Minimal invaziv özofagus cerrahisi: Bilgiler ve uzmanlar

Cerrahi müdahaleler, açık veya kapalı (minimal invaziv) olarak ikiye ayrılabilir.

Açık cerrahi prosedürlerde cerrah, daha büyük deri kesileri yaparak ameliyat bölgesini ortaya çıkarır. Yani müdahale, vücudun açık bir şekilde gerçekleştirilir. 

Minimal invaziv bir müdahale ise kapalı olarak gerçekleştirilir. Sadece küçük deri kesikleri gereklidir. Cerrah, bu kesiklerden minyatür endoskopik aletleri, örneğin

• pense,
• makaslar,
• Yıkama ve emme cihazları,
• dikiş aletleri ve
• bir video kamera. 

Video sistemi sayesinde bir görüntü – bazı durumlarda üç boyutlu olarak bile – bir monitörde gösterilir. Bu, ameliyat alanını net bir şekilde görmeyi sağlar. Karın bölgesinde yapılan minimal invaziv endoskopik müdahalelere laparoskopi, göğüs bölgesindekilere ise torakoskopi denir.

Yemek borusu (özofagus), işlevsel açıdan oldukça basit bir organdır. Yiyecekleri ağızdan mideye taşır. Ancak akciğerlerin arkasında bulunduğu için cerrahi olarak ulaşılması zordur. Bir müdahale sırasında

• akciğerin,
• yakınında bulunan büyük kan damarlarını,
• dalağı veya
• diyaframın

zarar verme riski vardır. Bu nedenle yemek borusu ameliyatları, cerrahi açıdan karmaşık ve komplikasyon riski yüksek bir zorluktur.

Minimal invaziv cerrahide, ameliyat kaynaklı yaralanmaların daha az olması nedeniyle daha az komplikasyon görülür. Bu nedenle günümüzde yemek borusu alanında minimal invaziv cerrahi standart bir yöntem haline gelmiştir.

Komplikasyon riskinin azalmasının yanı sıra, minimal invaziv müdahaleler açık cerrahiye kıyasla temel olarak şu avantajlara sahiptir:

• Ameliyat sonrası ağrı daha azdır, böylece hasta daha erken ayağa kalkabilir ve hareket edebilir. Bu da tromboz riskini azaltır.
• Hastaneden daha erken taburcu olma.
• Yara izlerinin daha küçük olması sayesinde daha iyi kozmetik sonuç.
• Yara iyileşme bozuklukları daha az görülür.

Günümüzde yemek borusu hastalığı olan çoğu hasta minimal invaziv yöntemlerle tedavi edilebilmektedir.

Ancak bazı durumlarda minimal invaziv bir müdahale mümkün değildir. Bu durumda açık cerrahi uygulanması gerekir. Minimal invaziv ameliyata karşı aşağıdaki kontrendikasyonlar söz konusudur:

• Önceki ameliyatlara bağlı yapışıklıklar ve adhezyonlar
• Ciltte veya karın duvarında enfeksiyonlar
• Periton iltihabı (peritonit) veya plevra iltihabı (plevrit)
• Kontrol altına alınamayan kan pıhtılaşma bozuklukları
• Anestezi riskini artıran kalp veya akciğer hastalıkları.

Minimal invaziv özofagus cerrahisinin tipik uygulama alanı, aşağıdakilerin tedavisidir:

• kötü huylu yemek borusu tümörleri (yemek borusu kanseri: yemek borusu karsinomu, özofagus karsinomu),
• kanser öncülleri (prekanseröz lezyonlar) ve
• reflü hastalığıdır (sözde antireflü cerrahisi).

Diğer uygulama alanları arasında şunlar sayılabilir:

• Yemek borusu malformasyonları
• Yemek borusundaki yaralanmalar
• Hiatus hernisi (diyafram fıtığı): Midenin bir kısmı, yemek borusunun geçtiği diyaframdaki açıklıktan dışarı çıkar
• Akalazya: Yemek borusunun alt kapanma kasının, yiyeceklerin mideye geçmesi için yeterince açılmaması
• Yemek borusunda divertikül (çıkıntılar)
• Yemek borusu kas dokusundaki iyi huylu tümörler (leiomyomlar)

İleri evre özofagus karsinomlarında genellikle özofagusun kısmen veya tamamen çıkarılması gerekir. Buna özofagus rezeksiyonu veya özofagektomi denir. Karın ve göğüs bölgesindeki lenf düğümlerinin de vücutta kalmasına genellikle izin verilmez.

Amaç, tümörü tamamen çıkarmak ve ağız ile mide ya da bağırsak arasında yeni bir bağlantı oluşturmaktır.

