El bileğinde TFCC lezyonu: Discus triangularis lezyonunun (TFCC lezyonu) belirtileri ve tedavisi

TFCC, İngilizce "Triangular fibrocartilage complex" teriminin kısaltmasıdır. Bu kompleks,

• ulnanın alt ucu (distal ulna),
• vücuda dönük karpal kemikler ile
• radiusun alt ucu (distal radius) arasında yer alan üçgen şekilli bir bağ-kıkırdak birleşimidir.

Kıkırdaklı, üçgen şekilli bu plaka "Discus triangularis" olarak da adlandırılır ve el bileğinin küçük parmak tarafındaki lifli dokular aracılığıyla sabitlenmiştir.

Discus triangularis teriminin tanımı: Discus, kıkırdak için kullanılan tıbbi terimdir; triangularis ise üçgen anlamına gelir. Bu yapı, tüm elin stabilitesi ve işlevselliği ile el bileğinin hareket kabiliyeti açısından çok önemli bir rol oynar.

Üçgen fibrokartilaj kompleksi, neredeyse her el bileği hareketinde yük altında kalır ve bu nedenle çok sağlam bağ ve kıkırdak liflerine sahiptir. Bununla birlikte, şiddetli ve ani bir kuvvet etkisiyle bu lifli kıkırdakta bir yaralanma (lezyon) meydana gelebilir. Bu durum genellikle bir düşme sonucu gerçekleşir. Bu nedenle TFCC lezyonu tipik bir spor yaralanması olarak kabul edilir, ancak kalıcı bir yanlış yüklemenin sonucu da olabilir.

TFCC lezyonunda Discus triangularis’te bir hasar meydana gelir ve bu durum, ulnar (dirsek tarafındaki) el bileğinin hareket ettirilmesi sırasında ağrı ile kendini gösterir.

Tıp terimlerinde hem

• gerilme,
• kısmi yırtık, hem de
• tam yırtık

TFCC lezyonu olarak adlandırılır.

En hafif hasar türü olan gerilme, genellikle TFCC’de geçici bir lezyon oluşturur, ancak çoğu durumda ağrılı bir hareket kısıtlılığına yol açar.

TFCC’nin konumu ve el bileğinin dış tarafındaki (=ulnar) hareketlerdeki önemi göz önüne alındığında, el bileğinde ve parmaklarda görülen çeşitli ağrılar bir TFCC lezyonunun tipik belirtileridir. Aşağıdaki belirtilerde TFCC yaralanması olasılığını göz önünde bulundurun:

• hareketlere bağlı rahatsızlıklar ve el bileğinin küçük parmak tarafında ağrı
• el bileğinin dirsek tarafında dönme hareketleri sırasında ağrılı rahatsızlıklar
• El bileğini içe doğru bükme sırasında ağrı
• vücuttan uzağa doğru yapılan yan el hareketlerinde ağrı
• dirence karşı ön kolun döndürülmesi sırasında ağrı
• El bileğinin küçük parmak tarafında olağandışı şişlikler

TFCC lezyonunun nedenleri çoğunlukla dejeneratif (aşınmaya bağlı) veya travmatik (yaralanmaya bağlı) değişikliklerdir.

Dejeneratif bulgulardan özellikle, çeşitli nedenlerle yıllarca el bileğini tek taraflı olarak aşırı veya yanlış yüklemiş kişiler muzdariptir. Bu durum, TFCC bölgesinde sertleşmelere ve yırtıklara yol açabilir. Yaş ilerledikçe aşınma belirtileri görülme riski artar; bu nedenle TFCC'nin dejeneratif lezyonları da yaşlandıkça daha sık görülür. 

Çocuklarda ve gençlerde kıkırdak benzeri kompleks henüz tam olarak gelişmemiştir, bu nedenle yaralanmalara karşı daha hassastır. Ancak bu durumda dejeneratif hastalıklar kadar kazalar ve şiddetli darbeler daha büyük rol oynar.

Bunun yanı sıra, kıkırdak benzeri dokuya saldıran ve zamanla ona zarar veren romatizmal hastalıklar da sıklıkla görülebilir.

