Kalça TEP: Yapay kalça eklemi ve kalça protezi – Yapay kalça ve protezlerde ameliyat ve dayanıklılık

Çoğu durumda, doğal kalça eklemi kalça eklemi artrozu nedeniyle hasar gördüğünde kalça protezi kullanılır. Artroz, yaşa veya yanlış yüklemeye bağlı olarak eklemdeki kıkırdak tabakasının aşınmasını ifade eder. Bu durumda kıkırdak aşınır ve sonuç olarak kemikler birbirine doğrudan temas eder. Kalça ekleminin bu aşınma hastalığı genellikle 55 yaş ve üzeri hastalarda görülür.

Koksartroz olarak da adlandırılan bu hastalık, genellikle yaşlanmanın bir belirtisidir. Kadınların yaklaşık yüzde 10’u ve erkeklerin yüzde 17’si bu tanıyı almaktadır; hastaların üçte birinde ise her iki kalça eklemi de etkilenmiştir. Kalça eklemi artrozu nedeniyle oluşan hasarlar geri dönüşsüzdür; yani şu ana kadar konservatif tedavi ile ortadan kaldırılamamaktadır. Çoğu durumda, hastalığın son aşamasında ameliyat gereklidir.

Bu nedenle konservatif tedaviler genellikle sadece geçici bir rahatlama sağlar. Dolayısıyla, ameliyat ve yapay eklem takılması konusunda zamanında doktorla görüşülmelidir.

Aşınma hastalığı: Kalça eklemi artrozu © catsnfrogs / Fotolia

Koksartroz teşhisi konulan hastaların %77’sinin kalça eklemi önceden hasar görmüş olduğu kanıtlanmıştır. Bu durumda hekimler, ikincil artroz veya ikincil kökenli artroz terimini kullanır. Tipik ikincil artroz türleri şunlardır:

• Subluksasyon koksartrozu/displazi koksartrozu
• Perthes hastalığı, juvenil femur başı epifizolizi veya idiyopatik kalça başı nekrozuna bağlı koksartroz
• Protrüzyonlu koksartroz
• Postkoksitik koksartroz
• Travma sonrası koksartroz

Bu durumlarda, yaşamın erken dönemlerinde kalça eklemiyle ilgili şikayetler ortaya çıkabilir. Sık sık genç hastaların da kalça tedavisi görmesi gerekir. Ayrıca, kalça eklemi ameliyatları da primer aşınma artrozuna kıyasla çok daha erken bir aşamada uygulanır.

Kalça eklemi artrozunda görülen üç farklı ağrı türü

Kalça eklemi artrozu, diğer eklemlerdeki artroza benzer şekilde, birbirinden ayırt edilebilen üç ağrı türü gösterir:

• Yükleme ağrısı - kalça eklemi artrozunda en sık görülen ağrı türüdür. Ağrı, hareket ve yükleme sırasında ortaya çıkar ve bu süre boyunca devam eder
• Hareket başlangıcında ortaya çıkan ağrı – hareketlerin başlangıcında hissedilir. Bu ağrı, örneğin ayağa kalktıktan sonra ortaya çıkar ve hareket devam ettikçe azalır.
• Dinlenme ağrısı – eklem hareketi olmadan ortaya çıkan ağrı. Bu ağrılar, hareket olmasa bile her zaman mevcuttur.

Bu ağrı genellikle kasık bölgesine, kalça ekleminin yan tarafındaki büyük trokanter bölgesine veya kalça bölgesine yayılır. Ancak ağrı sıklıkla uyluk bölgesine, hatta diz eklemine de yayılır.

Hastalıklı kalçadan kaynaklanan ağrılar nedeniyle hasta sıklıkla vücudunu koruyan bir duruş sergiler. Bu fizyolojik olmayan vücut duruşu, ağrı hissini azaltmayı amaçlar. Ancak bu durum, belirli kasların zayıflamasına (kas dengesizliği) yol açabilir, sözde kontraktürler oluşur ve hareket kabiliyeti daha da kısıtlanır.

© Henrie / Fotolia

Doktor muayenesi sırasında, belirli pozisyonlarda ağrıya neden olan standart hareket testleri (sözde belirtiler) uygulanır. Kalça eklemi artrozu durumunda bu durum özellikle kalça ekleminin içe dönmesi veya dışa açılması sırasında ortaya çıkar. Ağrıyı önlemek için alınan yanlış duruş nedeniyle kas güçsüzlüğü gelişirse, Duchénne ve Trendelenburg belirtileri de pozitif çıkabilir. Bu durum genellikle yürürken tipik bir topallama ile kendini gösterir.

