Antireflü plastik cerrahi: Bilgiler ve antireflü plastik cerrahi uzmanları

Antireflüks plastik, reflü hastalığının cerrahi bir tedavi seçeneğidir. Bu hastalık, "gastroözofageal reflü hastalığı" olarak da bilinir ve halk dilinde mide ekşimesi olarak adlandırılır. Aşağıdaki videoda, reflü hastalığında mide ekşimesinin nasıl oluştuğu gösterilmektedir: 

Mide ekşimesi, asitli mide sıvısının yemek borusuna, aşırı durumlarda ise boğaza kadar yükselmesiyle oluşur.

Mide ekşimesinin en yaygın nedeni, mide girişindeki kapama kasının artık düzgün çalışmamasıdır. Bu nedenle mide, yemek borusuna karşı düzgün bir şekilde kapanamaz ve mide içeriği yukarı doğru çıkabilir. Bu klinik tablo, reflü hastalığıdır.

Diyafragma fıtığı da mide ekşimesinin bir nedeni olabilir. Diyafragma, gerilmiş bir şemsiye şeklinde göğüs kafesini karın boşluğundan ayıran bir kastır.

Yemek borusu, diyaframdaki bir açıklıktan geçerek boğazdan karın boşluğuna uzanır ve burada mideye bağlanır. Bu açıklık (Hiatus oesophagei veya diyafram açıklığı olarak adlandırılır), fıtık oluşumu için doğal bir zayıf noktadır.

Fıtık, bu diyafram açıklığının kenarlarının yavaş yavaş ayrılmasıyla oluşur. Bu genişlemiş açıklık nedeniyle, mide bazı durumlarda yukarı doğru göğüs boşluğuna girebilir.

Şekil 1: Normal durumda mide (pembe), mide boşluğunu göğüs boşluğundan (toraks, gri) ayıran diyaframın (yeşil) altında yer alır.

Şekil 2: Diyafram fıtığında, diyaframdaki yemek borusu geçiş açıklığı genişler; böylece yemek borusu, mide dokusunun bir kısmını (pembe) da beraberinde sürükleyerek baş yönünde göğüs boşluğuna kayabilir.

Bu konum değişikliği nedeniyle mide kapakçığı artık düzgün çalışmaz. Sonuç olarak, mide asidi herhangi bir engel olmadan yemek borusuna akabilir ve burada mide ekşimesine neden olabilir.

Agresif mide asidi, yemek borusunda ciddi yanıklara (özofajit) yol açabilir. Bu durum, yemek borusunun doku yapısında değişikliklere (metaplazi) neden olur ve bu da kanser gelişimine yol açabilir.

Diyafragma fıtığının oluşumunun ana nedeni, doğuştan gelen bağ dokusu zayıflığıdır. Buna ek olarak, aşırı kilo ve karın bölgesinde şiddetli ve sürekli bir basınç artışı, örneğin

• sık sık ıkınma,
• kronik öksürük,
• ağır fiziksel çalışma veya
• hamilelikler

bu fıtığın oluşumunu kolaylaştırır.

Yeme alışkanlıkları da diyafragma fıtığının oluşumuna katkıda bulunabilir. Çok hızlı ve telaşlı yemek yeme ve yeterince çiğnenmemiş yiyecek parçalarını sık sık yutma, hastalık riskini artırır.

Reflü hastalığının teşhisi, fizik muayenenin yanı sıra mide endoskopisi (gastroskopi) ile yapılır. Buna ek olarak

• kontrast madde kullanılarak yapılan bir röntgen muayenesi,
• asit ölçümü (pH metresi) ve
• yemek borusundaki basınç ölçümü (manometri)

kullanılabilir. Reflü nedeniyle yemek borusu mukozasında belirgin iltihaplanma (özofajit) varsa, doku örnekleri alınması gerekir. Bu sayede laboratuvarda kötü huylu değişiklikler dışlanabilir veya tespit edilebilir.

Mide ekşimesi ilk olarak ilaçlarla tedavi edilir. Ancak bu yöntemle sadece reflü hastalığının belirtisi hafifletilir, nedeni ortadan kaldırılmaz.

Aşağıdaki durumlarda antireflü plastik (fundoplikasyon veya hemifundoplikasyon olarak da bilinir) tedavisi düşünülebilir:

• İlaçlar artık yeterli etkiyi göstermediğinde (sözde “alışma etkisi”),
• İlaçların yan etkileri ortaya çıktığında veya
• hasta uzun süreli ilaç tedavisi istemediğinde.

