Pankreatit – Akut pankreatit ve pankreas iltihabı

Pankreas, insanın üst karın bölgesinde, arka karın duvarında enine uzanan bir bez organıdır. Yaklaşık 15 santimetre uzunluğunda ve 70 ila 100 gram ağırlığındadır.

Pankreas şunları üretir:

• Sindirim enzimleri (ekzokrin işlev) ve
• Hormonlar (endokrin işlev)

Pankreasın en önemli iki işlevi şunlardır:

• Sindirim için gerekli olan 20'den fazla farklı enzimin duodenuma salınması ve
• kan şekeri seviyesinin kontrolü için gerekli olan insülin ve glukagon hormonlarının salgılanması

Pankreas iltihaplandığında, tıp uzmanları pankreatit veya pankreas iltihabı terimini kullanır. İltihaplanma öncelikle bezin ekzokrin kısmını etkiler.

Pankreatitte prensip olarak iki hastalık türü ayırt edilebilir:

• akut ve
• kronik pankreatit

Akut pankreatit, pankreasın çok ağrılı, tek seferlik ve aniden başlayan bir iltihaplanmasıdır.

Vakaların %80'inden fazlasında, hafif ve kendiliğinden düzelen bir seyir görülür ve bu durum önemli bir kalıcı hasar bırakmadan iyileşir. Buna karşılık, nekroz (dokunun ölmesi) oluşumunun görüldüğü ağır seyirli vakalar ise potansiyel olarak hayati tehlike arz eden bir hastalıktır. Bu durumda hastalar yoğun bakım desteğine ihtiyaç duyar. Böyle bir seyirde çok sayıda komplikasyon ortaya çıkabilir.

Akut pankreatitin formunda, tıp uzmanları şu ayrımı yaparlar:

• enfeksiyöz ve 
• enfeksiyöz olmayan pankreatit

Bunun belirleyici faktörü, hastalığın nedenidir. Aşırı alkol tüketimi ve safra taşları gibi enfeksiyöz olmayan pankreatit nedenleri, %80 oranla en sık görülen tetikleyicilerdir. Enfeksiyöz pankreatitin olası nedenleri arasında örneğin virüsler (kabakulak veya Coxsackie virüsleri vb.) sayılabilir.

Buna karşılık, kronik pankreatit, akut pankreatit ataklarıyla birlikte defalarca ve uzun bir süre boyunca ortaya çıkar. Pankreas dokusunun giderek tahrip olması nedeniyle bezde geri dönüşü olmayan bir hasara yol açar. Sonuç olarak, besinlerde enzim eksikliği nedeniyle yağlı dışkı ile birlikte sindirim bozukluğu ortaya çıkar. Ayrıca, endokrin kısmın ek hasar görmesi nedeniyle, pankreoprivik diabetes mellitus olarak adlandırılan duruma yol açar.

Pankreatit, nispeten nadir görülen bir hastalıktır. Ancak son on yıllarda dünya çapında görülme sıklığı artmaktadır. 

Almanya ve Orta Avrupa’da her yıl 100.000 kişi başına 10 ila 20 kişi akut pankreatite yakalanmaktadır. Kadınlar erkeklere göre biraz daha sık etkilenmektedir.

Kronik pankreatit ise 100.000 kişi başına yaklaşık 8-10 yeni vaka ile görülmektedir. Erkekler kadınlara göre daha sık etkilenmektedir.

Çocukluk ve ergenlik döneminde kalıtsal bir pankreas hastalığı da ortaya çıkabilir; bu durumda tıp uzmanları kronik kalıtsal pankreatit terimini kullanır.

Akut pankreatitin vakalarının yüzde 80’inden fazlasında, hastalık ya:

• ana safra kanalında dolaşan safra taşları ya da 
• aşırı alkol tüketimi 

Pankreatitin diğer olası, ancak çok daha nadir görülen nedenleri arasında şunlar yer alır:

• İlaçlar
• Virüs enfeksiyonları
• Metabolik bozukluklar
• Kalıtsal faktörler
• Pankreas kanallarındaki bozukluklar veya
• Yaralanma veya ameliyatlar sonucu pankreasta meydana gelen hasarlar

Bazı nadir vakalarda neden tespit edilemez. Tıp uzmanları bu durumda idiyopatik akut pankreatitten söz ederler. 