Spor kazaları veya “bükülme kazaları” da olası nedenler arasındadır. Bazı durumlarda, doğuştan gelen uzamış dirsek kemiği (Ulna-Plus varyantı), kıkırdak üzerinde artan baskı yaratarak uzun vadede hasara yol açabilir.

Şekil 1: El bileği çevresinde yer alan kemiklerin gösterimi © bilderzwerg | AdobeStock Özellikle,

• el bileğini döndürürken yüklemeye bağlı ağrı ve
• dirsek tarafındaki el bileği bölgesinde baskıya bağlı ağrı

şikayetiniz olup olmadığına özellikle dikkat edilir.

Ultrason muayenesi de bağ yapılarını görüntülemek ve eklem sıvısı birikimini tespit etmek açısından yararlıdır. Röntgen yardımıyla kemik yaralanmaları (kırıklar) tespit edilebilir veya dışlanabilir. Manyetik rezonans tomografi (MRG), en güvenilir ve en kesin tetkik yöntemidir. Bu görüntüleme yöntemi tanıya destek olur ve TFCC lezyonunun tam yerini ve derecesini gösterir.

TFCC lezyonunun iki tedavi yaklaşımı vardır:

• konservatif tedavi ve
• cerrahi tedavi

Aşağıda endikasyonlar ve tedavi yöntemleri daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır.

Konservatif tedavi nasıl yapılır?

Konservatif tedavide invaziv (vücuda dışarıdan müdahale eden) yöntemlerden kaçınılır; ön planda ağrı tedavisi ve eklemi dinlendirme yer alır. Çoğu durumda yaklaşık üç haftalık bir dinlenme önerilir. Bunun için bir el bileği manşeti takılması gerekir.

Konservatif tedavinin diğer unsurları arasında ağrı kesicilerin yanı sıra iltihap önleyici merhemler ve el bileğinin soğutulması da yer alır. Çoğu durumda, kıkırdak dokusunun iyileşmesi ve şikayetlerin ortadan kalkması için bu konservatif tedavi yeterlidir. Ancak şikayetler devam ederse, cerrahi yöntemler göz önünde bulundurulmalıdır.

Cerrahi tedavi sırasında neler yapılır?

Uzun süreli dinlendirme sonrasında da şikayetleriniz devam ediyorsa veya el bileğinizde instabilite görülüyorsa, genellikle ileri tanı ve tedavi amacıyla artroskopi (el bileği artroskopisi) endikedir.

Bu artroskopi sırasında eklem içi boşluk değerlendirilebilir ve aynı zamanda yırtıklar veya çatlaklar dikilebilir veya düzeltilebilir. Ayrıca, aşınmış veya iltihaplı doku da temizlenir. Ardından, 4-6 hafta boyunca bir üst kol ateli ile sabitleme gereklidir; böylece bu yaralanma da genellikle yaklaşık 6 hafta sonra tamamen iyileşir.

Aşınmaya bağlı lezyonlarda dikkate alınması gereken özel durumlar var mıdır?

Aşınmaya bağlı dejeneratif yaralanmalar da çoğunlukla ağrı tedavisi, immobilizasyon ve soğutma yoluyla konservatif olarak tedavi edilir. Yalnızca şikayetlerin devam etmesi durumunda, pürüzleri düzeltmek amacıyla artroskopik müdahale yapılır.

Nadiren, artrozun neden olduğu şiddetli aşınma belirtileri ve devam eden şiddetli ağrılar nedeniyle, eklem sertleştirme adı verilen bir işlem önerilir. Bu işlemle eklemi stabilize etmeye çalışılır; bu da harekete bağlı ağrıları azaltır veya ortadan kaldırır. Ancak eklem sertleştirme, el fonksiyonunu büyük ölçüde kısıtladığı için günlük yaşamda önemli ölçüde bir kısıtlamaya da yol açar. Bu nedenle, bu ameliyatın gerçekten gerekli ve mantıklı olup olmadığı dikkatlice değerlendirilmelidir.

El bileği kısaltma ameliyatında neler yapılır? 

Sorununuzun nedeni uzamış bir dirsek kemiği (ulna), yani Ulna Impaction Sendromu ise, dirsek kemiğinin kısaltılması, şikayetleri çoğunlukla kalıcı olarak başarılı bir şekilde hafifletmek için kullanılan cerrahi bir yöntemdir. Ancak bu durumda da ameliyattan önce konservatif tedaviler denenmelidir.

