Artrozda ayak bileği protezi: Klinik muayene, bilgiler ve yapay ayak bileği uzmanları

Ayak bileği, bacak ile ayak arasında yer alır. Ayak bileği, ayağın bükülmesinden ve uzamasından sorumlu kemikleri ve yumuşak dokuları içerir. Ayak bileği, insan vücudunda en fazla yük taşıyan eklemdir. Her adımda, kişinin vücut ağırlığının yedi katına kadar yük taşımak zorundadır.

Ayak bileği eklemi yapay bir eklemle değiştirildiğinde, buna yapay ayak bileği veya ayak bileği protezi denir.

Ayak bileğinde aşınma

Artroz, yani eklem aşınması, üst ayak bileğinde (OSG) de ortaya çıkabilir. Özellikle alt ekstremitelere yük bindiren sporlar yapan kişilerde, ileri yaşlarda üst ayak bileğinde artroz görülür. Bu sporlar arasında şunlar yer alır

• uzun mesafe koşu,
• kaykay,
• futbol, voleybol ve basketbol ile diğer tüm top sporları.

Ayak bileği kırıkları sonrası artroz

Alt ekstremitede en sık görülen kırıklar OSG’de meydana gelir. Ayak bileği kırıklarından sonra, ilerleyen yıllarda vakaların yarısına kadarında artroz gelişebilir. Bu durum, yaralanma sonrası kırığın ameliyatla ne kadar hassas bir şekilde düzeltilebildiğinden bağımsızdır.

Bu hayal kırıcı erken ve geç dönem seyirlerin nedeni, ayak bileğinin son derece hassas biyomekaniğidir. Örneğin, kırık ameliyatından sonra sadece 1 ila 2 mm'lik küçük bir kemik basamağı kalırsa, bu durum bile alt bacak ile ayak arasındaki ilgili kemiklerin temas yüzeyinde yüzde 30 ila 60 oranında bir azalmaya yol açar.

Bunun sonucunda kalan eklem yüzeyine binen aşırı yük, artroz gelişme riskini kalıcı olarak artırır. Eklem kıkırdağındaki küçük kopmalar bile iyileşme döneminden sonra uzun vadede aşınma değişikliklerine yol açabilir.

En sık görülen spor yaralanması da üst ayak bileğinde meydana gelir. Tahminlere göre, Almanya’da dış bağ yırtılması günde 1000 kez kadar görülmektedir.

Bu yaralanma özellikle 35 yaşın altındaki kişilerde ve bu yaş grubu içinde 15 ile 20 yaş arasındaki gençlerde görülür. Bu kişilerin yaklaşık yüzde 15’inde, ilerleyen süreçte ayak bileğinde aşınmaya bağlı geç dönem hasarları görülmesi beklenir.

Ayak bileği protezi kararı verilmeden önce, hastalıklı eklemin röntgeni de dahil olmak üzere kapsamlı bir fizik muayene yapılır. Bazı durumlarda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gerekli bir ek inceleme olabilir.

Her hasta ayak bileği protezi için eşit derecede uygun değildir. Özellikle kemik kalitesi önemli bir rol oynar: Özellikle ayak bileği kemiğinin kemik dokusu yeterince iyi kalitede olmalıdır. Eklem bölgesinde aşırı osteoporoz da bulunmamalıdır.

Etkilenen eklem bölgesinde enfeksiyon olasılığı dışlanmalıdır. Enfeksiyon varsa, en az bir yıl önce geçmiş ve tamamen tedavi edilmiş olması gerekir.

Diğer sınırlamalar şunlardır:

• genel koordinasyon yeteneğini kısıtlayan ciddi nörolojik hastalıklar ve
• genel ağır damar hastalıkları.

Dolayısıyla ayak bileği protezi için kontrendikasyonlar şunlardır

• kemiğin belirgin kan dolaşım bozuklukları,
• ayak bileği artritinin belirgin yıkıcı seyirli formları,
• enfeksiyona bağlı eklem tahribatı,
• nöropatik eklem tahribatı,
• talusun 20 dereceden fazla eksen sapmaları,
• OSG'de belirgin instabiliteler ve
• daha önce başarısız olmuş artrodez girişimleri.

