yol açar.

Sonuçta, eklemi oluşturan kemik kısımlarında

• eklemi oluşturan kemik kısımlarında belirgin deformasyon,
• instabilite veya
• bağ dokusu sertliği.

Kıkırdak hasarı, ikincil artroza yol açar. Bu durum klinik tabloyu gölgeleyebilir ve geç evre vakalarda hatta baskın hale gelebilir.

Romatoid artritte eklem tahribatının seyri (Mohr’a göre):

1. Sinovyal sıvı yoluyla kıkırdak tahribatı
2. Aşırı çoğalan sinovyal doku (kırmızı renkli pannus dokusu) kıkırdağı kaplar ve tahrip edici bir şekilde kıkırdağın içine nüfuz eder
3. Aşırı çoğalan sinovyal doku, kıkırdak ile kemik arasına girer
4. Aşırı çoğalan pannus dokusu kemik iliğine nüfuz eder
5. Pannus dokusu, kemik iliği boşluğundan tekrar kıkırdağa yayılır

Romatoid artrit, yavaş yavaş gelişir veya alevlenmelerle seyreder; alevlenmeler arasında görünürde herhangi bir aktivite görülmeyen dönemler bulunur.

Erken evre şu belirtilerle karakterizedir

• simetrik, süngerimsi eklem şişlikleri (özellikle parmak ve ayak parmaklarının orta ve uç eklemlerinde)
• sabahları eklem sertliği,
• eklemlerde veya şişliklerde aşırı ısınma,
• ağrı.

Ancak büyük eklemlerde akut tutulumun görüldüğü atipik bir seyir de söz konusudur. Ekstremitelerin ekstansiyon taraflarında romatizmal nodüller gelişebilir.

Hastalığın seyri son derece çeşitlidir. Ara sıra ortaya çıkan alevlenme benzeri eklem şikayetlerinden, ilerleyen eklem hastalıkları ve tahribatına kadar uzanır.

Sinovyal baş eklemlerinin tutulumu bir özellik olarak öne çıkar. Bu durum, başın boyun omurgasına göre yer değiştirmesine yol açabilir ve omurilikte hasara neden olabilir. Sonuç olarak, farklı şiddetlerde duyu ve hareket bozuklukları ortaya çıkar.

İleri evrelerde karakteristik deformasyonlar görülür. Bunlar arasında

• uzun parmakların dirsek yönüne doğru sapması (ulnar deviasyon),
• belirgin bir dirsek başı,
• uzun parmaklarda kuğu boynu deformitesi ve düğme deliği deformitesi ile
• tendon yırtılmalarına bağlı fonksiyon kayıpları.

Ağrı, şişlik ve hareket kısıtlılığı sabahları en belirgin şekilde görülür. Uyanma sırasında yaşanan hareket kısıtlılığına sabah sertliği denir. Hastalığın aktivitesine bağlı olarak bu sabah sertliği birkaç saat sürebilir.

Romatoid artritin bu tipik başlangıcının yanı sıra, bazen başlangıçta sadece birkaç büyük eklem iltihaplanır; yaşlılarda sıklıkla omuz eklemleri etkilenir.

Haftalar veya aylar içinde giderek daha fazla eklem etkilenebilir. Eklemlerin yanı sıra tendon kılıfları da iltihaplanır ve şişer (örneğin, el sırtındaki parmak uzatma tendonları). Omurga, çoğunlukla boyun omurgası, ve sinüs keseleri de etkilenebilir; sinüs keseleri genellikle dirsekte görülür.

Genel belirtiler arasında

• yorgunluk,
• güçsüzlük,
• ateş,
• gece terlemesi ve
• olası kilo kaybı

, tüm vücudun iltihaplanma sürecine dahil olduğunu gösterir.

Karakteristik bir belirti olarak, hastaların yüzde 20’sine kadarında, özellikle dirsek ve parmak bölgelerinde “romatizma nodülleri” oluşur.

Hastalık genellikle alevlenmelerle seyreder; yani, bir süre boyunca eklemlerde özellikle şiddetli ağrılar ortaya çıkar. Buna ek olarak belirgin bir halsizlik hissi de eşlik eder.

Genel olarak romatoid artritin seyri çok değişkendir. Hastaların yaklaşık yüzde 10’unda (tedavi olmaksızın) kendiliğinden düzelme beklenebilir.

Bu hastalığın en belirgin özelliği, iltihap hücrelerinin ve maddelerinin eklem kıkırdağına ve kemiğe saldırmasıdır. İltihap durdurulmazsa, bu eklem yapıları giderek yıpranır ve eklemler tahrip olur. Videoda eklem hasarının oluşum süreci gösterilmektedir.

Ayrıca, ağır seyrinde diğer organlar da etkilenebilir, örneğin

• gözler,
• kalp ve kalp kesesi,
• akciğerler ve plevra,
• sinirler ve
• kan damarları.

Tüm romatizmal hastalıklarda erken dönemde doğru tanı konması önemlidir. Bu sayede doktor, sekellerin önlenmesi için etkili bir tedaviye başlayabilir.

