Tek Port Tekniği ile Safra Kesesi Cerrahisi | Doktorlar

Tek girişli teknikle safra kesesi ameliyatı, tek bir küçük giriş yoluyla safra kesesinin laparoskopik olarak çıkarılması anlamına gelir. Bu sayede ne uzun bir karın kesiği ne de birden fazla küçük kesi gereklidir.

Laparoskopi, “anahtar deliği tekniği” olarak adlandırılan minimal invaziv cerrahinin bir türüdür. Genellikle, tek girişli ameliyatla safra kesesi alınırken bu kesi göbek bölgesinde yapılır.

Tek girişli teknikler grubundan ayrılması gereken bir diğer teknik ise NOTES tekniği (“natural orifice transluminal endoscopic surgery”) olarak adlandırılan tekniktir. Bu teknikte cerrah, erişim için vücudun doğal bir açıklığını kullandığından dışarıda hiçbir yara izi kalmaz. Ancak bu işlem, sağlıklı bir organın delinmesini (perforasyon) ve bununla ilişkili tüm riskleri gerektirir.

Bu teknikte cerrahi erişim

• ağız,
• anüs,
• vajina veya
• idrar kanalı üzerinden sağlanır.

Safra kesesi, karaciğerin alt kısmındaki bir çukura yerleşmiştir. Safra kesesinin temel görevi, karaciğer tarafından üretilen safra sıvısını depolamak ve yoğunlaştırmaktır. Safra, öncelikle bağırsakta yağların sindirimine yardımcı olur.

Safra kesesi birkaç bölüme ayrılır:

• safra kesesi tabanı,
• safra kesesi gövdesi ve
• safra kesesi boynu.

Safra kesesinin boynu, safra kesesi kanalına (Ductus cysticus) açılır. Geçiş bölgesinde spiral şeklinde bir mukoza kıvrımı (Heister kapakçığı) bulunur. Bu kapakçık, özellikle karın boşluğundaki basıncın arttığı durumlarda (örneğin dışkılama sırasında) bir kapatma işlevi görür.

© Henrie / Fotolia

Safra kesesi kanalı, karaciğerden gelen safra kanalı (Ductus hepaticus communis) ile birleşerek ana safra kanalını (Ductus choledochus) oluşturur. Ana safra kanalı, önemli kan damarları (pورتal ven ve ana karaciğer arteri) ile birlikte ortak bir bağ (Ligamentum hepatoduodenale) içinde ilerler. Bahsedilen bu iki damar, karaciğere kan sağlar.

Ana safra kanalı genellikle pankreas ana kanalı (Ductus pancreaticus) ile birlikte oniki parmak bağırsağına (Duodenum) açılır.

Safra kesesi, safra kesesi arteri (Arteria cystica) aracılığıyla kanla beslenir. Bu arter, karaciğer ana arterinin sağ kolundan ayrılır.

Tek port tekniği ile safra kesesinin alınmasının başlıca endikasyonları, safra taşlarının neden olduğu şikayetlerdir; örneğin

• sağ üst karın bölgesinde ağrı,
• safra kolikleri ve
• baskı hissi. 

Safra kesesinin alınmasının diğer nedenleri arasında şunlar sayılabilir:

• safra taşı olsun ya da olmasın akut safra kesesi iltihabı,
• sözde atrofik safra kesesi ve
• safra kesesi polipi

olabilir. Pankreatit veya safra kesesi kanseri durumunda safra kesesinin alınması nadiren gereklidir.

Şu anda mevcut olan tek girişli teknikler arasında şunlar yer almaktadır:

• Triport (Olympus firması)
• SILS-Port (Covidien)
• X-Cone-Port (Karl Storz)
• TULC tekniği (Total Umbilikal Laparoskopik Kolesistektomi)

Triport Tek Port Sistemi (Olympus)

Bu Tek Portlu Sistemin yerleştirilmesi için göbek deliğinin altında yaklaşık 15 mm uzunluğunda bir kesi yapılması gerekir.

Deride kesi yapıldıktan ve karın zarı açıldıktan sonra, sistemin esnek tüp-folyo kısmı karın boşluğuna yerleştirilir. Cerrah, folyoyu geri çekerek sistemi esnek bir lastik halka ile karın zarının iç tarafına sabitler. Sabitleme için özel bir tutma halkası da kullanılır. Böylece Triport sisteminin kurulumu tamamlanmış olur.

Sistem, üzerinde valfler bulunan bir adet 10 mm ve iki adet 5 mm trokar kanalı ile gaz beslemesi için bir bağlantı noktasına sahiptir. Trokar, minimal invaziv cerrahide ameliyat süresince oluşturulan erişim yolunu açık tutan bir aletidir.

Bu tek portlu sistem, tek kullanımlık bir üründür. Ameliyat için özel düz veya kavisli cerrahi aletler gereklidir.

