Antikoagülasyon: Bilgiler ve antikoagülasyon uzmanları

Antikoagülasyon, halk dilinde “kan inceltme” olarak bilinir. Ancak bu, kanın (yemek pişirirken olduğu gibi) ilave sıvı ile inceltildiği anlamına gelmez. Aksine, belirli ilaçların (antikoagülanlar) 

• tablet şeklinde,
• enjeksiyon yoluyla veya 
• infüzyon yoluyla 

kan pıhtılaşma faktörlerinin engellendiği anlamına gelir. Kelime anlamıyla, antikoagülasyon terimi “pıhtılaşmaya (koagülasyon) karşı (anti)” anlamına gelir. Dolayısıyla bu, kanın inceltilmesinden ziyade pıhtılaşmanın engellenmesidir.

Antikoagülanlar, etken maddeleri kan plazmasındaki enzimlere, yani pıhtılaşma faktörlerine bağlanan ilaçlardır. Tıpkı anahtarın kilide tam olarak oturması gibi gerçekleşen bu özel bağlanma sayesinde, pıhtılaşma faktörleri ve dolayısıyla pıhtı oluşumu engellenir.

Aksi takdirde, aktive olmuş pıhtılaşma faktörleri birkaç aşamada (kaskadlar) nihayetinde kan hücrelerine (kırmızı ve beyaz) ve kan pıhtılarına (trombositlere) bağlanır; bunun üzerine bu hücreler birbirine yapışır. Bu durum, kan pıhtısı olarak da adlandırılan bir pıhtının oluşmasına yol açar. Pıhtılaşma, örneğin damar duvarındaki yaralanmalarda aktive olur; bunun üzerine kan pıhtısı, damar duvarındaki hasarı kapatır, adeta “yapıştırır” ve böylece daha fazla kan kaybını önler. 

Antikoagülanlar (= pıhtılaşma önleyiciler) ile tedavi, kanda pıhtı oluşumunun arttığı her durumda gereklidir. Bu durum, Virchow üçlüsü olarak özetlenen üç durum ve risk faktörü tarafından tetiklenebilir. Rudolf Virchow (1821 – 1902), kan pıhtılaşması üzerine yoğun araştırmalar yapan Alman bir hekim ve patologdu. Araştırmaları sırasında pıhtılaşmanın artmasına yol açan üç faktör keşfetti. Bunlar,

1. damar duvarındaki değişiklikler (yaralanma, kireç birikintileri)
2. kan akışındaki değişiklikler (dar geçitlerdeki türbülanslar) ve
3. kan bileşimindeki değişiklikler (pıhtılaşma faktörlerinin artan aktivitesi)

Bu faktörlerden biri (veya üçü birden) değiştiğinde, pıhtılaşmanın artmasına (hastalığa yol açan) neden olur ve bu da kan pıhtılarının (tromboz) oluşmasına ve/veya bu pıhtıların başka yerlere taşınmasına (emboli) yol açabilir.

Hangi hastalıklarda antikoagülasyon tedavisi endikedir?

Pıhtılaşma bozukluğunun eşlik ettiği tüm durumlarda antikoagülasyon tedavisi endike olabilir. Bu durumda önleyici ve terapötik endikasyonlar arasında ayrım yapılır.

Önleyici antikoagülasyon, özellikle ameliyatlar sırasında veya yatağa bağımlı hastalarda kullanılır. Kanın inceltilmesi yoluyla hem trombozların hem de pulmoner embolilerin önlenmesi amaçlanır. 

Terapötik amaçlı antikoagülasyonda en sık görülen endikasyon kalp ritim bozukluğudur. Düzensiz kalp atışları nedeniyle kalpte pıhtılar oluşabilir ve bu pıhtılar kan akışıyla vücuda yayılabilir. Buna emboli denir; dolayısıyla pıhtılaşma bozukluğu, emboli riskinin artmasına neden olur.

Emboli, ciddi komplikasyonlara yol açabilir; örneğin, pıhtı yukarı doğru beyne taşındığında inme veya aşağı doğru taşındığında “bacakta uyuşma” gibi durumlar ortaya çıkabilir. Kan inceltme tedavisi ile emboli riski önemli ölçüde azaltılabilir. 

Antikoagülan tedavinin bir diğer yaygın nedeni ise bacak damarlarında oluşan trombozlardır. Bunlar, doğuştan gelen pıhtılaşma bozukluklarında, büyük ameliyatlardan sonra, uzun süre oturmak (örneğin uçak yolculuğu) veya kötü huylu tümör hastalıklarında ortaya çıkar. Ayrıca, çocuk doğurma çağındaki sigara içen kadınlarda tromboz riski daha yüksektir. 

Trombozlarda genellikle 3-6 ay süreli geçici bir antikoagülasyon tedavisi yeterlidir. Ancak nadir durumlarda ömür boyu antikoagülasyon tedavisi de uygun olabilir. Bu durum, örneğin tekrarlayan trombozlarda veya doğuştan kan pıhtılaşma bozukluklarında geçerlidir. Ayrıca, yapay kalp kapakçığı takılan hastalar da genellikle ömür boyu antikoagülasyon tedavisine ihtiyaç duyar. Aynı durum kalp ritmi

Giriş bölümünde de belirtildiği gibi, çeşitli antikoagülanlar günlük dilde ve bilgilendirme görüşmelerinde sıklıkla “kan inceltici” olarak adlandırılır. Ancak bu, tam anlamıyla doğru değildir. Antikoagülanlar ne kanın viskozitesini (= akış özelliklerini) ne de kan hücrelerinin veya kan proteinlerinin konsantrasyonunu azaltır. 

