Dalak yırtılması ve dalak rüptürü: Karın boşluğunda kanama belirtilerini tanımak

Dalak yırtılması veya dalak rüptürü, dalakta meydana gelen bir yaralanmadır. Dalak rüptürü genellikle küt travma sonucu oluşur. Karın boşluğunda ciddi kanamalara yol açar ve acil cerrahi müdahaleyi gerektirebilir.

Dalak yırtılmasında

• yalnızca dalak kapsülü yaralanır ya da 
• ayrıca dalakın iç dokusu, yani dalak parankimi de etkilenebilir.

Ayrıca dalak yırtılmasında dalaktaki kan damarlarının kopmasına da yol açabilir. Yaralanmanın ciddiyetine göre dalak yırtılmasına beş farklı ciddiyet derecesinden biri atanır.

Dalak, sol üst karın bölgesinde, sol kaburga kemerinin altında yer alan bir organdır. Eski kırmızı kan hücrelerinin ve kan trombositlerinin ortadan kaldırılmasından sorumludur. Ayrıca, vücuda yabancı maddelerin savunulmasında da belirleyici bir rol oynar.

On ila on iki santimetre uzunluğundaki dalak, insan vücudundaki en büyük lenf organıdır. Altı ila sekiz santimetre genişliğinde, üç ila dört santimetre kalınlığında ve 150 ila 200 gram ağırlığındadır. Bağ dokusu kapsülünden kan damarlarını taşıyan trabeküller (dalak kirişleri) parankime doğru uzanır.

Dalağı, karın boşluğundaki konumu sayesinde iyi korunur. Bu nedenle, dalağın zarar görmesi için genellikle dışarıdan gelen şiddetli etkiler gerekir. Buna, mide bölgesine gelen şiddetli bir darbe veya çarpma da dahil olabilir.

Dalak yırtılmasında, yaralanmanın boyutuna bağlı olarak beş farklı ciddiyet derecesi ayırt edilir. Buna AAST sınıflandırması denir.

1. derece dalak yırtığı,

• kapsül yırtılması,
• derinliği bir santimetreden az olan parankim hasarı ve
• dalak kapsülünün altında yer alan (subkapsüler), yayılmayan bir hematom (yüzeyin yüzde onundan daha küçük)

ile karakterize edilir. Kanama meydana gelmez.

2. derece dalak yırtığında ise

• bir kapsül yırtığı,
• bir ila üç santimetre derinliğe ulaşan parankim hasarı ve
• parankime iki santimetreden az derinlikte uzanan subkapsüler bir hematom (yüzeyin yüzde 10 ila 50'si)

görülür. Kanama meydana gelir.

3. derece dalak yırtığında

• bir kapsül yırtığı,
• derinliği üç santimetreden fazla olan bir parankim hasarı ve
• yüzeyin yüzde 50’sinden fazlasını kaplayan ve parankime iki santimetreden fazla uzanan bir subkapsüler hematom

görülür. Tabekel damarları (dalağın içindeki kan damarları) hasar görür.

4. derece dalak yırtılmasında kapsül yırtılması ve parankim hasarı görülür. Parankim hasarında, tabekel damarları ve hilus damarlarının hasar görmesi nedeniyle dalak yüzeyinin yüzde 25'inden fazlasına kan akışı kesilir.

5. derece dalak yırtılmasında dalak tamamen yırtılmıştır. Dalak, dalak hilusunda kopmuştur; bu da dalak kan damarlarının tamamen kesilmesine yol açar. Bunun yanı sıra, dalak yırtılmaları akut klinik belirtilere göre de ayırt edilebilir:

Tek aşamalı dalak yırtılmasında, travmatik olayın hemen ardından dalak kapsülü ve dalak parankimi aynı anda yırtılır.

İki aşamalı dalak yırtılmasında ise başlangıçta sadece dalak parankiminde bir yırtık oluşur. Dalak kapsülü henüz sağlamdır ve travmatik olaydan birkaç saat ila birkaç gün sonra yırtılır.

