Yemek borusu ameliyatı: Yemek borusu ameliyatları hakkında bilgiler ve uzmanlar

Yemek borusu (özofagus), ağzı mideye bağlar ve bu sırada boyun, göğüs kafesi ve karın bölgesinden geçer. Yaklaşık 30 cm uzunluğundaki bu kas tüpü, yalnızca sıvı ve katı gıdaların taşınmasına hizmet eder.

Bu taşıma aktif bir süreçtir ve refleksif dalgalı kasılmalar yoluyla gerçekleşir.

Yemek borusundan mideye geçiş, bir valf gibi işlev gören eğik bir açıklık üzerinden gerçekleşir. Bu sayede, mideden asit ve yiyeceklerin geri akışı (reflü) pasif olarak önlenir.

Yemek borusu yutak bölgesinden başlar. Buradan trakeanın arkasından geçerek boyun içinden orta göğüs kafesinin arka kısmına uzanır. Burada üst kısmında trakeanın arkasında, alt kısmında ise kalbin arkasında ilerler.

Bunun altında, ana karın arteriyle birlikte diyaframın arka açıklığından geçerek karın boşluğuna uzanır. Burada uzunluğu 5 cm'den azdır ve keskin bir açı ile mide girişine bağlanır.

Yemek borusunun kas duvarı iki katmandan oluşur: iç katman dairesel, dış katman ise uzunlamasına.

Kas kasılmaları, gıda yığınının belirli bir yöne doğru ilerlemesini sağlar. Mide açıklığına geçiş noktasında kas yapısı uzunlamasına eksen boyunca bükülmüştür. Bu, bir kapakçık benzeri sıkı bir kapanma sağlar ve geri akışa izin vermez.

Yemek borusu işlevsel açıdan oldukça basit bir organ olsa da, cerrahi açıdan karmaşık bir zorluktur. 

Cerrah, sıklıkla birden fazla anatomik bölgede (boyun, göğüs kafesi, karın) ameliyat yapmak zorunda kalır. Her bölge için ayrı bir erişim yolu (deri kesileri) gereklidir.

Son yıllarda, açık özofagus cerrahisinden minimal invaziv özofagus cerrahisine (anahtar deliği cerrahisi) doğru bir geçiş gözlemlenmektedir.

Yemek borusu hastalıklarının listesi uzundur:

• Konjenital anomaliler
• İltihaplanmalar
• Tümörler
• Yaralanmalar

Bu makale, yemek borusunun iki ana cerrahi hastalığını ele almaktadır: 

• Asit reflü ve 
• Yemek borusu kanseri

Tanım: Reflü hastalığı

Mide asidi ile midede sindirim süreci başlar. Mide mukozası, agresif hidroklorik aside karşı dirençlidir. Ancak yemek borusu mukozası değildir. Yemek borusu, işlevsel bir kapakçık sayesinde asit geri akışına (reflü) karşı korunur.

Bu kapakçık arızalandığında, mide asidinin geri akışı aşağıdaki şikayetlere neden olabilir:

• Mide yanması
• İltihaplanma
• Ülserler ve
• Daralmalar

Bu şikayetler, bazı durumlarda uzun yıllar süren kronik reflü sonrasında başka hastalıklara yol açabilir. 

Bunlar arasında şunlar sayılabilir:

• yemek borusunda hücresel değişiklikler (Barrett mukoza, displazi) veya 
• kanser

İlaçlarla mide asidi üretiminin kalıcı olarak bastırılması, birçok hastada reflü semptomlarını başarılı bir şekilde ortadan kaldırabilir.

Ancak hücresel değişiklik bir kez başladıktan sonra, kanser gelişimi süreci ilaçlarla durdurulamaz. 

Bu nedenle düzenli endoskopik kontrol (mide endoskopisi) ve önleyici tedbirler gereklidir.

Tanım ve tümör biyolojisi: Yemek borusu kanseri

Yemek borusu kanseri, mukoza zarında (epitel) görülen kötü huylu bir büyümedir.