Ulna kısaltma ameliyatı günümüzde neredeyse istisnasız olarak artroskopi yardımıyla minimal invaziv bir şekilde gerçekleştirilmektedir. Açık ameliyat artık çok nadiren yapılmaktadır. Bu ameliyatı yatarak veya ayakta tedavi olarak ve isteğiniz üzerine genel anestezi altında yaptırabilirsiniz.

Genellikle ulna kısaltma ameliyatından sonra iyileşme oldukça hızlı gerçekleşir. Bir süre dinlendirme döneminden sonra el bileğinizi tekrar ağrısız bir şekilde hareket ettirebilirsiniz.

El bileğinizde TFCC lezyonu olduğundan şüpheleniyorsanız, tercihen hemen bir ortopedi uzmanına veya el cerrahisi uzmanına başvurmalısınız.

Artroskopi gerekmesi durumunda, el cerrahisi muayenehanesi veya kliniği en uygun donanıma sahiptir.

Bu çok önemli kompleksin yaralanmalarının tedavisi çoğunlukla ayakta tedavi kapsamında gerçekleştirilse de, istisnai durumlarda yatış önerilebilir. Bu, özellikle karmaşık bulgular veya komplikasyonların ortaya çıkması durumunda gerekli olabilir.

Hafif yaralanmalar, el bileğinin hareketsiz tutulmasıyla genellikle kendiliğinden iyileşir. El bileği genellikle üç ila dört hafta sonra tekrar yük taşıyabilir hale gelir. Ancak ameliyat sonrası elin yenilenmesi için yaklaşık altı ila sekiz haftalık bir dinlenme süresi gerekir.

El cerrahisi tedavisi sonrasında, hareketsiz kalma süresinin hareket kısıtlılığına ve kas kaybına yol açmaması için mutlaka ergoterapi veya fizyoterapi uygulayın.

TFCC’nin ameliyatla tedavi edilmesini gerektiren daha ciddi yaralanmalar bile, genellikle bir süre sonra iyileşir ve el bileğinize tekrar tam yük uygulayabilirsiniz.

Günümüzde el cerrahisi, TFCC’nin ulnadan ayrılması durumunda bile el bileğini yeniden tamamen stabilize etmek için çok sayıda ameliyat seçeneği sunmaktadır. Dolayısıyla çoğu durumda, el bileğinizi tekrar ağrısız bir şekilde hareket ettirebilmeniz sadece bir zaman meselesidir.

TFCC lezyonunun tipik belirtileri nelerdir?

Başlıca belirti, el bileğinin küçük parmak tarafında (ulnar taraf) hissedilen ağrıdır. Bu şikayetler, özellikle el bileğini yük altındayken döndürme hareketleri sırasında, örneğin bir bez parçasını sıkarken, bir vidalı kapağı açarken veya el bileğiyle destek alırken daha yoğun bir şekilde ortaya çıkar. Hastalar sıklıkla ağrılı bir çatırtı, şişlik veya el bileğinde, sanki el “kayıyormuş” gibi bir instabilite hissi bildirmektedir. Ayrıca, el bileğinin dirsek tarafında, dirsek kemiği ile el kökü kemikleri arasında doğrudan baskı uygulandığında hissedilen ağrı da bu durumun karakteristik bir belirtisidir.

TFCC tam olarak nedir?

TFCC, İngilizce tıbbi terim olan Triangular Fibrocartilage Complex (üçgen fibrokartilajin kompleks) kelimesinin kısaltmasıdır. Almancada genellikle Discus triangularis olarak adlandırılır. Bu, dirsek başı, radius kemiği ve el kökü kemikleri arasında bulunan, lifli kıkırdak ve bağlardan oluşan üçgen bir yapıdır. Bir amortisör görevi görür ve özellikle ön kolun dışa dönme hareketlerinde distal radioulnar eklemi (DRUG), yani dirsek kemiği ile radius kemiği arasındaki bağlantıyı stabilize eder.

TFCC lezyonu nasıl oluşur?