Antireflü plastik ameliyatı, bazen yıllardır süren ilaç kullanımına son verir. Ayrıca, yemek borusu kanserinin gelişmesini (karsinom profilaksisi) kısmen önleyebilir.

Antireflü plastik ameliyatı, karın içi inceleme (laparoskopi) yoluyla gerçekleştirilir. Bu işlemde, doktorlar 0,5 ila 1 cm uzunluğunda 5 ila 6 küçük kesi yoluyla karın içine bir kamera ve küçük aletler yerleştirir. Dolayısıyla işlem vücut içinde gerçekleştirilir. Cerrah, kamera yardımıyla doğrudan ameliyat bölgesinde yönünü belirler.

Antireflü plastik ameliyatında, vücuttaki bu mekanik bozukluk 3 ameliyat aşamasında düzeltilir:

• Hiatoplasti
• Gastropeksi
• Fundoplikasyon

Antireflü plastik ameliyatının ilk aşaması: Hiatoplasti

Hiatoplasti ile diyaframdaki aşırı genişlemiş açıklık, sadece yemek borusunun geçebileceği kadar küçültülür.

Diyafram açıklığının kenarları özel dikişlerle yeniden birleştirilir. Bulgulara bağlı olarak, bu dikişlerin üzerine kısmen bir plastik ağ tutturulur. Bu plastik ağ vücutta kalıcı olarak kalır ve diyaframda daha güçlü bir yara izi oluşumuna neden olur. Bu, fıtığın tekrarlama riskini önemli ölçüde azaltır.

Zamanla ağ, skar dokusu tarafından tamamen çevrelenir. Böylece ağ, “vücudun içinde, vücudun dışında” konumlanır (ekstrakorporeal ağ).

Şekil 3: Laparoskopi sırasında genişlemiş diyafram kolları (V şeklinde) içten görünüm. Yemek borusu resmin sağ üst köşesinde yer almaktadır ve diyafram kolları arasındaki açık geçiş noktası görülmektedir.

Şekil 4: Sözde arka sütun plastik ameliyatında, geçiş noktasını daraltmak amacıyla diyafragma kolları tek düğmeli dikişlerle birleştirilir. Yemek borusu, plastik bir bağ ile sağ üstte tutulur.

Şekil 5: Yeniden diyafragma fıtığı oluşumunu önlemek için dikiş bölgesi (bkz. Şekil 6) bir ağ ile ek olarak sabitlenir. Yemek borusu, sağ üst köşede bir tutucu ile resmin dışında tutulur.

Antireflü plastiğinin ikinci ameliyat aşaması: Gastropeksi

Gastropeksi sırasında cerrah, mide kısmını göğüs boşluğundan karın boşluğuna geri çeker. Orada mideyi, sağ ve sol tarafta diyafram üzerine klips veya dikişlerle sabitler.

Böylece midenin tekrar yukarı doğru kayması önlenir. Ayrıca bu işlem, daha sonra yerleştirilecek fundus manşetinin dikişleri üzerindeki yükü azaltır.

Antireflü plastiğinin üçüncü ameliyat aşaması: Fundoplikasyon

Fundoplikasyon, mide kubbesinden bir manşet oluşturarak sfinkter kasını dışarıdan güçlendirme işlemidir.

Mide kubbesi olarak adlandırılan, midenin üst üçte birindeki çıkıntı, öncelikle dalakla olan yapışıklıklardan arındırılır. Ardından cerrah, bu çıkıntıyı yemek borusunun altından geçirir ve sağ ve sol taraflarından yemek borusuna sabitler. Böylece yemek borusu adeta bir “mide yatağı” içinde yer alır.

Mide artık sfinkter seviyesinde yemek borusunu sarar ve böylece onu güçlendirir (Toupet yöntemi).

Başka bir tedavi yönteminde ise yemek borusu, mide manşeti tarafından 360° çevrelenir (Nissen yöntemi).

Şekil 6: Yemek borusunun mide kubbesi ile sarılması (Toupet yöntemi). Her iki mide kıvrımı (açık renkli doku)
, birbirine değmeden yemek borusunun önünde tekrar birleşir.