İki türü vardır:

1. ana nedeni nikotin ve alkol olan, daha sık görülen skuamöz karsinom ve
2. mide kaynaklı kronik asit reflüden kaynaklanan adenokarsinom (yukarıya bakınız).

Yemek borusu kanseri çok agresiftir ve kontrolsüz büyüme ile hızlı metastaz (yayılma) ile karakterizedir. Hem uzunlamasına hem de derinlikte yayılır.

Yemek borusunun duvarı sadece birkaç milimetre kalınlığında olduğundan, kanser erken aşamada yayılır ve komşu yapıları istila eder. Bu aşamada genellikle tümör hücreleri lenf yoluyla lenf düğümü ağına çoktan girmiştir.

Ancak, bağırsak kanserinde gördüğümüz gibi çok aşamalı bir filtreleme sistemi söz konusu değildir. 

Bu nedenle lenf düğümlerinin tutulması, kanserin vücudun genelinde yayıldığının bir göstergesidir. 

Bu metastaz, özellikle kan yoluyla şu organlara yayılır:

• Karaciğer
• Kemik
• Akciğer
• Beyin

Yemek borusu kanserinin tanı ve belirtileri

Özofagus kanseri, Batı dünyasında nadir görülen bir kanser türüdür. Başlıca belirtisi ağrısız yutma güçlüğüdür. Bu durum önce ekmek ve et gibi katı gıdaları, ardından püre halindeki gıdaları ve son olarak da sıvıları etkilemektedir.

Hastalar genellikle kilo kaybı yaşadıktan sonra doktora başvururlar. 

Gastroskopi, genellikle tipik bir malign ülser olarak görülen kanserin teşhisini doğrular. Doktor, patoloğun kanserin tam türünü belirleyebilmesi için bir örnek alır.

Teşhis konulduktan sonra, aşağıdakiler yoluyla yayılma tanısı (tümör evrelemesi) başlar:

• Ultrason ve
• Bilgisayarlı tomografi (BT)

Manyetik rezonans (MR) veya yeni PET-BT gibi diğer tetkikler klinik rutinde neredeyse hiç kullanılmamaktadır.

İlk belirtilerin ortaya çıkması ile tanının konulması arasında genellikle değerli aylar geçer.

Reflüksün nedeni çoğunlukla mide ağzının göğüs kafesine doğru yukarı kaymasına neden olan diyafragma fıtığıdır. Bu durum kapak mekanizmasını bozar.

Dolayısıyla en mantıklı tedavi, diyafram açıklığının cerrahi olarak onarılmasıdır; bu işlem günümüzde çoğunlukla minimal invaziv olarak gerçekleştirilebilmektedir.

Ameliyat laparoskopik olarak, yani karın aynası yardımıyla gerçekleştirilir. 

Bu işlemde doktorlar önce diyafram açıklığını daraltır (hiatoplasti). İkinci adımda ise mide kubbesini yemek borusunun en alt kısmının etrafına sararlar (fundoplikasyon). Böylece mide kubbesini gergin tutarak valf mekanizmasının yeniden çalışmasını sağlarlar.

Hiatoplasti dikişlerle gerçekleştirilir; daha büyük açıklıklarda ise bazen yapay bir ağ kullanılarak ek stabilizasyon sağlanır. Fundoplikasyon 180-360 derece arasında yapılabilir. İkinci seçenek en yaygın olanıdır (Şekil 2).

Ameliyat başarılıdır ve sonuç kalıcıdır.

Aşağıdaki durumlarda olan hastalar için uygundur:

• İlaçlara rağmen şikayetleri geçmeyen 
• Ömür boyu ilaç kullanmak zorunda olan
• Mide içeriğinin ciddi reflü sorunu yaşayanlar
• Asit reflü nedeniyle gırtlak ve bronşlarda tahriş yaşayanlar

Ameliyatın kanser gelişimini durdurup durdurmadığı veya tersine çevirip çevirmediği henüz kesin olarak bilinmemektedir.

Yemek borusu kanserinin tedavisi şunlara göre belirlenir:

• Kanser türü
• Tümör evresi
• Konum ve
• Hastanın genel durumu

Doktorlar, karsinomları nadiren erken evrede tespit ederler. Bu durumda genellikle kronik reflü nedeniyle kontrol muayenesi için gelen hastalar söz konusudur. 