Genel olarak, ayak bileği artrozu durumunda ilk olarak konservatif tedavi yöntemleri uygulanır. Bu yöntemler bazı durumlarda şikayetleri yıllarca hafifletebilir.

Bu seçenekler tükenirse, iki cerrahi tedavi seçeneği vardır:

• ağrının ortadan kalkmasını sağlayan üst ayak bileği ekleminin sabitlenmesi (OSG artrodezi) ve
• yapay eklem takılması.

Ayak bileği artrozunun geleneksel cerrahi tedavisi

Ayak bileğinin yukarıda açıklanan olumsuz etkenlere verdiği tepki her zaman aynıdır:

• şişme eğilimi,
• sıvı birikimi,
• yük altında artan ağrı,
• gece dinlenme sırasında ağrı.

Bunlar, eklemdeki ilerleyen kıkırdak aşınmasının belirtileridir. Sonunda, etkilenen eklemin giderek sertleşmesiyle birlikte artrozun tam tablosu ortaya çıkar.

Aşınmanın bu aşamasında, birkaç yıl öncesine kadar sadece hasarlı eklemin sabitlenmesi bir çözüm sunuyordu. Bu tür bir cerrahi sabitleme, etkilenen eklem bölgesinde ağrının tamamen ortadan kalkmasına ya da en azından ağrının azalmasına yol açar.

Ancak her beş hastadan birinde eklem sabitleme ameliyatı başarısız olur, yani eklemde kemikleşmesi gerçekleşmez. Bu nedenle yükleme sırasında ortaya çıkan ağrılar da devam eder. Bu durumda hastalar yeniden bir eklem sabitleme ameliyatına girmek zorunda kalır.

Sertleştirme ameliyatı başarılı olursa, ayak bileği eklemi “hareketsiz hale gelir” ve artık hiçbir hareket yapamaz. Ağrılar kaybolur, ancak kaybedilen hareket kabiliyeti, ayak bileği ekleminin komşu eklemleri tarafından telafi edilmelidir.

Bu ek yükün sonuçları vardır. Artrodez ameliyatının tipik ve korkulan geç dönem komplikasyonları, sözde "komşu eklem artrozları"dır. Bunlar, özellikle hemen bitişiğindeki alt ayak bileği ekleminde aşırı yüklenmeye bağlı aşınma değişiklikleridir.

İlerleyen süreçte mevcut eklem yüzeylerinin yüzde 28’ine kadar bu durumdan etkilenebilir.

Hastanın yaşam tarzı da ameliyat sonucunu etkiler. Teknik açıdan başarılı geçen bir ameliyata rağmen kemik kaynamasının yetersiz olması veya hiç gerçekleşmemesine neden olan faktörler şunlardır:

• aşırı kilo,
• aşırı alkol tüketimi ve
• nikotin kötüye kullanımı.

Son birkaç yıldır ayak bileği protezi, ayak bileği sertleştirme ameliyatına iyi bir alternatif oluşturmaktadır.

Yapay ayak bileği protezleri yaklaşık 1970 yılından beri kullanılmaktadır. İlk dönemdeki iyimser beklentiler, uzun süreli gözlemlerde doğrulanamamıştır. Protezler birkaç yıl sonra gevşemiş ve çıkarılmak zorunda kalınmıştır. İlk nesil protezlerin tasarımı ve sabitleme yöntemi henüz olgunlaşmamıştı.

Ancak günümüzde, modern total ayak bileği endoprotezleri ile ilgili uzun vadeli deneyimler mevcuttur. Bunlar üç bileşenden oluşur:

• talus silindiri için kobalt-krom alaşımından yapılmış yuvarlak bir kapak
• tibia eklem yüzeyi için kobalt-krom alaşımından yapılmış bir plaka
• serbestçe hareket edebilen bir polietilen kayma çekirdeği.

Yapay eklemdeki stabilitenin ayarlanması, polietilen kayma çekirdeğinin yüksekliği ile sağlanır.

Her iki bileşenin ayak bileği kemiği (talus) ve kaval kemiği (tibia) üzerine çimentosuz olarak sabitlenmesi, önemli bir gelişme sağlamıştır. Özel bir kaplama (örneğin titanyum/kalsiyum fosfat ile), kemiğin implantlarla sıkı bir şekilde kaynaşmasını sağlar.