Olası yöntemler

Bu amaçla, aşağıdakiler gibi iki yöntem yaygın olarak kullanılmaktadır:

• açık cerrahi,
• tamamen minimal invaziv veya
• kısmen açık ve kısmen minimal invaziv (hibrit yöntem)

şekilde uygulanabilir:

• transhiatal özofagektomi (karın ve boyun üzerinden yapılan ameliyat)
• transtorakal özofagektomi (karın ve göğüs boşluğu üzerinden yapılan ameliyat)

Transhiatal özofagektomi genellikle akciğer hasarı olan hastalarda ve açık cerrahi yöntemi olarak uygulanır. Zor vakalarda ise ya hibrit yöntem ya da tamamen açık cerrahi yönteme geçilir.

Toraskopik-laparoskopik özofagus rezeksiyonunun uygulanması

Hayatta kalma şansının biraz daha yüksek olması nedeniyle, birçok merkez transtorakal özofagektomiyi minimal invaziv olarak gerçekleştirmektedir. Bu işlem, torakoskopik-laparoskopik özofagus rezeksiyonu olarak da adlandırılır.

Bu, iki endoskopik müdahalenin birleşiminden oluşur:

• laparoskopi (karın boşluğunda endoskopi) ve
• torakoskopi (göğüs boşluğunda endoskopi).

İşlem laparoskopi ile başlar. Hasta sırtüstü pozisyondayken cerrah, karın bölgesinde yaptığı beş küçük kesi yoluyla endoskopik aletleri vücuda sokar. Ardından, alt yemek borusunu ve çevresindeki lenf düğümlerini ortaya çıkarır. Ardından mideyi bir tüp haline getirir, böylece daha sonra vücutta kalan yemek borusuna bağlanabilir. Son olarak cerrah, aletleri vücuttan çıkarır ve giriş yerlerini diker.

Ardından yapılacak torakoskopi için hasta yan pozisyona getirilir. Burada da beş deri kesiği gerekir, ancak bu sefer göğüs kafesinde. Cerrah şimdi, lenf düğümleri de dahil olmak üzere yemek borusunu boynun hemen altına kadar çevreleyen dokudan ayırır.

Yemek borusunun ortaya çıkarılması, aort ile olan sıkı bağlantı nedeniyle

• aort ile,
• kalp kesesi ile
• ana bronşlara ve
• trakea

nedeniyle oldukça zahmetlidir. Tümör yemek borusunun boyun kısmında bulunuyorsa, boyun bölgesinde de açığa çıkarma işlemi yapılmalıdır. Ancak çoğu durumda yemek borusunun boyun kısmı vücut içinde kalabilir. Böylece işlem göğüs boşluğuyla sınırlı kalır.

Cerrah, ilk aşamada hazırlanan mide tüpünü göğüs boşluğuna doğru yukarı çeker. Yaklaşık beş santimetre uzunluğundaki bir deri kesisi yoluyla yemek borusunu lenf düğümleriyle birlikte vücuttan çıkarır. Ardından mide tüpünü kalan yemek borusuna bağlar.

Endoskopik aletler çıkarıldıktan sonra, erişim noktaları kapatılır.

Yemek borusu kanseri olan hastalar, kanserin tekrar ortaya çıkmasını zamanında tespit edebilmek için özel bir takip sürecine ihtiyaç duyar.

Minimal invaziv reflü tedavisi, yani antireflü plastik cerrahisi de sık yapılan bir işlemdir.

Reflüksün nedeni çoğunlukla, mide girişinin göğüs kafesine doğru kayarak yemek borusunun yanına çıkmasına neden olan diyafragma fıtığıdır. Bu durum, yemek borusunun mideye geçişindeki kapatma mekanizmasının düzgün çalışmamasına yol açar ve asitli mide içeriği yemek borusuna akar.

Laparoskopik antireflü ameliyatı (LARO),

• proton pompa inhibitörleri ile tedaviye yanıt veren, ancak bu ilaçları tolere edemeyen
• proton pompa inhibitörleri ile tedaviye rağmen reflü semptomları, özellikle de sindirilmemiş gıdanın ağız boşluğuna geri akışı görülenler
• proton pompa inhibitörleri ile tedaviye rağmen, örneğin kronik öksürük, tekrarlayan sinüzit, astım, uykuya bağlı solunum bozuklukları, ses kısıklığı, diş aşınması ve göğüs ağrısı gibi atipik reflü semptomları gösteren hastalar.