Kronik pankreatitin nedenleri, önem sırasına göre şunlardır:

• kronik alkol kötüye kullanımı
• aşırı sigara kullanımı,
• metabolik bozukluklar ve
• mekanik faktörler (örneğin papilla tümörleri nedeniyle pankreas kanallarının tıkanması vb.)

Nadir durumlarda, kronik pankreatit ailede görülebilir ve kalıtsal olabilir. Bu durumlarda, örneğin sindirim enzimi tripsinojen ve enzim inhibitörü SPINK1'deki gen mutasyonları sorumludur. Bu durum, pankreas bezinde pankreas suyunun erken aktif hale gelmesine ve dolayısıyla kronik bir iltihaplanma reaksiyonuna yol açar.

Pankreatitin belirtileri çeşitlilik gösterir. Hastalığın akut mu yoksa kronik bir formu mu olduğuna bağlı olarak değişir. Akut pankreatit genellikle aniden ortaya çıkan, şiddetli, bel çevresinde hissedilen üst karın ağrıları ile kendini gösterir ve bu ağrılar sırta veya göğüs kafesine yayılır.

Aşağıdaki şikayetler de ortaya çıkabilir:

• Mide bulantısı
• Kusma
• Şişkinlik
• Kabızlık ve
• Ateş

Buna ek olarak, bağırsak hareketlerinde kısıtlanmaya ve hatta aşağıdaki şikayetlere kadar varan durumlar ortaya çıkabilir:

• Bağırsak tıkanıklığı
• Şok
• düşük tansiyon ve
• Sarılık

Prensip olarak, tıp uzmanları iki seyrin ayırt edilir:

• hafif (%80) ve
• ağır (%20) akut pankreatit

Hafif form, uygun tedavi (besin kısıtlaması ve sıvı replasmanı) ile hızlı bir şekilde klinik iyileşmeye yol açar. Tamamen iyileşme sağlanır. Şiddetli formda ise pankreas ve çevresinde doku ölümü (nekroz) meydana gelir. Tıp uzmanları bu duruma akut nekrotizan pankreatit adını verir. Bu durumda, durum hızla kötüleşerek çoklu organ yetmezliğine yol açabilir. 

Bu durumda, solunum desteği, katekolaminlerle dolaşım desteği ve diyaliz gibi maksimum yoğun bakım tedavisi gereklidir. Dolayısıyla bu, hayati tehlike arz eden bir hastalıktır.

Bu nedenle, mümkün olan en kısa sürede hastanede tedaviye başlanması gerekir. Burada, hastalığın ciddiyetine göre erken, disiplinlerarası bir yaklaşımla kişiye özel tedavi uygulanabilir. Kronik pankreatitte tipik olarak, sırta kemer şeklinde yayılan tekrarlayan veya sürekli üst karın ağrıları görülür. Bu ağrılar mide bulantısı ve kusma ile birlikte görülebilir. Pankreasın bağ dokusu dönüşümü ve normal dokunun tahribatı nedeniyle sindirim sorunları ortaya çıkar. 

Bununla birlikte aşağıdaki şikayetler de ortaya çıkar:

• Şişkinlik
• İshal
• Yağlı yiyeceklerin tüketilmesinde yağlı dışkı (ekzokrin pankreas yetmezliği)

Sonuç olarak kilo kaybı yaşanır.

Hasar görmüş pankreas, kan şekerini düzenleyen insülin hormonunu artık üretemez. Bu nedenle, kronik pankreatit nedeniyle hastaların yaklaşık üçte birinde diabetes mellitus gelişir. Vücut artık glukagon hormonunu üretemediği için tıp uzmanları bu duruma pankreopriv diabetes mellitus adını verir.