Yapay ayak bileği implantasyonu, teknik açıdan zorlu ve karmaşık bir ameliyattır. Bu nedenle, bu alanda deneyimli ve konuya hakim cerrahlar tarafından gerçekleştirilmelidir.

Sonuçlar henüz kalça endoproteziyle tamamen karşılaştırılabilir düzeyde değildir. Ancak modern implantlarla benzer düzeyde uzun kullanım ömürleri elde edilmektedir.

Solda: Aşınma hasarı olan ayak bileği. Sağda: Ayak bileği protezi © a7880ss | AdobeStock

Zamanla ayak bileği protezinde gevşeme meydana gelirse, genellikle sadece tek tek bileşenler etkilenir. Tam gevşemeler nadirdir ve öncelikle enfeksiyonların ardından ortaya çıkar. Gevşeme durumunda, şu ana kadar genel geçer bir cerrahi strateji bulunmamaktadır. Burada da ileride izlenecek yol, cerrahın deneyimine bağlıdır.

Prensip olarak, aseptik gevşemelerde yapay eklem, duruma göre tamamen veya tek tek bileşenleri değiştirilebilir. Gevşemenin derecesine ve kemiğin durumuna bağlı olarak, farklı üreticilerin farklı modellerinin bir arada kullanılması mümkündür.

Kalça ve diz endoprotezlerinde olduğu gibi revizyon endoprotez modelleri kesinlikle arzu edilir, ancak anatomik koşullar nedeniyle yakın gelecekte de yine sadece özel üretimle sınırlı kalacaktır. Gevşemiş ayak bileği protezi bileşenlerinin değiştirilmesi ameliyatları hâlâ münferit vakalarla sınırlıdır.

Ayak bileği protezinin kesin olarak başarısız olması durumunda, klasik artrodez tercih edilen tedavi yöntemidir.

Avrupa’da ayak bileği protezi implantasyonundan sonra beş yıllık hayatta kalma oranı yüzde 89, on yıllık hayatta kalma oranı ise yüzde 76’dır.

Endoprotez uygulamasının endikasyonları hâlâ temel düzeyde tartışılmaktadır. Ancak rakamlar, Almanya’da bu müdahalelerin son birkaç yıldır sürekli arttığını göstermektedir: 2009’da yaklaşık 1500 implantasyon/yıl; karşılaştırma amacıyla: Birleşik Krallık’ta yaklaşık 800/yıl.

Endoprotez tedavisi sonrası erken revizyon oranları ortalama yüzde 7 civarındadır. Bu oranlar, artrodez ameliyatlarından sonra görülen oranlardan (yüzde 9) sadece biraz daha iyidir. Endoprotez implantasyonu sonrası revizyonların başlıca nedeni, erken gevşemelerdir (yüzde 28). Bunun önemli bir nedeni, cerrahın deneyimi (“öğrenme eğrisi”)dir.

Ayak bileği protezi ile ilgili tipik hatalar arasında yanlış konumlandırma ve ayrıca

• yanlış boyut seçimi,
• bağ gerginliğinde yanlış değerlendirmeler,
• eksik veya aşırı eşlik eden müdahaleler ve
• implantasyon sırasında yapılan diğer teknik hatalardır.

Bu bilgi, implantasyon tekniklerindeki artan deneyimle birleştiğinde, revizyon ameliyatlarına olan ihtiyacın giderek azaldığı anlamına gelmektedir.

Günümüzde eklem sertleştirme işlemleri, ayak bileği protezi implantasyonlarından on kat daha sık gerçekleştirilmektedir. Bununla birlikte, bu işlem ne erken revizyon oranları ne de sonraki komplikasyonlar açısından daha iyi ve ikna edici sonuçlar sunmaktadır.

Ameliyattan hemen sonra, ameliyat edilen bacağa çıkarılabilir bir Vacoped® ateli takılır.