İleri evre koksartrozda belirgin bir kas atrofisi (kas erimesi) ve fleksiyon-dış rotasyon-adduksiyon kontraktürü görülebilir. Tipik olarak bu durumda, örneğin ayakkabı bağcıklarını bağlamak veya ayak tırnaklarını kesmek ancak büyük zorluklarla mümkün olur. Kısalmış ve zayıflamış kaslar ve tendonların neden olduğu bu bozuklukta ayrıca fonksiyonel bacak kısalması da ortaya çıkar.

Kalça Eklemi Artrozunun Teşhisi

Hastalıklı kalça ekleminin röntgen filmlerinin çekilmesi temel tanı yöntemidir ve rutin olarak uygulanır. Bu işlemde kalça önden (anterior-posterior) ve yandan (lateral) röntgenle görüntülenir. Genellikle simetri ve bacak uzunluğunun da değerlendirilmesi için bir “pelvis genel röntgeni” çekilir. 

Röntgen filminde, ilerlemiş vakalarda, artrozun tüm radyolojik kriterleri, yani

• eklem aralığı daralması,
• sklerozlar,
• subkondral kistler ve
• osteofitik çıkıntılar

saptanabilir. Nadir durumlarda, anatomik koşulların zorlu olduğu hallerde, uyluk boynu (Rippstein yöntemi) veya kalça çukuru tavanı (Lequesne'ye göre Faux profili) için özel çekimler de kullanılır; bu durumda bilgisayarlı tomografi (gerekirse 3D rekonstrüksiyonlu) daha fazla bilgi sağlayabilir veya özel şablonların ya da kişiye özel implantların üretilmesinde kullanılabilir. Röntgen görüntüsünde belirgin bulgular varsa, MRG ile ek tanı genellikle gerekli değildir, ancak bazı durumlarda ek bilgi sağlayabilir.

© dimdimich / Fotolia

Kalça Eklemi Artrozunun Konservatif Tedavisi

Konservatif tedavi, artrozun erken evrelerinde uygulanmalıdır.

Şu gibi, ani hareketler içermeyen spor dalları tercih edilmelidir:

• bisiklet sürme,
• yüzme veya
• jimnastik gibi, ani hareketler içermeyen spor dalları tercih edilmelidir.

Aşırı kilo sorunu varsa, kilo verilmesi şiddetle tavsiye edilir.

Kontraktürlere karşı fizyoterapötik hareket egzersizleri ve manuel terapi yoluyla ek destek sağlanabilir. Semptomların ortaya çıkmasında iltihaplı özelliklerin yanı sıra sıklıkla mekanik nedenlerin de rol oynaması nedeniyle, fizyoterapötik tedavi sırasında şikayetlerin artması da nadir değildir.

Bu durum yeterli ağrı giderimi sağlamazsa, eklem kapsülüne lokal anestezik, hatta kortizon enjeksiyonu yapılabilir. Ancak bu, şikayetlerde yalnızca geçici bir düzelme sağlayabilir. Erken aşamalarda hyaluronik asit ile tedavi denemesi de yapılabilir.

Nesteroid antiinflamatuar ilaçlarla uzun süreli ağrı tedavisi oldukça yaygındır, ancak yan etkileri nedeniyle mide-bağırsak sistemi veya böbrekler için zararlı olabilir. Mideyi daha az tahriş eden seçici COX-2 inhibitörleri de kullanılmaktadır, ancak olası kardiyopulmoner yan etkiler nedeniyle her hasta için uygun değildir.

Koksartrozda prognoz veya hastalığın seyri hastadan hastaya büyük farklılıklar gösterir ve tahmin edilmesi zordur. Koksartroz hastalarının büyük bir kısmı, hastalığın son aşamasında cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyar.

Kalça eklemi artrozu tedavisinde eklemi koruyan ameliyatlar

İkincil kalça eklemi artrozuna yol açabilen en sık görülen doğuştan kalça eklemi bozukluklarından biri kalça displazisidir. Bu durumda, kalça başının örtülme derecesinde azalma ve uyluk boynunda bir bükülme görülür. Bunlar erken teşhis edilirse, eklem koruyucu bir ameliyat yardımcı olabilir.

Eklem koruyucu ameliyatlar, uyluk kemiği (femur) ve leğen kemiği bölgesinde yapılan yeniden konumlandırma ameliyatları (osteotomiler) olarak ikiye ayrılır.