SILS-Port Tek Portlu Sistem (Covidien firması)

Bu tek portlu sistemin yerleştirilmesi için göbek deliğinin altında yaklaşık 20 mm uzunluğunda bir kesi gereklidir. SILS-Port, geniş ve kısa bir halter şekline benzeyen, yumuşak ancak şekil kararlılığı yüksek bir tek porttur.

Deride kesi açıldıktan ve karın zarı açıldıktan sonra, bu tek delikli sistemin alt kısmı sıkıştırılarak karın boşluğuna yerleştirilir. Halter şekli sayesinde, tek delikli sistem iç karın zarı ve dış karın duvarına otomatik olarak sabitlenir.

SILS-Port'ta yerleşik valf bulunmadığından, üç açıklığın 5 mm veya 10 mm'lik valf manşonlarıyla donatılması gerekir.

Bu tek portlu sistemde düz veya kavisli standart aletler kullanılabilir. Bu sistem de tek kullanımlık bir üründür.

Tek Portlu Sistem X-Cone-Port (Karl Storz firması)

Bu tek portlu sistemin yerleştirilmesi için göbek deliğinin altında yaklaşık 20 mm uzunluğunda bir kesi yapılması gerekir. Bu, iki konik yarım kabuktan oluşan, tekrar kullanılabilir bir metal aletidir. Bu yarım kabukların alt ucunda, her birinde yarım daire şeklinde, açılı bir kanca bulunur.

Deride kesi yapıldıktan ve karın zarı açıldıktan sonra, birbirine yaslanmış iki kanca, bir trokar gibi karın boşluğuna itilir. Yarım kabuklar birleştirildiğinde kancalar açılır ve böylece X-Cone yerinde sabitlenir.

Sızdırmazlığı sağlamak için karın duvarına bir lastik kapak takılır. Bu kapakta beş adet valfli giriş ve bir adet yan gaz bağlantısı bulunur.

Bu tek portlu sistemde düz veya kavisli standart aletler de kullanılabilir.

TULC Tekniği (Total Umbilikal Laparoskopik Kolesistektomi)

TULC de bir tek port tekniğidir. Özel tek port sistemleri gerektirmez. Yaklaşık 20 mm'lik bir deri kesiği yapılır. Bu kesikten bir Verres iğnesi sokulur ve ardından karın boşluğu karbondioksit ile şişirilir. Bu sayede ameliyat için daha fazla alan sağlanır ve cerrah daha iyi görebilir. 

Daha sonra Verres iğnesi aracılığıyla karın boşluğuna standart bir 12 mm'lik güvenlik trokar ve 5 mm'lik çalışma trokar yerleştirilir. Güvenlik trokar tek kullanımlık bir üründür; çalışma trokar ise tekrar kullanılabilir.

“Anahtar deliği tekniği” ile safra kesesi alınması (laparoskopik kolesistektomi) şu anda Almanya’da altın standarttır. Bu işlem çok güvenlidir ve komplikasyon oranı oldukça düşüktür.

Tek port tekniği ile safra kesesi alınmasında ortaya çıkabilecek olası komplikasyonlar, aşağıdakiler gibi çeşitli faktörlere büyük ölçüde bağlıdır:

• hastanın eşlik eden hastalıkları,
• safra kesesi hastalığına bağlı sekeller ve
• ameliyatın planlı mı yoksa acil mi olduğu.

Aşağıdaki gibi genel ameliyat risklerinin yanı sıra

• kanama,
• ameliyat sonrası kanama,
• enfeksiyonlar,
• yara iyileşme bozuklukları veya
• tromboemboli

safra kanallarında veya komşu organ yapılarında yaralanmalar son derece nadir görülür. Olası intraoperatif komplikasyonlar, çok nadiren de olsa açık cerrahi prosedüre geçilmesini gerektirebilir.

Tek port kolesistektominin komplikasyon oranı, laparoskopik kolesistektomininkiyle aynıdır. Ancak bu yöntemde

• yara iyileşme bozuklukları,
• postoperatif ağrılar ve
• olası skar fıtıkları

daha az görülür.

Safra kesesi olmadan da yaşamda hiçbir kısıtlama yaşanmaz. Hastalıklı bir safra kesesi olmadan yaşam kalitesi, hastalıklı bir safra kesesi varken olduğundan daha yüksektir.

Listelenen dört tek portlu sistem veya teknik de, “anahtar deliği tekniği” ile safra kesesinin çıkarılması için uygundur.

Farklı işlev ve yapıları nedeniyle, her bir sistemin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. Safra kesesinin çıkarılmasına yönelik burada listelenen tüm ameliyat yöntemleri, en iyi postoperatif ve kozmetik sonuçları sağlayan güvenli prosedürlerdir.