Akut pankreatitin teşhisi için doktor, öncelikle bir anamnez görüşmesi kapsamında hastaya tıbbi geçmişi hakkında sorular sorar. Ardından fizik muayene yapılır. Hasta tipik şikayetlerden, safra taşı hastalığından veya aşırı alkol tüketiminden bahsederse, doktor şimdiden olası tanıyı koyabilir.

Teşhisi doğrulamak için kan tahlili yapılır. Bu sırada doktor, kandaki amilaz ve/veya lipaz gibi pankreas enzimlerinin değerlerini ölçtürür. Bu üçlü (tipik anamnez, şikayetler ve laboratuvar tahlili) sayesinde doktor “akut pankreatit” tanısını koyabilir.

Hastalar akut şikayetlerle doktora başvurduğundan, genellikle karın ultrasonu yapılır. Bu tetkikte, örneğin safra taşı kaynaklı akut pankreatitin nedenini doğrulamak için safra taşları tespit edilebilir. Pankreas karın boşluğunun arka kısmında yer aldığı ve karın sıklıkla şişkin olduğu için ultrason sonuçları anlamlı olmayabilir. Ancak bunun sonucunda, hastalığın ciddiyet derecesini ve dolayısıyla seyrini doğru bir şekilde değerlendirmek önemlidir. 

Akut pankreatitin hafif ve ağır seyrinin ayırt edilmesi şu yöntemlerle yapılır:

• Enflamasyon değerleri ve C-reaktif protein (CRP) düzeylerinin ölçülmesi ile
• Kontrast madde destekli bilgisayarlı tomografi (BT)

Günümüzde kronik pankreatitin teşhisinde aşağıdaki görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır:

• Endosonografi
• BT
• Safrası ve pankreas kanallarının görüntülenmesini içeren manyetik rezonans tomografi (MRG) (MRCP)

Bu yöntemler, kronik pankreatitin tipik belirtileri olan kalsifikasyonları ve kanal değişikliklerini (örn. pankreas kanalındaki taşlar ve kanal genişlemeleri) gösterir. Bunun yanı sıra, ERCP adı verilen, pankreas kanalı ve safra kanallarının özel bir endoskopik muayenesi de mevcuttur. Bu, pankreatiti tetikleyebilen bir işlemdir. Bu nedenle günümüzde bu yöntem, sadece gerekli durumlarda uygulanmaktadır. Uygun endikasyon olduğunda, doktorlar pankreas ve safra kanallarındaki taşları çıkarabilirler. Sarılık durumunda ise safra akışını sağlamak için bir stent yerleştirirler.

Kronik pankreatitte pankreas başı tümörünün kalsifikasyonu durumunda, doktorlar malign bir tümörü kesin olarak dışlayamazlar. Bu durum, söz konusu hastalığın görüldüğü vakaların %5’ine kadarında ortaya çıkabilir. Bu organ yapısı ve kanal değişikliklerinin yanı sıra, doktorlar pankreasın ekzokrin ve endokrin işlevlerini de kontrol ederler. Sindirim performansının kaba ekzokrin testi, doktorlar tarafından dışkı elastazının ölçülmesiyle yapılır. 

Endokrin kan şekeri düzenlemesi için aşağıdaki yöntemler kullanılabilir:

• Açlık kan şekeri ve günlük kan şekeri profilinin ölçülmesi
• Oral glikoz yükleme testi ve
• Uzun dönem kan şekeri değeri (HbA1c)

Akut pankreatit, ağır seyrettiği durumlarda hayati tehlike oluşturabilir. Bu nedenle tedavi her zaman hastanede yapılır. Hafif seyreden vakaların tedavisi ise normal bir serviste gerçekleştirilebilir. Buna karşın, ağır akut pankreatit hastaları yoğun bakım ünitesinde maksimum yoğun bakım tedavisine ihtiyaç duyar.