İntertrokanterik femur osteotomileri, proksimal femur bölgesindeki yanlış pozisyonları düzeltir ve böylece transartiküler basıncın azalmasını, kuvvet akışının yeniden merkezlenmesini ve torkların optimize edilmesini sağlar.

Yön değiştirme osteotomileri

• değişken,
• valgize edici,
• uzatıcı,
• derotasyon,
• fleksiyon veya
• bunların bir kombinasyonu

şekilde gerçekleştirilir. Pelvis bölgesindeki osteotomilerin amacı, kalça başının yeterli şekilde örtülmemesi ve bununla bağlantılı olarak eklem kıkırdağında görülen noktasal aşınma ve aşırı yüklenmeyi düzeltmektir. Bu bağlamda Salter ve Chiari ameliyatları ile üçlü osteotomi örnek olarak verilebilir.

Bu ameliyat tekniklerinin, yalnızca eklem kıkırdağı hala sağlam olan hastalar için kalıcı fayda sağladığı belirtilmelidir. Dolayısıyla, belirgin kıkırdak hasarı olan üçüncü ve dördüncü derece artrozlar, eklemi koruyan bir ameliyatı imkansız kılar.

Yapay Eklem Protezi: Kalça TEP

Kalça TEP’inde, yani bir endoprotez kullanılarak yapılan tam kalça eklem protezi ameliyatında, ameliyat yönteminin, implantların ve bunların sabitleme mekanizmalarının seçimi cerrah tarafından yapılır.

Cerrah, kararını verirken

• artroz derecesini,
• kalçanın anatomisini,
• eşlik eden hastalıkları,
• yaş ve
• yaşam alışkanlıklarını ve çevresini

göz önünde bulundurulmalıdır. Açık ve minimal invaziv cerrahi teknikler ile çeşitli protez türleri hakkında genel bir bakış, aşağıdaki bölümlerde yer almaktadır.

Kalça eklemine erişim yolları: geleneksel veya minimal invaziv

Standart olarak kalça eklemine erişim, kesi yöntemine bağlı olarak hastanın sırtüstü veya yan pozisyonda yatmasını gerektiren çeşitli yollarla sağlanabilir.

Yanal (lateral) yaklaşımda hasta hem sırtüstü hem de yan pozisyonda ameliyat edilebilir. Bu yaklaşımda kesi, büyük trokanter (trochanter major) bölgesinin üzerinden yapılır ve iliotibial traktusun yanı sıra gluteus medius ve minimus kaslarının bir kısmının kesilmesini gerektirir.

Arka (dorsal) yaklaşımda ise kesi, trokanter kitlesinin dorsalinde yer alır ve bu da hastanın yan pozisyonda yatırılmasını gerektirir. Burada da kasların (M. piriformis) ayrılması ve daha sonra yeniden sabitlenmesi gerekir.

Modern kalça endoprotezi uygulamalarında bu yaklaşımlar ve yöntemler günümüzde genellikle tercih edilmemektedir.

Minimal invaziv implantasyon yöntemleri

Buna karşın, yeni minimal invaziv implantasyon yöntemleri, iliotibial traktus gibi yumuşak doku yapılarını ve önemli gluteal kasları korur.

Bu yöntemler genellikle önden (AMIS) veya önden-yandan (ALMIS) sözde kas aralıklarından uygulanır. Bu yöntemler, kasların kısmi, subtotal veya total kesilmesi ya da ayrılmasından tamamen kaçınılmasıyla öne çıkar ve bu sayede hastaların ameliyat sonrası daha hızlı mobilize olmalarına ve kas yetersizliklerinin önlenmesine önemli ölçüde katkıda bulunur.

Aşağıdaki videoda kalça TEP'inin nasıl yapıldığını izleyebilirsiniz:

Kalça TEP’inde kullanılan protez türleri ve malzemeleri

İmplantlar, aşağıdakiler gibi çok sayıda parametre açısından birbirinden farklılık gösterir:

• Malzeme (titanyum ve alaşımları, kobalt bazlı alaşımlar, çelik)
• Çimentolu veya çimentosuz
• Kaplama (saf titanyum, hidroksilapatit)
• Yüzey yapısı (mikro veya makro yapılandırma)
• Şaft-boyun açısı (CCD açısı)
• Şekil (kısa şaft, düz şaft, anatomik şaft)
• Dönme merkezinin şaft eksenine olan uzaklığı

Çimentosuz ve çimentolu kalça endoprotezi

Eklem çanaklarında prensip olarak çimentolu ve çimentosuz olanlar arasında ayrım yapılır; çimentolu varyantlar çoğunlukla polietilen monoblok varyantlar olarak bulunurken, çimentosuz kalçalar ise metal bir kalça kabına sahiptir ve presle oturtma veya vida sabitlemesi yoluyla implante edilir.