Kan inceltmede, kanın sıvı kısmı, yani kan plazması artırılır. Bu, özel sıvılar, yani plazma genişleticiler (“kan incelticiler”) aracılığıyla gerçekleştirilebilir. Bu sayede plazma miktarı önemli ölçüde artırılır ve dolayısıyla kan da inceltilir. Ancak bu plazma genişleticilerin kullanım alanı, kandaki pıhtı oluşumunun artması değil, dolaşımdaki hacim eksikliğidir. Kan hacmi eksikliğinin en sık nedeni, bir kaza veya yaralanma sonucu meydana gelen kan kaybıdır. Plazma genişleticiler temel olarak infüzyon yoluyla verilir.

Kan pıhtılaşmasını engelleyen farklı ilaçlar bulunmaktadır. En belirgin ayırt edici özellik, şüphesiz uygulama şeklidir; yani

• tablet
• enjeksiyon veya
• infüzyon

Hastane dışında, yani ayakta tedavide genellikle tabletler tercih edilir. Ancak geçici olarak iğne uygulaması da mümkündür. 

Hastanede, özellikle acil durumlarda veya ameliyat sonrasında, infüzyonlar en yaygın olarak kullanılmaktadır. 

Dolaşım bozukluğu olan birçok hasta, etken maddesi asetilsalisilik asit (ASS®, Godamed®, Aspirin®) olan tabletler kullanır. Ancak bu, dar anlamıyla bir antikoagülan değil, trombosit agregasyon inhibitörü olarak adlandırılan bir ilaçtır. Bu, trombositleri (kan pıhtılaşma hücreleri) inhibe ederek bunların topaklanmasını önleyen bir ilaçtır.

Etki mekanizmalarına göre, bunlar

• doğrudan ve 
• dolaylı antikoagülanlar olarak ayrılır.

Doğrudan antikoagülanlar pıhtılaşma faktörlerini doğrudan inhibe ederken, dolaylı antikoagülanlar bunu dolaylı yollardan gerçekleştirir. 

Dolaylı antikoagülanların özelliği nedir?

Dolaylı antikoagülanlar, geçen yüzyılın ortalarından beri başarıyla kullanılmaktadır ve damar tıbbında devrim yaratmıştır. Dolaylı antikoagülanların klasik örnekleri arasında fenprokumon (Marcumar®) ve heparin (örn. Clexane®) bulunur. Marcumar® tablet şeklinde verilir ve düzenli olarak ölçülecek kan değerlerine göre dozu ayarlanmalıdır. Bu ilaç, belirli K vitamini bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin üretimini engeller; bu nedenle tam etkisini genellikle ancak 5-10 gün (bazen daha geç) sonra gösterir. Marcumar®, K vitamini antagonisti olarak da adlandırılır.

Heparinler ise anında etki gösterir ve enjeksiyon veya infüzyon yoluyla verilir. Kan plazmasında bulunan pıhtılaşma faktörlerine (kofaktörler olarak adlandırılır) bağlanarak çok kısa sürede pıhtılaşmayı engellerler. Bu nedenle heparinler özellikle acil durumlarda veya acil bir ameliyata kadar geçici bir çözüm olarak uygulanır. Damar ameliyatları, örneğin baypas ameliyatları, ancak ameliyat sırasında heparin verilmesi durumunda mümkündür; bu durumda heparin, açılan arterin içine doğrudan enjekte edilir. Heparinlerin buradaki avantajı, etkisinin anında başlaması ve Protamin adlı başka bir ilaçla etkisinin durdurulabilmesidir.

Ameliyatlardan sonra da (örneğin yapay eklem takılması gibi) tromboz riskini azaltmak amacıyla heparin, “tromboz iğneleri” olarak adlandırılan şekilde uygulanır. Ameliyat sonrası ilk aşamada, fiziksel hareketin doğal olarak azalması nedeniyle tromboz oluşma olasılığı artar.

Doğrudan antikoagülanların karakteristik özellikleri nelerdir?

Doğrudan antikoagülanlar nispeten yeni bir gruptur; “yeni oral antikoagülanlar” (NOAK) adının kaynağı da budur. DOAK (doğrudan oral antikoagülanlar) da yaygın olarak kullanılan bir kısaltmadır.

Doğrudan antikoagülanlar alanında en bilinen ilaçlar şunlardır 

• Apiksaban (Eliquis®)
• Rivaroksaban (Xarelto®) ve
• Dabigatran (Pradaxa®)

Bu ilaçlar tablet şeklinde verilir ve etkileri yaklaşık 6-10 saat sonra başlar. 

Doğrudan antikoagülanların avantajı, dozajlamalarının daha kolay olmasıdır; yani aktif maddeye bağlı olarak günde 1-2 tablet alınır. Marcumar® kullanımında düzenli kan kontrolleri yapılmalıdır; dozaj da bu kontrollere göre belirlenir (deneyimlere göre günde 0,25 – 1,5 tablet).

Antikoagülan tedavisinde en büyük tehlike kanama riskidir. Özellikle beyin kanaması, yani kafatası içinde kanama meydana gelmesi durumu oldukça tehlikelidir.

Bu riski önceden değerlendirebilmek için çeşitli risk skorları mevcuttur. Bu skorlar, her bir vakada beyin kanaması riskinin ne kadar yüksek olduğunu gösterir. Özellikle düşme eğilimi olan yaşlı ve zayıf kişilerde antikoagülan kullanımının dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir.