Yemek borusu cerrahisi | Uzmanlar ve bilgiler

Yemek borusu veya mide ya da diyafram gibi komşu yapılar üzerinde ameliyat yapılmasının nedenleri çok çeşitlidir. Bunlar arasında şunlar yer alır:

• Özofagus atrezisi gibi özofagus anomalileri; bu durumda özofagus ya mideye bağlanmamıştır ya da o kadar daralmıştır ki gıda geçemez, ya da yemek borusu ile nefes borusu arasında bir bağlantı bulunan konjenital veya edinsel özofagotrakeal fistül
• Yutulmuş yabancı cisimler veya zorla kusturma sonucu meydana gelen spontan özofagus yırtılması (emetojenöz özofagus rüptürü, Boerhaave sendromu) gibi yaralanmalar
• Hiatus hernisi: Diyafram hernisinde, midenin bir kısmı, yemek borusunun geçtiği diyaframdaki açıklıktan dışarı çıkar
• Akalazya: Alt sfinkterin, yiyeceklerin mideye geçmesi için yeterince açılmaması durumu
• Yemek borusundaki divertiküller (çıkıntılar)
• Yemek borusu kanseri (özofagus karsinomu), örneğin yassı hücreli karsinom (yemek borusu mukozasından kaynaklanan kanser) veya özofagogastrik geçiş bölgesinin adenokarsinomu (Barrett karsinomu, yemek borusu ile midenin birleşim bölgesinde, bez hücrelerinden kaynaklanan kanser)
• Yemek borusu leiomyomları: Yemek borusu kas dokusunda görülen iyi huylu tümörler; nadir durumlarda kötü huylu leiomyosarkomlara dönüşebilir
• Reflü hastalığı: Yemek borusunun mideye girişindeki kapama mekanizmasının işlev bozukluğu nedeniyle, asitli mide içeriğinin yemek borusuna geri akışı sonucu kronik mide ekşimesi, iltihaplanma (Barrett özofagusu), ülserlere ve daralmalara yol açabilir; uzun vadede ise Barrett karsinomuna neden olabilir

Eskiden yemek borusu ameliyatları açık cerrahi tekniği ile gerçekleştirilirdi; yani karın boşluğu (laparotomi) ve göğüs boşluğu (torakotomi) açılmak zorundaydı. Açık cerrahi yöntem, yüksek ameliyat travmasıyla ve dolayısıyla özellikle pulmoner (akciğer) komplikasyonlarla ve artmış ölüm riskiyle ilişkili olabilir.

Bu komplikasyon riskleri, minimal invaziv cerrahi ile en aza indirilebilir. Bu nedenle günümüzde kısmen (hibrit teknik) veya tamamen minimal invaziv müdahaleler, özofagus cerrahisinde altın standart olarak kabul edilmektedir.

Yemek borusu cerrahisinde uygulanan yöntemlere örnek olarak şunlar verilebilir:

• Laparoskopik (yani karın aynası ile) hiatus hernisinin düzeltilmesi
• Diyafram fıtıklarında, genellikle plastik ağ kullanılarak yapılan açık veya minimal invaziv müdahaleler
• Akalazide alt sfinkter bölgesinin endoskopik genişletilmesi (pnömatik balon dilatasyonu olarak da bilinir) veya alt yemek borusu ve mide girişi (kardia; Heller miyotomisi olarak da bilinir) kaslarının laparoskopik olarak kesilmesi
• Divertiküllerin endoskopik veya minimal invaziv, nadiren açık cerrahi ile tedavisi
• Leiomyomların (genellikle minimal invaziv) çıkarılması
• Özofagus endoskopisi kapsamında erken evre özofagus kanserinin (erken karsinomlar olarak adlandırılır) yüzeysel eksizyonu
• İleri evre özofagus kanserinde özofagektomi (özofagusun çıkarılması)
• Gastroözofageal reflü hastalığında antireflü cerrahisi: Özofagus endoskopisi sırasında ısı uygulamasıyla Barrett epitelinin (patolojik olarak değişmiş özofagus mukozası) yok edilmesi ve laparoskopi sırasında mide dokusuyla özofagus ağzının güçlendirilmesi (laparoskopik fundoplikasyon olarak adlandırılır)

Aşağıda özofagektomi ve antireflü cerrahisi biraz daha ayrıntılı olarak açıklanmaktadır.

Özofagektomi (yemek borusu rezeksiyonu), yani yemek borusunun çıkarılması, genellikle yemek borusu kanserinin tedavisi için yapılır.

Her ne kadar 1913 yılında bir özofagus kanseri hastasında ilk özofagus rezeksiyonu gerçekleştirilmiş olsa da, ölüm riski ancak 1980’li yıllarda başlangıçtaki yüzde 90’dan yüzde 20’ye düşürülebilmiştir. Günümüzde bu risk yüzde dört ila beşin altındadır – ancak bu, ameliyatın yıllık olarak çok sayıda özofagus rezeksiyonu gerçekleştirilen bir kurumda, alanında uzman bir hekim tarafından yapılması durumunda geçerlidir.

Temel olarak, yemek borusunun çıkarılması için iki yöntem vardır:

• transhiatal özofagektomi, yani yemek borusunun karın boşluğuna açıldığı diyaframdaki açıklık (hiatus oesophageus) üzerinden çıkarılması; bunun için karın kesisi ve sol boyun tarafında bir kesi gereklidir.
• transtorakal özofagektomi; bu yöntemde karın boşluğu ve göğüs boşluğu açılır.

Her iki yöntem de açık cerrahi veya tamamen minimal invaziv olarak uygulanabilir; açık cerrahi ile minimal invaziv cerrahinin birleştirilmesi de mümkündür ve buna hibrit teknik denir.

Transhiatal özofagektomi genellikle açık cerrahi olarak uygulanır ve esas olarak akciğer fonksiyonu kısıtlı hastalarda tercih edilir. Bu yöntem, özellikle yemek borusunun alt üçte birinde bulunan tümörlerde bir tedavi seçeneğidir. Ancak, hayatta kalma şansının biraz daha yüksek olması nedeniyle, birçok merkezde transtorakal özofagektomi tercih edilmektedir; özellikle de açık cerrahiye kıyasla komplikasyon oranının daha düşük olduğu minimal invaziv bir işlem (torakoskopik-laparoskopik özofagus rezeksiyonu) olarak uygulanmaktadır. Zor vakalarda ise sıklıkla hibrit teknik kullanılır.

Yemek borusunun çıkarılmasından sonra gıda geçişi, midenin bir kısmının tüp şeklinde şekillendirilip kalan yemek borusuna bağlanmasıyla sağlanır. Midenin de çıkarılması gerekirse, kalın bağırsağın bir kısmı veya daha nadiren ince bağırsağın bir kısmı, çıkarılan yemek borusunun yerine kullanılabilir.

Torakoskopik-laparoskopik ameliyat, yani karın boşluğu ve göğüs boşluğunda yapılan minimal invaziv bir müdahale, hasta sırtüstü pozisyondayken başlar. Özel endoskopik aletler yardımıyla, karın bölgesinde yapılan beş küçük deri kesisi üzerinden alt yemek borusu ve çevresindeki lenf düğümleri ortaya çıkarılır ve mide, besin geçişinin yeniden sağlanması için hazırlanır.

Ardından, hasta yan pozisyonda getirilir ve yine karın bölgesinde yapılan beş küçük kesi yoluyla göğüs kafesine endoskopik aletler sokulur; yemek borusu, boyuna geçiş noktasının hemen altına kadar çevre dokulardan ayrılır (Şekil 2).

Tümör yemek borusunun boyun kısmında bulunuyorsa, boyun bölgesi de serbestleştirilmelidir. Ancak çoğu durumda yemek borusunun boyun kısmının çıkarılması gerekmez. Son olarak, yukarı çekilen mide tüpü kalan yemek borusuna bağlanır (Şekil 3) ve ayrılan yemek borusu lenf düğümleriyle birlikte vücuttan çıkarılır.