Romatoid artrit tanısı,

• hastalığın belirtileri ve
• romatolojik muayene yoluyla

konulur. Doktor bu süreçte kabul görmüş kriterlere dayanır. Örneğin, Amerikan Romatoloji Koleji (ACR) bir dizi kriter ortaya koymuştur. Bu kriterler, o ana kadar nedeni bilinmeyen çoklu eklem iltihabının romatoid artrit olarak tanımlanmasına yardımcı olur. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• sabahları eklemlerde sertlik,
• üç veya daha fazla eklem bölgesinde iltihaplanma,
• parmak eklemlerinde iltihaplanma,
• simetrik tutulum,
• romatizma nodülleri, romatizma faktörleri ve
• tipik röntgen bulguları.

Laboratuvar testleri, romatoid faktörleri ve iltihap belirteçlerini tespit edebilir. Romatoid faktörler başka hastalıklarda da saptanabilir, ancak bu durumlarda tanısal bir önemi yoktur. Dolayısıyla romatoid artriti kanıtlamazlar, sadece bu hastalığa işaret ederler.

Erken evrede laboratuvar bulguları genellikle karakteristik değildir. Ancak iltihap parametrelerinde kalıcı bir artış görülür. Romatoid faktörler, hastalık vakalarının yüzde 80’inde saptanabilir. Tanı açısından çok daha kesin olan CCP değeridir.

Hastalığın başlangıcında ve seyri boyunca kemik hasarlarının boyutunu değerlendirebilmek için röntgen incelemeleri gereklidir.

Eklem yumuşak dokuları hakkında ek bilgiler, örneğin

• eklem efüzyonu ve
• iltihap nedeniyle kalınlaşmış eklem zarında (sinovyal membran).

Daha kapsamlı görüntüleme yöntemleri, belirli durumlarda kullanılır. Bunlara, örneğin boyun omurgasında iltihap kaynaklı tutulumda manyetik rezonans tomografisi (MRG) dahildir.

Nedeni biliniyorsa, hedefe yönelik bir nedensel tedavi ile hastalık iyi bir şekilde tedavi edilebilir veya tamamen iyileştirilebilir. Ne yazık ki, poliartritin ortaya çıkma nedeni günümüze kadar tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır.

Bu nedenle, genellikle geniş bir yelpazede terapötik önlemlerin alınması gerekir. Bu önlemlerin amacı, ağrıyı ve hastalık aktivitesini hafifletmek ve prognozu iyileştirmektir.

Romatolog, hastanın bireysel hastalık durumuna göre ayrı ayrı tedavi önlemlerini belirler. Sonraki dönemde, aile hekimi ile işbirliği içinde tedavinin etkinliğini kontrol eder.

Kronik poliartritin ilaçla tedavisi

Kronik poliartritin tedavisi için bir dizi ilaç mevcuttur. Farklı ilaç grupları ve çeşitli etki ve yan etki profillerine sahip çok sayıda preparat bulunmaktadır. Bu nedenle, ilaç tedavisinin ayarlanmasında özel deneyim gereklidir.

En önemlisi, sözde baz ilaçlarla tedavinin ayarlanmasıdır. Bu ilaçlar, hastalığın ilerlemesini önleyebilir. Çeşitli baz ilaçların bir arada kullanılması (sözde “kombinasyon tedavisi”) ve yeni ilaçların geliştirilmesi sayesinde, giderek daha fazla hastada hastalık sürecinin ilerlemesi durdurulmakta ve yaşam kalitesi iyileştirilmektedir.

Tıp uzmanları, ilaç tedavisi konusunda temel tedavi ile semptomatik tedavi arasında ayrım yaparlar:

Temel tedavi, son yıllarda adeta devrim niteliğinde bir değişim geçirmiştir. Yeni temel tedavi ilaçları, yani biyolojik ajanlar, sinoviyal zarın iltihaplanma sürecine farklı noktalardan doğrudan müdahale eder. Ancak günümüzde iltihaplanma sürecinin başka aşamalarında da etkili engelleyici maddeler (antikorlar) kullanılabilmektedir. Bunlar, örneğin interlökin-1’e veya aktive olmuş iltihap hücrelerine karşı kullanılabilir.

Bu yeni biyolojik tedavi yönteminin amacı, hastalığın remisyona girmesini, yani iltihabın durgun bir duruma geçmesini sağlamaktır. Ayrıca metotreksat veya azatioprin gibi sitostatikler de kullanılmaktadır.

Semptomatik tedavi için ibuprofen, diklofenak gibi steroidal olmayan antireumatik ilaçlar veya kortizon preparatları mevcuttur. Tüm preparatlarda istenmeyen yan etkilere dikkat edilmelidir. Bilinen bir örnek, uzun süreli kortizon tedavisinin sonuçlarıdır.