Akut pankreatitin tedavisi, gıdadan uzak durma, yeterli sıvı alımı ve ağrı kesici ilaçların verilmesiyle gerçekleştirilir. Bu tedavi önlemleri sayesinde hafif pankreatit hızla iyileşir ve hasta kısa sürede tekrar beslenmeye başlayabilir. Ardından, kesin nedenin belirlenmesi gerekir. Safra taşı kaynaklı pankreatitte, doktorlar tedavi sürecinde safra kesesini almalıdır. Bu işlem genellikle minimal invaziv yöntemle gerçekleştirilir.

Şiddetli akut pankreatitte, sindirim sıvısı nedeniyle pankreas ve çevresinde hasar meydana gelir. Tıp uzmanları bu duruma nekrotizan akut pankreatit adını verir. Bu durumda, yoğun bakım tedavisinde öncelikle diğer organlar üzerindeki etkilerin giderilmesine odaklanılır: akciğer, böbrek ve kalp. Bu hastaların solunum desteği, diyaliz ve dolaşımı stabilize eden ilaçlar alması sık rastlanan bir durumdur. Organ yetmezliklerinin devam etmesi durumunda, oluşan nekroz bölgelerinin tedavisi “Step-up Yaklaşımı” olarak adlandırılan yöntemle gerçekleştirilir. 

Bu, önce daha az invaziv önlemlerin alınması ve ancak gerektiğinde invaziv önlemlerin devreye sokulması anlamına gelir. Bu nedenle, şiddetli akut pankreatitli hastalar, uzmanlaşmış kliniklerde tedavi görmelidir. Burada, yıkama ile birlikte geniş alanlı drenajların yerleştirilmesi ve nekrosektomiler (transgastrik nekrosektomi) uygulanır.

Tüm bunlar başarıya ulaşmazsa, minimal invaziv ve açık nekrosektomiler devreye girer. Tedavi disiplinlerarası bir yaklaşımla gerçekleştirilir. Eskiden farklı olarak, akut pankreatit vakalarında pankreas cerrahlarının yükü önemli ölçüde azalmıştır. Ancak bu hastaların genellikle çok uzun süre yoğun bakımda ve hastanede kalacağı tahmin edilebilir. Tüm iyi önlemlere rağmen, bu ağır seyrin mortalite oranı hâlâ %10-20 gibi yüksek bir seviyededir.

Kronik pankreatitte akut alevlenmenin tedavisi, akut pankreatitteki tedaviye benzer şekilde yapılır.

Kronik pankreatitte hasta öncelikle hastalığa yol açan nedenlerden kaçınmalıdır. Genellikle bu, alkol ve nikotin tüketiminden kalıcı olarak vazgeçmek anlamına gelir. Ekzokrin pankreas yetmezliği, enzim kapsülleri ile tedavi edilebilir. Endokrin yetmezliğin pankreas kaynaklı diabetes mellitus (Tip 3c diabetes mellitus) ile seyretmesi durumunda insülin tedavisi uygulanır.

Bu hastalık türünün kronik seyri nedeniyle giderek artan sorunlar ortaya çıkar. Erken cerrahi müdahale durumunda hastalığın seyrinin daha olumlu olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle pankreas cerrahları, disiplinlerarası bir yaklaşımla sürece dahil olmalıdır. Bu, kronik pankreatit tedavisine ilişkin güncel kılavuzda yer alan önemli bir öneridir.

Cerrahi tedavi için, her bir hasta vakasına göre uyarlanmış bir dizi yöntem mevcuttur; bunlar arasında şunlar yer almaktadır:

• Segment rezeksiyonu
• Duodenumu koruyan pankreas başı rezeksiyonu
• Whipple ameliyatı ve diğerleri

Hafif akut pankreatit genellikle herhangi bir komplikasyona veya kalıcı hasara yol açmaz. Doğru tedavi ile genellikle hızlı bir şekilde tamamen iyileşir. Dolayısıyla prognoz olumludur. Ancak safra taşı kaynaklı akut pankreatitte, safra kesesinin laparoskopik olarak alınması kesinlikle gereklidir. Nekroz oluşumu ile seyreden ağır vakalarda ise bu hastalık hâlâ hayati tehlike arz etmektedir. Tüm aşamalı ve maksimum terapötik önlemlere rağmen, mortalite oranı ne yazık ki %10-20 civarındadır!