Komplikasyonsuz bir seyir durumunda hasta, ameliyattan sonraki ilk gün bile yardımla ayağa kalkabilir. İkinci gün, bacak Vacoped® ateli ile tek seferlik kontrol amaçlı eksenel olarak tam yük altında tutulur. Bu işlem, kemik yatağındaki protez bileşenlerinin yeniden sıkıştırılmasına hizmet eder.

Ameliyattan sonraki ikinci günden itibaren atel ile yürüme egzersizlerine başlanır. Hasta, ameliyattan sonraki toplam altı hafta boyunca ameliyat edilen bacağına 20 kg'lık kısmi yük uygulayabilir. Ayrıca bu günden itibaren, ayağın yukarı ve aşağı hareket ettirilmesi yoluyla ameliyat edilen ayak bileğinde “ara mobilizasyon” uygulanır.

Buna ek olarak, motorlu atel yardımıyla eklemin pasif egzersizleri yapılır. Manuel lenf drenajı ve bacağın yukarıda tutulması, eklemdeki şişliğin azalmasına yardımcı olur.

Yara iyileşmesi tamamlandıktan sonra, genellikle ameliyattan 12. günde dikişler alınır.

Daha sonraki fizyoterapi tedavisi ise

• hastanede devam eden rehabilitasyon tedavisi kapsamında veya
• ayakta fizyoterapi

yapılabilir. Ameliyattan altı hafta sonra atel çıkarılabilir. Hasta artık bacağına bir an önce tam yük bindirmelidir. 

Rehabilitasyon süreci toplamda yaklaşık 12 hafta sürer.

Yapay ayak bileği implantasyonu sonrası kontroller

İlk röntgen kontrolü ameliyattan hemen sonra yapılır. Diğer röntgen kontrolleri ise

• yatıştan taburcu olurken,
• ameliyat sonrası 6. haftada,
• ameliyat sonrası 12. haftada,
• ameliyat sonrası 6. ayda ve
• her yıl, klinik kontrol muayeneleri kapsamında

gerçekleştirilir.

Diğer ameliyatlarda olduğu gibi, ayak bileği protezi implantasyonu sırasında da komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Ameliyat sırasında veya ameliyattan hemen sonra iç veya dış ayak bileğinde meydana gelen bir kırık, ek bir ameliyatla stabilize edilmelidir.

Yara iyileşme bozuklukları ve diğer yumuşak doku sorunları bazen daha uzun süreli bir tedavi gerektirir. Nadiren de olsa ek plastik cerrahi müdahaleler gerekebilir.

Bazı durumlarda, takip ameliyatları da yapılmak zorunda kalınabilir. Bunun nedeni, örneğin kemik kırıklarının yanı sıra

• tek tek protez bileşenlerinin gevşemesi,
• devam eden ağrılar veya
• hareket kabiliyetinin aşırı derecede kısıtlanması

olabilir.

Nadiren de olsa protez parçalarının değiştirilmesi veya bir sertleştirme ameliyatı gerekli olabilir. Yeni protez modellerinde nispeten az kemik dokusu kaybı yaşanır. Bu nedenle, gerekirse bir sertleştirme ameliyatı da sorunsuz bir şekilde gerçekleştirilebilir.

Başarılı bir protez implantasyonu sonrasında, hastalar için üst ayak bileğinde ağrısız bir eklem hareket kabiliyetine yeniden kavuşmak gerçekçi bir tedavi hedefidir.

Endoprotez tedavisi, eklem sertleştirme ameliyatına iyi bir tedavi alternatifidir. Ancak, teknik yeniliklere rağmen, ameliyatın sonuçları cerrahın deneyimiyle yakından bağlantılıdır.

Protezlerin üst ayak bileği artrodezine kıyasla bir diğer avantajı ise rehabilitasyon süresinin daha kısa olmasıdır. Birçok artrodezde olduğu gibi, örneğin alçı ile uzun süreli hareketsiz kalma, protez uygulamasında gerekli değildir.

Ameliyatın başarılı bir şekilde tamamlanmasının ardından, yürüme ağrısız hale gelir ve hareket kabiliyeti sağlıklı bir ekleme yakın bir seviyeye ulaşır. Normal özel tabanlı ayakkabılar sorunsuzca giyilebilir, ancak topuklu ayakkabılar giyilemez.