Erken evre özofagus karsinomu tedavi edilebilir. Kanser mukoza tabakasıyla sınırlıysa, doktorlar özofagus cerrahisi kapsamında endoskopik olarak kanseri çıkarabilirler. 

Erken evre kanser, yemek borusu duvarının daha derinlerine yayılmışsa, ameliyat yapılması gerekir.

Çoğu özofagus kanseri, tanı konulduğunda lenf kanallarına ve diğer organlara yayılmış durumdadır. Bu durumda tedavi için artık çok geçtir.

Bu palyatif durumda ameliyatlar sadece beslenmeyi sağlamak amacıyla yapılır (örneğin, bağırsağa yerleştirilen beslenme kateteri). 

Günümüzde bu tür ameliyatlara nadiren ihtiyaç duyulmaktadır, çünkü bu amaç genellikle endoskopik olarak sağlanabilmektedir. Kanser bir daralmaya neden oluyorsa, lazer ve stent kullanılarak bir açıklık açılabilir. 

Doktorlar genellikle beslenme sondalarını da endoskopik yolla mideye yerleştirebilirler. Yaygın bir kanser hastalığında, büyümeyi yavaşlatmak ve kanser semptomlarını hafifletmek için kemoterapi uygulanır.

Skuamöz karsinom söz konusuysa, ek radyoterapi genellikle tümörü önemli ölçüde küçültebilir.

Erken evre kanser ile yaygın yayılım arasındaki aşamada, modern tıp en kapsamlı tedaviyi uygular. Bunun ön koşulu, hastanın genel sağlık durumunun iyi olmasıdır.

Son yıllarda – rektum kanserinde olduğu gibi – farklılaştırılmış, çok yönlü bir tedavi yaklaşımı ortaya çıkmıştır. Bu nedenle hastaların tedavisi kanser merkezlerinde gerçekleştirilmelidir. 

Üst yemek borusundaki skuamöz karsinomlarda özofagus cerrahisi

Doktorlar, üst yemek borusundaki skuamöz karsinomları neredeyse tamamen radyoterapi ile tedavi ederler. Buna ek olarak, tedaviyi güçlendirici kemoterapi de uygulanır. 

Yemek borusu cerrahisi artık nadiren uygulanmaktadır. Bu işlemde doktorlar, boyundan karına kadar olan tüm yemek borusunu lenf düğümleriyle birlikte çıkarırlar. Ardından mideyi göğüs kafesinden boyuna kaydırarak, onu doğrudan yutakla birleştirirler. 

Özofagus cerrahisinin bu karmaşık ameliyatı, hasta için büyük bir yük ve risk teşkil eder. Bu nedenle doktorlar genellikle radyoterapiyi tercih ederler.

Alt yemek borusu kanserinde yemek borusu cerrahisi

Doktorlar, alt yemek borusu tümörlerini, lenf kanallarına veya diğer yapılara metastaz yapmamışsa öncelikle ameliyat ederler.

Adenokarsinomlar çoğunlukla karın boşluğunda, midenin hemen üzerinde bulunur. Bu durumda, karın içindeki yayılımı kesin olarak belirlemek için sıklıkla tanısal laparoskopi gerekir.

Yemek borusu kanseri duvarını delmişse, günümüzde neoadjuvan tedavi uygulanır. Bu, yaklaşık üç ay süren bir kemoterapi tedavisi anlamına gelir. Ancak bundan sonra ameliyat yapılır ve ardından kemoterapi uygulanır. 

Skuamöz karsinomda ise ameliyattan önce radyoterapi de uygulanabilir.

Her bir hasta için kesin tedavi planı, bir uzman ekibi tarafından belirlenir. 

Özofagus cerrahisi özellikle alt özofagus kanserinde uygulanır. Amaç, kanserli özofagusu ve çevresindeki yumuşak doku ile lenf dokusunu radikal olarak çıkarmaktır. Bu, uluslararası standartlara uygun ameliyatlardır (Şek. 3, 4).