Hasta bu hastalığı atlatırsa, sıklıkla kusurlu iyileşmeler görülür ve ek girişimsel ve/veya cerrahi müdahaleler gerekir. Çoğu durumda bu formda, gastroenterologlar ve uzmanlaşmış merkezlerde ömür boyu takip ve tıbbi bakım gereklidir. Kronik pankreatit, pankreas dokusunda geri dönüşü olmayan bir hasarla karakterizedir. 

Kronik ağrıların yanı sıra, doku kaybı nedeniyle ekzokrin ve endokrin pankreas yetmezliği ortaya çıkar. Enflamasyon süreci nedeniyle komşu organlarda da lokal komplikasyonlar gelişir. Cerrahi müdahalelerle hastalığın ilerlemesi ve komşu organlar ile yapılarda ortaya çıkan sorunlar azaltılabilir. Burada da, akut nekrotizan pankreatitte olduğu gibi, ömür boyu tıbbi takip gereklidir. Tedavi önlemleri her bir vakaya özel olarak sıkı bir şekilde uygulanır ve en uygun şekilde gerçekleştirilirse prognoz iyidir. Erken ölüm vakaları görülmez.

Ancak doktorlar, kronik pankreatit vakalarında her zaman malign tümör olasılığını da göz önünde bulundurmalıdır.

Pankreasın akut iltihabı, sıklıkla aniden gelişen ve şiddetli ağrıya neden olan ciddi bir hastalıktır. Özellikle şiddetli akut pankreatit ve nekrotizan pankreatit, ağır vakalarda hayati tehlike oluşturabilir ve yoğun bakım tedavisi gerektirebilir. Tipik belirtiler arasında, genellikle bel çevresinden sırta yayılan ve aniden ortaya çıkan şiddetli üst karın ağrıları yer alır. Akut pankreatitin nedeni genellikle safra kesesi taşları veya aşırı alkol tüketimidir.

Bu yaygın tetikleyicilerin yanı sıra, pankreas divisum veya safra yollarının iltihabı gibi akut pankreatiti tetikleyebilecek başka nedenler de mevcuttur. İstatistiklere göre, her yıl 100.000 kişiden birinde bu hastalık görülür; pankreatit gelişir ve bazı durumlarda akut ve kronik seyre dönüşür. Kronik pankreatit ise, sindirim bozukluklarına ve pankreasın kalıcı hasarına yol açabilen uzun süreli bir iltihaplanmadır.

Akut pankreatit tanısı, tipik şikayetler, laboratuvar bulguları ve görüntüleme yöntemleri temelinde konur; bu bağlamda akut hastalığın tanısı da erken bir aşamada konulmalıdır. Komplikasyonları önlemek amacıyla, akut pankreatitin tedavisi genellikle hastanede gerçekleştirilir. Ağır vakalarda, örneğin Genel ve Viseral Cerrahi Kliniği’nde cerrahi tedavi de gerekli olabilir. Tedavinin amacı, ağrıyı hafifletmek ve hastalığın ilerlemesini önlemektir.

Uzun vadede, pankreasın işlevini mümkün olduğunca korumak için kronik pankreatitin tedavisi de büyük önem taşır. Hastalık, sindirimin merkezi bir organını etkilediğinden, pankreasın hasar görmesi geniş kapsamlı sonuçlara yol açabilir. Genel olarak, pankreatitin sıklıkla yavaş yavaş ilerlediği veya ani şikayetlerle ortaya çıktığı ve tedavi edilmezse ciddi komplikasyonlara yol açabileceği için erken teşhis ve tutarlı bir tedavinin hayati öneme sahip olduğu görülmektedir.