İlaç tedavisinin genel bakışı:

• Romatizmal ağrı kesiciler (sözde steroid olmayan antireumatik ilaçlar): iltihap kaynaklı ağrıları hafifletir
• Kortizon: iltihaplanma reaksiyonu üzerinde hızlı etki gösterir (ancak yan etkiler nedeniyle uzun vadede sorun yaratabilir)
• Romatizma temel ilaçları: iltihap ve eklem tahribatına karşı uzun vadede yardımcı olur
• Lokal tedavi yöntemleri: Eklemlere kortizon enjeksiyonları, kimyasal veya nükleer tıp yöntemleriyle uygulanan sinoviortez (iltihaplı eklem zarının ablasyon tedavisi)

Kronik poliartritte beslenme

Uygun bir beslenmeyle de şikayetler hafifletilebilir. Örneğin, kalsiyum ve D vitamini açısından zengin bir beslenmeyle osteoporoz (kemik erimesi) önlenebilir. Ne yazık ki, beslenme düzeninde yapılan değişiklikler hastalığın seyrini temelden etkilemez.

Romatoid artritin fiziksel tedavisi

Fizik tedavi, ilaç tedavisinin yanı sıra hâlâ önemli bir rol oynamaktadır.

Etkilenen uzuvun uygun şekilde konumlandırılmasına ve atelle sabitlenmesine erken aşamadan itibaren özen gösterilmelidir. Bu, kontraktürlerin ve eklem deformitelerinin önlenmesine yardımcı olur.

Hareket kabiliyetini artırmak ve kas bakımını sağlamak amacıyla yapılan fizyoterapi ve ergoterapi de aynı derecede önemli bir rol oynar. Isı uygulamaları (kompresler, banyolar, çamur tedavisi) özellikle aralıklı olarak ve kür tedavisi kapsamında değerlendirilebilir. Alevlenme dönemlerinde hastalar genellikle soğuk tedavisini daha iyi tolere ederler.

Yanlış pozisyonlar ve kontraktürler, uygun atellerle fonksiyonel olarak tedavi edilebilir.

Kronik poliartritte cerrahi tedaviler

Erken dönemde cerrahi olarak gerçekleştirilen eklem zarının çıkarılması (sinoviektomi), iltihaplı pannusun alınmasıyla birlikte klinik tabloyu iyileştirebilir ve etkilenen eklemde daha fazla tahribatın ilerlemesini yavaşlatabilir.

Alternatif olarak veya radyosinoviortez ile birlikte, aşırı çoğalan sinovyal doku bir radyonüklid ile durdurulabilir.

Sinovialektominin yanı sıra bir dizi cerrahi rekonstrüktif müdahale de söz konusu olabilir:

• Tendon replasman ameliyatları,
• eklem rekonstrüksiyonları,
• kapsül germe ve
• sinir serbestleştirme işlemleri

tek başına veya kombinasyon halinde, tahrip olmuş eklemlerdeki durumu iyileştirebilir. Bazı durumlarda, bu işlemler tahribatın ilerlemesini de önleyebilir.

Endoprotez eklem replasmanı, romatizmal hastalarda en başarılı cerrahi müdahalelerden biridir. Günümüzde neredeyse tüm eklemler için yapay eklem mevcuttur. Uygulama öncelikle ağrı durumuna, ancak aynı zamanda

• ilerleyen tahribat ve
• fonksiyonel yetersizliklere de bağlıdır.

Romatizmal hastalar sıklıkla birden fazla eklem hasrından muzdariptir; bu nedenle özel bir klinikte aşamalı bir tedavi planı hazırlanmalıdır. Bu plan, konservatif ve cerrahi tedavinin tüm olanaklarını kapsamalıdır.

Kronik poliartritte önemli önlemlerin özeti

• Fizyoterapi: eklem fonksiyonunu, kas gücünü ve hareket kabiliyetini korumak için
• Fiziksel tedavi: ağrıyı hafifletmek için, örneğin soğuk tedavisi, elektroterapi
• Ergoterapi: Eklemlerimi nasıl rahatlatabilirim, ne kadar yük bindirebilirim, hangi yardımcı araçları kullanabilirim?

Diğer önlemler şunlardır:

• ortopedik tedavi: tabanlık, koltuk değneği, atel, cerrahi müdahaleler (örn. eklem protezleri)
• Psikolojik terapi: Hastalık ve ağrıyla başa çıkmak için
• sosyal tıbbi önlemler: işyerinde güvenli çalışma koşullarının sağlanması, mesleki yeniden eğitim, rehabilitasyon
• Aydınlatma ve bilgilendirme, tedavinin başarısına önemli ölçüde katkıda bulunur

Hastalıkla başa çıkmaya ilişkin ipuçları

Romatoid artrit, uzun süreli bir hastalıktır. Vücudun eklemlerinde ve organlarında değişikliklere yol açmasının yanı sıra, ruhsal yaşamda da izler bırakır. Günlük yaşamda ağrı ve işlev kısıtlamalarıyla başa çıkmak ve eskiden doğal olarak yapılan faaliyetlerden vazgeçmek kolay değildir.

Hem mesleki hem de ailevi durum açısından günlük yaşamda değişiklikler yapılması gerekir. Günlük yaşamda hastalıkla başa çıkabilmek için başkalarının yardımından yararlanmak gerekir.

Hasta eğitimleri ve

• kitaplardan,
• broşürler ve
• internetten

yeni yaşam durumuna uyum sağlamaya yardımcı olabilir.