Şekil 2: Alt yemek borusu kanserinde rezeksiyonun kapsamı

Şekil 3. Mide tüpü kullanılarak yapılan radikal özofagus rezeksiyonu sonrası rekonstrüksiyon

Reflüksün nedeni çoğunlukla, mide girişinin göğüs kafesine doğru yukarı kaymasına neden olan bir diyafragma fıtığıdır; bu durum kapak mekanizmasını bozar. Dolayısıyla tedavi, diyafragma açıklığının cerrahi olarak onarılmasından ibarettir ve günümüzde bu işlem genellikle minimal invaziv olarak gerçekleştirilebilmektedir. Aşağıdaki üç laparoskopik (karın aynası ile yapılan) yöntem standart prosedür olarak kabul görmüştür; bunlardan ilk sıradakisi en sık, sonuncusu ise en nadir olarak uygulanmaktadır:

• Nissen yöntemine göre laparoskopik fundoplikasyon
• Toupet yöntemine göre laparoskopik fundoplikasyon
• Dor yöntemine göre laparoskopik fundoplikasyon

Bu laparoskopik ameliyatlarda ilk aşamada diyafram açıklığı daraltılır (hiatoplasti) ve ikinci aşamada mide kubbesi, bir manşet şeklinde yemek borusunun en alt kısmı etrafına sarılır (fundoplikasyon). Bunun amacı, yemek borusunu valf mekanizmasının yeniden işlev görebileceği şekilde gergin tutmaktır (Şekil 4). Yukarıda bahsedilen üç yöntem, manşetin tamamen (360°, Nissen yöntemine göre), kısmen (230–270°, Toupet yöntemine göre) veya sadece ön bölgede (Dor yöntemine göre) yerleştirilip yerleştirilmediğine göre birbirinden ayrılır.

Şekil 4: Diyafram açıklığının laparoskopik daraltılması (hiatoplasti) ve yemek borusunun etrafına mide kubbesinden alınan manşetin sarılması (fundoplikasyon)

Hiatoplasti dikişlerle gerçekleştirilir ve bazen daha büyük açıklıklarda yapay bir ağ kullanılarak ek stabilizasyon sağlanır.

Ameliyat başarılıdır ve kalıcı sonuçlar verir. İlaçlarla semptomları giderilemeyen veya bu ilaçları ömür boyu kullanmak zorunda kalan tüm hastalara bu ameliyat önerilmelidir.

• ilaçlarla semptomlarından kurtulamayan veya ömür boyu ilaç almak zorunda kalan,
• mide içeriğinin ciddi reflü sorunu yaşayan veya
• asit reflüleri gırtlak ve bronşlarda tahrişe yol açan hastalara önerilmelidir.

Alternatif tedavi seçenekleri olarak şu anda üç yeni yöntem umut vaat etmektedir ve klinik çalışmalarda incelenmektedir:

• Alt özofagus sfinkterinin etrafına laparoskopik olarak manyetik halka yerleştirilmesi
• Transoral insizyonsuz fundoplikasyon, yani ağız yoluyla ve deri kesisi yapılmadan
• Alt özofagus sfinkterinin işlevini iyileştirmek amacıyla bir elektrostimülasyon cihazının yerleştirilmesi

Özofagus cerrahisi kapsamında yapılan ameliyatlar hastalar için büyük bir yük oluşturmaktadır; ancak son on yıllarda minimal invaziv yöntemler sayesinde komplikasyon oranı sürekli olarak azaltılabilmiştir.

Yemek borusunun alınmasından sonra hastalar yeniden yemek yemeyi öğrenmek zorundadır. Bir süre açlık hissedilmeyecek ve besinler birkaç küçük porsiyona bölünmelidir. Prensip olarak standart bir diyet yoktur; her hasta kendi olanaklarını dener. Bunun için birkaç haftalık bir rehabilitasyon tedavisi uygundur. Ancak yaşam kalitesi, öncelikle ameliyatın sonuçlarından değil, kanserin olası nüksetmesinden kaynaklanır.