Dalak yırtılmasının hem travmatik hem de travmatik olmayan nedenleri olabilir. Ancak çoğu durumda dalak yırtılması, künt karın travması sonucu meydana gelir.

Karın travmasının en sık nedenleri şunlardır:

• ağır trafik kazaları,
• iş kazaları,
• spor kazaları veya
• kavgalardır

. Bu yaralanma, karın bölgesine uygulanan künt bir darbeyle karakterizedir.

Nadir durumlarda

• silahla yaralanmalar,
• bıçak darbeleri,
• ameliyat sırasındaki yaralanmalar veya
• sol taraflı kaburga kırıkları

travmatik dalak yırtılmasına neden olabilir.

Dalak yırtılmasının daha nadir görülen, travmatik olmayan nedenleri arasında şunlar yer alır:

• virüs enfeksiyonları,
• hematolojik hastalıklar ve
• dalak tümörleri.

Bu hastalıklar, dalakta “spontan rüptür” olarak adlandırılan bir duruma yol açabilir.

Dalak yırtılması durumunda, dalaktan karın boşluğuna kan sızar. Bu da dolaşımdaki kan eksikliğine yol açar. Belirtilerin ne kadar şiddetli olacağı, dalak yırtılmasının ciddiyetine ve kan kaybının boyutuna bağlıdır.

Tek aşamalı bir dalak yırtılmasında, travmatik olayın hemen ardından karın boşluğuna kan sızar. Bu durum

• sol üst karın bölgesinde ağrıya yol açar; bu ağrı vücudun sol tarafına yayılabilir,
• karın duvarı kaslarında refleks niteliğinde bir gerginlik ve karın bölgesinin tahta gibi sertleşmesi,
• karın bölgesinde basıya karşı hassasiyet ve
• gerekirse karın çevresinde genişlemeye yol açar.

Dalak yırtılmasında ayrıca hayati tehlike arz eden bir şok riski de mevcuttur. Karın boşluğuna yoğun kan akışı sonucunda kan damarlarındaki kan basıncı düşer. Bu nedenle beyin ve kalp, bazı durumlarda yeterli oksijen alamayabilir.

Kan akışındaki azalma ve oksijen yetersizliği şunlara yol açar:

• baş dönmesine,
• sersemlik,
• zihin bulanıklığı,
• görme bozuklukları,
• bayılma,
• hafif baş ağrısı,
• hızlı nabız ve
• yüzeysel solunum.

İki aşamalı dalak yırtılmasında başlangıçta sadece parankim hasarı görülür; kapsül ise ilk etapta sağlam kalır. Dalak kapsülü, asıl travmatik olaydan birkaç saat veya gün sonra yırtılır. Bu nedenle kan ilk olarak dalak kapsülünün içinde birikir.

Tek aşamalı dalak yırtılmasının belirtileri, dalak kapsülünün nihayet yırtılmasıyla birlikte ortaya çıkar. Bu süreç birkaç saat veya gün sürebilir.

Tanı süreci, büyük ölçüde hastanın durumuna ve dolaşım durumuna bağlıdır. Örneğin bir trafik kazası veya spor kazası sonrasında yapılan fizik muayene kapsamında,

• çürük izleri,
• kemer izleri,
• savunma gerginliği,
• spontan ağrı ve
• basınca bağlı ağrı

dikkat edilmelidir.

• Sol üst karın ağrıları, vücudun sol yarısına yayılan,
• karın bölgesinde baskıya duyarlılık ve
• göğüs kafesinin sol tarafında morluklar

zaten dalak yırtığına işaret eder. Bunun yanı sıra, yaşamsal parametreler (kan basıncı ve kalp atış hızı) ile belirli laboratuvar değerleri ölçülür.

Bunun sonucunda dalak yırtığı şüphesi varsa, genellikle karın bölgesine ultrason muayenesi yapılır. Tıp dilinde buna karın ultrasonografisi denir. Bu yöntemle karın boşluğundaki sıvı tespit edilebilir ve dalak yırtığının boyutu değerlendirilebilir.