Ancak, atipik reflü belirtileri ön planda ise, LARO'nun başarı şansı önemli ölçüde azalır. LARO, aşağıdaki durumlarda da daha az etkili olabilir veya uygun olmayabilir:

• aşırı obezite
• irritabl bağırsak sendromu
• irritabl bağırsak sendromu
• anksiyete bozuklukları ve depresyon
• hipokondri veya ruh hali dalgalanmaları olan hastalarda da LARO'nun başarısı daha düşük veya bazı durumlarda hiç uygun olmayabilir.

Laparoskopik aletlerin yerleştirilmesinden sonra cerrah, genişlemiş diyafram açıklığını daraltır. Bu işlemde sıklıkla bir ağ (hiatoplasti) kullanılır.

Ardından cerrah, mide kubbesini bir manşet şeklinde yemek borusunun en alt kısmı etrafına sarar (fundoplikasyon). Manşet

• tamamen (Nissen yöntemine göre laparoskopik fundoplikasyon) – en sık uygulanan yöntem,
• kısmen (Toupet yöntemine göre laparoskopik fundoplikasyon) veya
• sadece ön bölgede (Dor yöntemine göre laparoskopik fundoplikasyon) – en nadir uygulanan yöntem)

şeklinde yerleştirilebilir.

Yemek borusunun çıkarılmasından sonra, başlangıçta ağız yoluyla normal beslenme mümkün olmaz. Bunun yerine, besin konsantreleri doğrudan bağırsağa verilir; bazı durumlarda bu uygulama birkaç ay sürebilir. Hasta, yüksek enerjili solüsyonların verilmesiyle yetersiz beslenmeyi önleyebilir.

Yiyecek kütlesi ince bağırsağa çok hızlı ulaşırsa,

• rahatsız edici bir şişkinlik hissine,
• ishal,
• ağrı,
• terleme ve
• titreme

görülebilir. Etkilenen kişiler, bilinçli bir şekilde yemek yiyip içerek bu dumping sendromunu önleyebilirler. Dikkat edilmesi gereken nokta,

• yavaş yemek,
• iyice çiğnemek,
• yemeği içecekle "yutmamaya" ve
• sıvı gıdalardan kaçınmak.

Fundoplikasyon ameliyatı geçiren hasta, genellikle ameliyattan sonraki gün hafif ve sindirimi kolay yiyecekler tüketebilir. Üçüncü günden itibaren ise çoğunlukla tekrar normal beslenmeye başlayabilir.

Minimal invaziv bir ameliyat geçiren hastalar, hastalığın türüne bağlı olarak beslenme düzenlerini değiştirmek zorundadır. Bu nedenle genellikle beslenme danışmanlığı alırlar. Bir süre açlık hissetmeyebilirler ve yiyecek ve sıvı alımını birkaç küçük porsiyona bölmeleri gerekir.

Prensip olarak standart bir diyet yoktur; her hasta kendi olanaklarını dener.

Her ameliyatta, ameliyata bağlı genel riskler mevcuttur. Bunlara örnek olarak şunlar verilebilir

• enfeksiyonlar,
• Ameliyat sonrası kanamalar ve
• trombozlar.

Bunun yanı sıra, minimal invaziv cerrahinin kendine özgü özelliklerinden kaynaklanan spesifik komplikasyon riskleri de mevcuttur. Örneğin, endoskopik aletlerin sokulması sonucu komşu dokularda kanamalar ve yırtılmalar meydana gelebilir.

Minimal invaziv bir müdahale sırasında hava üflendiğinden, deride hava birikebilir (deri emfizemi). Ayrıca, basınç artışı nedeniyle kalp, akciğer ve kan akışında komplikasyonlar gelişebilir.

Nadir durumlarda, laparoskopik antireflü ameliyatında

• özellikle dalak ve diğer organlarda yaralanmalar,
• manşetin göğüs boşluğuna kayması veya çözülmesi,
• solunumla ilgili komplikasyonlar ve
• yutma bozuklukları

görülebilir.

Özofagektomide de organa özgü yaralanmalar meydana gelebilir. Yemek borusu ile mide tüpü arasındaki bağlantının sızdırmazlığını kaybetmesi ciddi bir durumdur. Bu durum zatürreye yol açabilir.

Genel olarak bakıldığında, yemek borusunda yapılan minimal invaziv müdahalelerin başarı şansı ve ameliyat sonrası prognoz çok iyidir. Çoğu hasta, fundoplikasyon ameliyatından sonra büyük ölçüde normal bir yaşam kalitesine kavuşur.

Ameliyat, uzmanlaşmış merkezlerde deneyimli cerrahlar tarafından gerçekleştirilmelidir.