Sürtünme çifti (kalça çukuru iç parçası/protez başı) olarak, birbirlerine göre avantaj ve dezavantajları olan çok sayıda malzeme kombinasyonu kullanılabilir. Modern kalça endoprotez cerrahisinde standart olarak özellikle yüksek çapraz bağlı polietilen (PE)/seramik ve seramik/seramik kayma çiftleri kullanılmaktadır.

Kalça Total Endoprotezi (TEP) için çimentosuz endoprotetik

Bu implantasyon tekniğinde, kortikospongiyöz protez yatağının frezeleme (protez kalçası) veya sözde impaktörler (protez şaftı) yardımıyla uygun şekilde hazırlanmasıyla, protezin yerleştirilmesinden sonra bir baskı veya kalıp uyumu sağlanır. Kalça TEP’sinin bu “sıkışması” sayesinde, spongiyöz kemik yapılarının ikincil olarak proteze entegre olmasını sağlayan birincil stabilite elde edilir. Protezin hemen yüklenmesi mümkündür.

Bu sabitleme yönteminde, iyi uzun vadeli sonuçlar için sağlıklı bir kemik matrisi bir ön koşuldur. Ancak, herhangi bir nedene bağlı osteoporoz veya kemik metabolizması bozuklukları kontrendikasyonlardır; yani bu durumlarda endoprotez çimentosuz olarak yerleştirilemez.

Kalça şaftında, protezin tasarımı kuvvet akışını ve dolayısıyla protezi çevreleyen kemiğin maruz kaldığı yükü ve bu kemiğin yeniden yapılandırma süreçlerini belirler.

Kısa şaftlı protezler, kuvveti zaten uyluk boynu bölgesinde iletir; bu da bu bölgede kemik yoğunluğunda belirgin bir artışa yol açar, oysa düz şaftlı protezlerde kuvvet akışı uyluk boynunun oldukça altında kalır ve bu da uzun vadede inaktivite nedeniyle uyluk boynu ve trokanter bölgesinde kemik kaybına yol açar. Bu durum, protez değiştirme ameliyatlarında sorunlara yol açabilir. Ayrıca, kısa şaftlı protezlerin kısa ve yuvarlak tasarımı sayesinde kalça eklemine minimal invaziv yaklaşımlardan en iyi şekilde yararlanılabilir.

Kalça TEP'inde çimentolu endoprotez

Bu durumda, bir plastik malzeme (kemik çimentosu) kemik matrisi ile kalça TEP'i arasında bir bağlantı (arayüz) görevi görür. İmplantasyonun ardından bu kalça TEP'ine hemen tam yük uygulanabilir.

Bu implantasyon tekniği, osteoporoz gibi nedenlerle kemik kalitesinin/yoğunluğunun azalması sonucu çimentosuz endoprotez kullanımının endike olmadığı hastalarda uygulanır.

Kalça Protezinde Hibrit Endoprotez

Burada, her iki implantasyon tekniğinin avantajlarını bir araya getiren, çimentosuz ve çimentolu endoprotezlerin bir karışımı kullanılır.

Kalça çanağı genellikle çimentosuz olarak implante edilir, çünkü kemik metabolizması bozuklukları ve kemik yoğunluğundaki azalma, çanak bölgesinde ancak geç bir aşamada ortaya çıkar. Buna karşılık, şaft çimentolu olarak yerleştirilir ve kemik çimentosu sayesinde, kalitesi zaten bozulmuş kemiklerde bile anında yük taşıyabilen bir bağlantı sağlanır. Bu durumda ameliyat sonrası tam yükleme de mümkündür.

Kalça eklemi protezi ameliyatını hangi doktorlar gerçekleştirir?

Kalça endoprotez cerrahisinde, genellikle ortopedi ve travma cerrahisi uzmanları, kalça eklemi ve eklem protezi ile kalça endoprotezi (TEP) gibi cerrahi tedavilere tamamen uzmanlaşmıştır.

Yapay kalça eklemi ne kadar süre dayanır?