Şekil 7: Nissen yönteminde mide kıvrımı, yemek borusunun ve mide girişinin üst kısmının
etrafını tamamen sarar. Böylece bölge, öne doğru tamamen mide dokusuyla çevrilir
. Resmin sol üst köşesinde karaciğer görülmektedir.

Doktor, mevcut bulgulara dayanarak hangi tedavi yönteminin en iyi sonuçları vereceğine karar verir.

Antireflü plastik cerrahisi konusunda uzmanlaşmış merkezlerde komplikasyonlar daha nadir görülür.

Ancak her ameliyatta olduğu gibi, komşu organların zarar görme riski mevcuttur. Bunlar arasında şunlar yer alır

• karaciğer,
• ana arter,
• bağırsak ve
• dalak.

Dalak zarar görür ve kanama olursa, çok nadir durumlarda dalakın alınması gerekebilir. Bu durumda, normalde dalak tarafından korunan hastalıklara karşı aşı olmak zorunlu hale gelir.

Midenin büyük bir kısmı göğüs kafesine kaymışsa, midenin geri yerleştirilmesi sırasında plevrada yırtılma meydana gelebilir. Bu yırtılma, çoğu durumda yaranın uygun şekilde dikilmesinden sonra sorunsuz bir şekilde iyileşir.

Nadir durumlarda, reflü plastik ameliyatında dikişe ek olarak akciğerin altına bir dren yerleştirilir.

6 ila 8 haftalık bir süre boyunca geçici yutma güçlükleri görülebilir. Bunun nedeni, organların konumundaki değişiklik ve ameliyat bölgesindeki şişliktir. Bu nedenle hastalar daha yavaş yemek yemeli ve elbette iyice çiğnemelidir. Yutma güçlükleri genellikle özel bir tedaviye gerek kalmadan ortadan kalkar.

Hastaların bir kısmı, 6 ila 8 aylık bir süre boyunca üst karın bölgesinde şişkinlik hissi şikayetinde bulunur. Bu da zamanla alışma sürecidir. Antireflü plastik ameliyatından önce hastalar, mide ekşimesini “yutmak” için genellikle farkında olmadan sürekli hava yutarlar. Bu bilinçsiz yutma, ameliyattan hemen sonra sona ermez; vücut bu duruma ancak yavaş yavaş alışır.

Artık yutulan hava, yeniden “işlevsel hale gelen” mide kapakçığı nedeniyle yukarıya doğru kolayca çıkamaz. Bağırsak yolunu bulmak zorunda kalır ve bu da şişkinlik hissine yol açar.

Hastaların bir kısmı, antireflü plastik ameliyatından sonra artık kusamaz veya sadece zorlukla kusabilir. Bu, sonuçta ameliyatın başarılı olduğunun bir işaretidir; zira antireflü plastik ameliyatının amacı, mide içeriğinin geri akışını önlemektir.

Antireflüks plastik ameliyatı için yaklaşık bir haftalık hastanede kalış süresi öngörülür. Hasta, ameliyatın yapıldığı gün içinde tekrar sıvı alabilir. Birçok hasta, mide ekşimesi nedeniyle uzun süredir içmekten kaçındıkları kahve veya portakal suyunu bu aşamada tekrar içmeye başlar.

Ameliyattan sonraki ilk gün hastaya sıvı gıdalar verilir, ertesi gün ise püre verilir. Ardından normal katı gıdalara geçilir.

Ameliyat sonrası 6 ila 8 hafta boyunca fiziksel olarak dinlenilmelidir. Bu, vücudun ameliyat bölgesinde sağlam bir yara izi oluşturmasına olanak tanır. Bu da diyafragma fıtığının tekrarlama riskini (“rekürren fıtık”) azaltır.

Ayrıca hasta, yeni bir diyafragma fıtığının önlenmesi için beslenme alışkanlıklarını değiştirmelidir. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• yavaş yemek yemek ve
• yeterince çiğnemek ve
• yeme ve içmeyi aynı anda yapmamak (yani, yiyeceği bir içecekle “yutmamak”).

Bu ameliyatta başka bir özel tedavi gerekmez.

6 ila 8 haftalık gerekli dinlenme süresinin ardından hasta normal hayatına dönebilir.

Antireflü plastiği, uygun şekilde uzmanlaşmış cerrahi merkezlerde mide ekşimesi ve diyafragma fıtıklarının tedavisi için düşük riskli bir işlemdir.