Ancak dalak yaralanmasının teşhisinde altın standart, karın bölgesinin bilgisayarlı tomografisidir (karın BT). BT ile dalak parankimi daha iyi görüntülenebilir. Hastanın dolaşım durumu stabil ise, BT’ye alternatif olarak manyetik rezonans tomografi (MRG) de yapılabilir.

Dalak yırtığının tedavisi, dalağı onarmayı ve korumayı amaçlar. Dalağın alınması ciddi komplikasyonlara yol açar.

Tedavi,

• dalak yırtığının ciddiyetine ve
• karın boşluğundaki kanamanın boyutuna ve dolayısıyla dolaşım sisteminin stabilitesine,
• eşlik eden yaralanmaların varlığına ve
• yaş, eşlik eden hastalıklar ve ilaç kullanımı gibi hastaya özgü faktörlere göre belirlenir.

Eskiden neredeyse her dalak yaralanması ameliyatla tedavi edilirdi. Günümüzde ise künt dalak yaralanmalarında ameliyatsız (konservatif) bir yaklaşım tercih edilmektedir. Bunun ön koşulu, hastanın dolaşım sisteminin stabil olması veya stabilize edilebilir olmasıdır.

Konservatif yaklaşım şunları içerir:

• hastanın monitörle izlendiği tamamen beklemeci strateji ve
• anjiyoembolizasyon ile yapılan girişimsel tedavi.

Dalak ve dolayısıyla bağışıklık organı olarak dalakın önemli işlevi korunur.

Anjiyoembolizasyonda, bir damar yolundan bir kateter dalak içine kadar ilerletilir. Ardından doktor, örneğin

• platin spiraller,
• plastik parçacıklar veya
• yapıştırıcılar

kullanarak kanamayı durdurmaya çalışır.

Ancak bir hasta kan transfüzyonlarıyla stabilize edilemiyorsa, ameliyat yapılması gerekir. Dalağı koruyan bir ameliyat türü splenorafidir. Bu işlemde cerrah, dalağı daraltıcı dikişlerle emilebilir bir ağ içine yerleştirir.

Ancak kanama bu yöntemle veya lokal kan durdurma yöntemleriyle kontrol altına alınamazsa, dalak

• kısmen (kısmi splenektomi) veya
• tamamen (splenektomi)

çıkarılması gerekir.

Güncel tıbbi kılavuzlarda şu temel yaklaşım önerilmektedir:

• Dolaşımı stabil olan ve eşlik eden yaralanmaları bulunmayan dalak yaralanması olan hastalarda: Ameliyatsız tedavi.
• Dolaşımı stabil olan ve kanaması kendiliğinden durmayan dalak yaralanması olan hastalarda: Ameliyat yerine anjiyoembolizasyon.
• 1., 2. veya 3. derece dalak yırtığı durumunda, cerrahi müdahale gerekliyse: Dalak koruyucu ameliyat.
• Tip 4 veya 5 dalak yırtığı durumunda: Dalak koruma yerine dalak eksizyonu.

Dalak alınmasından sonra enfeksiyon hastalıklarına yakalanma riski önemli ölçüde artar. Bu nedenle, ameliyattan önce hastaya

• grip virüslerine
• pnömokoklara (zatürreye neden olan mikroorganizmalar)
• meningokoklara (menenjit etkeni)
• Haemophilus influenzae tip b (HiB) (çeşitli iltihaplanmalar ve kan zehirlenmesi)

karşı aşılanmalıdır.

Böylelikle OPSI sendromu ("overwhelming post-splenectomy infection") önlenebilir. Bu, dalak alınmasından sonra ortaya çıkan en ciddi komplikasyondur. Ciddi bakteriyel enfeksiyonları içerir ve yüksek ölüm oranlarına yol açar.

Dalak yırtılmasında prognoz şunlara bağlıdır:

• kan kaybına,
• eşlik eden yaralanmalara ve
• hastanın yaşına

faktörlerine bağlıdır. OPSI sendromunu önlemek için yukarıda belirtilen aşılar yapılmalı ve gerekirse ömür boyu antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.