İki ana neden ayırt edilir. Travmatik lezyonlar genellikle bir kaza sonucu akut olarak ortaya çıkar; sıklıkla uzanmış el üzerine düşme veya spor sırasında (örn. tenis, golf) şiddetli bir bükülme sonucu meydana gelir. Dejeneratif lezyonlar ise kronik aşınma nedeniyle yavaş yavaş gelişir. Yaş ilerledikçe kıkırdak kırılganlaşır ve yırtılabilir. Oluk kemiğinin (ulna) doğuştan uzun olması (Ulna-Plus varyantı), Discus triangularis üzerindeki baskıyı önemli ölçüde artırır ve erken aşınmaya yol açar.

TFCC lezyonu nasıl teşhis edilir?

İlk adım, bir ortopedi veya el cerrahisi uzmanı tarafından yapılan klinik muayenedir. Doktor, özel provokasyon testleri ile stabiliteyi kontrol eder ve belirli hareketlerde ağrının tetiklenip tetiklenmediğini değerlendirir. Röntgen çekimi, eşlik eden kemik yaralanmalarını (örn. radius kırığı veya ulna stilus uzantısının kopması) dışlamak ve ulna varyantını değerlendirmek için kullanılır. Yumuşak dokuları ve kıkırdağı görüntülemek için yüksek çözünürlüklü manyetik rezonans tomografi (MRG) gereklidir. Ancak en kesin tanı genellikle ancak artroskopik muayene (el bileği artroskopisi) ile konulabilir.

TFCC lezyonu konservatif olarak tedavi edilebilir mi?

Evet, özellikle stabil yırtıklar veya dejeneratif değişikliklerde konservatif tedavi ilk tercih edilen yöntemdir. Bu tedavi, eklemdeki iritasyonu gidermek amacıyla el bileğinin birkaç hafta boyunca bir atel veya alçı ile sabitlenmesini içerir. Buna ek olarak, antienflamatuar ilaçlar ve enjeksiyonlar kullanılır. Akut aşamanın ardından, el bileğini stabilize etmek amacıyla ön kol kaslarını güçlendirmeye yönelik fizyoterapi uygulanır.

TFCC ameliyatı ne zaman gereklidir?

Konservatif tedaviler 3 ila 6 ay boyunca rahatlama sağlamazsa, şikayetler devam ederse veya el bileğinde belirgin bir instabilite varsa (örneğin bağların yırtılması durumunda), cerrahi tedavi önerilir. Ameliyat genellikle artroskopi yoluyla minimal invaziv olarak gerçekleştirilir. Bu işlem sırasında yırtılmış kıkırdak düzeltilebilir (debridman) veya kan akışının olduğu bölgedeki taze yırtıklarda dikilebilir (TFCC'nin yeniden sabitlenmesi).

Ulna-Plus varyantının bununla ne ilgisi vardır?

Ulna-Plus varyantında, ulna kemiği radius kemiğine göre çok uzundur. Bu nedenle ulna başı, discus triangularis ve karpal kemikler üzerinde sürekli baskı oluşturur (Ulna Impaction Sendromu). Bu kronik baskı, genellikle aşınma nedeniyle TFCC’de merkezi bir lezyona yol açar. Bu tür durumlarda, sadece dikiş atmak genellikle yeterli olmaz; eklemi kalıcı olarak rahatlatmak için terapötik olarak ulna kemiğinin cerrahi olarak kısaltılması (ulna kısaltma) sıklıkla gereklidir.

TFCC ameliyatından sonra iyileşme süresi ne kadardır?

İyileşme süresi ameliyatın türüne bağlıdır. Eğer diskus sadece düzeltildiyse, el bileği genellikle birkaç gün sonra tekrar hareket ettirilebilir ve tam yük taşıma kapasitesine yaklaşık 4 ila 6 hafta sonra ulaşılır. Yeniden sabitleme (dikiş) yapılmışsa, iyileşmenin sağlanması için 4 ila 6 hafta boyunca üst kol alçısı veya özel bir ortez ile sıkı bir şekilde hareketsiz tutulması gerekir. Spor yaparken (örneğin şınav) tam yük kapasitesine ulaşmak 3 ila 6 ay sürebilir.