Günümüzde modern bir kalça protezinin ömrü oldukça uzundur ve istatistiksel olarak 15 ila 20 yıl, hatta çoğu zaman daha da uzun sürer. Vücut ağırlığı, aktivite düzeyi ve kemiğe sabitlenmenin kalitesi gibi faktörler ömrü etkiler. Daha genç hastalarda, implantın gevşeme ihtimali nedeniyle bu süre sonunda protezin değiştirilmesi gerekebilir.

Kalça protezi ameliyatı için doğru zaman ne zamandır?

Kalça protezi ameliyatı için doğru zaman kişiye göre değişir ve hastanın yaşadığı sıkıntıya bağlıdır. Kalçada dinlenirken bile ağrı hissediliyorsa, yürüme mesafesi önemli ölçüde azalmışsa ve yaşam kalitesi ciddi şekilde bozulmuşsa, ameliyat genellikle kaçınılmazdır. Ortopedi uzmanı, röntgen görüntüsüne bakarak eklem kıkırdağındaki aşınmanın (artroz) ne kadar ilerlediğini değerlendirir.

Çimentolu ve çimentosuz protezler arasındaki fark nedir?

Çimentosuz kalça protezinde implant, kemiğe sıkıca oturtulur ve kemiğin proteze tutunmasını destekleyen pürüzlü bir yüzeye sahiptir. Bu yöntem genellikle kemik kalitesi iyi olan genç hastalarda tercih edilir. Çimentolu protez ise kemik iliği boşluğuna kemik çimentosu ile sabitlenir; bu da protezin hemen tam yük altında kullanılabilmesini sağlar ve genellikle osteoporozu olan yaşlı hastalarda uygulanır.

Kalça protezi ameliyatından sonra rehabilitasyon ne kadar sürer?

Rehabilitasyon genellikle ameliyattan hemen sonraki gün hastanede başlar. Hastanede kalış süresi yaklaşık 5 ila 7 gündür. Bunu genellikle üç haftalık bir rehabilitasyon süreci izler; bu süreç ayakta veya yatarak tedavi şeklinde gerçekleştirilebilir. Amaç, kasları güçlendirmek ve yürüyüş şeklini normale döndürmektir. Tam yük taşıma kapasitesine ve spor yapma yeteneğine yeniden kavuşmak genellikle 3 ila 6 ay sürer.

Protez kalça ile hangi sporlar yapılabilir?

İyileşme sürecinden sonra yüzme, bisiklet, yürüyüş veya doğa yürüyüşü gibi eklemi zorlamayan sporlar idealdir. Futbol, tenis veya koşu gibi yüksek darbe yükü içeren veya ani yön değişiklikleri gerektiren spor dallarından kaçınılmalıdır; çünkü bunlar polietilen iç parçanın aşınmasını artırabilir ve gevşeme riskini yükseltebilir.

Hangi komplikasyonlar ortaya çıkabilir?

Her ameliyatta olduğu gibi, bu ameliyatta da riskler mevcuttur. Kalça endoprotezinin spesifik komplikasyonları arasında eklemin çıkması (lüksasyon), enfeksiyonlar, bacak uzunluğu farkları veya zamanla protezin gevşemesi sayılabilir. Ancak minimal invaziv yöntemler ve deneyimli cerrahlar sayesinde bu riskler en aza indirilebilir. Önemli olan, iltihap belirtilerinin derhal bir doktor tarafından değerlendirilmesidir.

Minimal invaziv kalça ameliyatı nasıl yapılır?

Minimal invaziv bir ameliyatta cerrah, kasları kesmek yerine doğal kas aralıklarını kullanarak kalça eklemine ulaşır. Bu, dokuya daha az zarar verir, ağrıyı azaltır ve ameliyat sonrası yara iyileşmesini hızlandırır. Hastalar genellikle daha çabuk hareket kabiliyetini geri kazanır ve ilk haftalarda hareket kısıtlılıkları daha az olur.

Ne zaman tekrar yan yatabilirim?

Ameliyattan sonraki ilk haftalarda hastalar genellikle sırt üstü uyumalıdır; çıkığı önlemek için bacaklarının arasına bir yastık koyabilirler. Kapsül yeterince sağlam bir şekilde iyileştiğinde, genellikle yaklaşık 6 hafta sonra ameliyat edilmeyen tarafta uyumak tekrar mümkün olur. Başlangıçta ameliyat edilen bacağın üzerine yatmak hâlâ rahatsızlık verebilir.