Ameliyata karın kesisiyle başlanır. Yemek borusu, lenf drenaj bölgesi ile birlikte küçük mide kıvrımı boyunca karın aortuna doğru diyaframdan ayrılır.

Doktorlar, kalan mide kısmından yemek borusunun yerine geçecek bir tüp oluştururlar. Ardından göğüs kafesini açarlar (genellikle sağ tarafta). Cerrah, toraks içindeki yemek borusunu arka göğüs kafesinin lenf yollarıyla birlikte çıkarır. 

Doktorlar, mide tüpünü diyafram açıklığından geçerek arka göğüs kafesine yerleştirir. Burada cerrah, tüpü üst göğüs kafesindeki yemek borusu kalıntısına bağlar; bu işlem, zımba makinesi kullanılarak gerçekleştirilir. 

Bu zahmetli, birkaç saat süren çift boşluklu ameliyat (Ivor—Lewis ameliyatı) yalnızca büyük hastanelerde gerçekleştirilir.

Şekil 3: Alt yemek borusu kanserinde rezeksiyonun kapsamı

Şekil 4: Radikal özofagus rezeksiyonu sonrası mide tüpü ile rekonstrüksiyon

Özofagus cerrahisi sonrası iyileşme, ancak tüm tümör dokusu çıkarıldığında veya yok edildiğinde sağlanabilir.  

Bunu, vücudun yeni oluşturulan anatomiye uyum sağlama ve iyileşme aşaması izler. Bu süreç birkaç ay sürebilir. Ardından, herhangi bir kısıtlama olmaksızın tamamen normal bir yaşam sürmek mümkündür.

Genellikle, primer tümörün tamamen çıkarılmasının mümkün olup olmadığı, ancak çıkarılan doku incelendikten sonra netleşir.

Lenf düğümlerinde mikroskobik düzeyde bile olsa metastazlar görülürse, iyileşme şansı önemli ölçüde azalır. Yoğun tedavi çabalarına rağmen durum böyledir. 

Bu durumda prognoz kötüdür ve kanser bir ila iki yıl içinde nükseder. Kanser, ya göğüs kafesinde lokal nüks olarak ya da karaciğer, akciğer veya kemiklerde uzak metastazlar şeklinde ortaya çıkar.

Bu durumda spesifik bir tedavi yoktur. Tedavi daha çok ağrı veya beslenme gibi bireysel şikayetlere göre yönlendirilir.

Bu nedenle, özofagus kanseri için standart bir onkolojik takip programı da bulunmamaktadır. Bunun yerine, tıbbi ve hemşirelik bakımı palyatif bir yaklaşıma dayalıdır.

Özofagus cerrahisi kapsamında yapılan ameliyatlar, geleneksel olarak hastalar için büyük bir yük oluşturur. Ancak son on yıllarda komplikasyon oranı sürekli olarak azaltılabilmiştir.

Giderek daha fazla merkez, ameliyatı artık açık yöntemle gerçekleştirmekten vazgeçmektedir. Uzmanlar, küçük delikler yoluyla minimal invaziv erişimden (anahtar deliği tekniği) şunları beklemektedir:

• daha az yük ve 
• ameliyattan daha hızlı iyileşme

Ameliyat sonrası hastalar yeniden yemek yemeyi öğrenmek zorundadır. Bir süre açlık hissi olmaz ve hasta yiyeceklerini birkaç küçük porsiyona bölmelidir. Prensip olarak standart bir diyet yoktur; her hasta kendi imkânlarını dener.

Bunun için birkaç haftalık bir rehabilitasyon tedavisi uygundur. Ancak yaşam kalitesi, öncelikle ameliyatın sonuçlarından değil, kanserin tekrar ortaya çıkma olasılığından kaynaklanır.

İleri evre kanserde iyileşme, ancak ameliyat, kemoterapi ve gerekirse radyoterapiden oluşan bir kombinasyon tedavisiyle sağlanabilir.

Diğer ilaçlar ise özellikle ağrıların hafifletilmesi amacıyla kullanılır.