TULC (Laparoskopik safra kesesi ameliyatı): Bilgiler ve uzmanlar

TULC (Total Umbilikal Laparoskopik Kolesistektomi), minimal invaziv bir laparoskopik safra kesesi ameliyatıdır. Bu işlemde cerrah, göbek bölgesinde küçük bir kesi açar.

Bu küçük kesi sayesinde cerrahi travma azdır ve ameliyat sonrası yara iyileşmesi daha hızlı gerçekleşebilir. Bu durum aynı zamanda kozmetik sonucu da iyileştirir.

TULC için gerekli koşullar şunlardır:

• 38 kg/m²'nin altında bir Vücut Kitle İndeksi (VKİ)
• Daha önce geniş kapsamlı karın ameliyatı geçirmemiş olmak

Safra kesesi, karaciğerin alt kısmında yer alır. Safra kesesinin temel görevi, karaciğer tarafından üretilen safra sıvısını depolamak ve yoğunlaştırmaktır. Safra, öncelikle bağırsakta yağların sindirimine yardımcı olur.

Safra kesesi, taban, gövde ve boyun olmak üzere üç bölüme ayrılır. Safra kesesinin boynu, safra kesesi kanalına (Ductus cysticus) açılır. Geçiş bölgesinde spiral şeklinde bir mukoza kıvrımı (Heister kapakçığı) bulunur. Bu kapakçık, özellikle karın boşluğundaki basıncın artması durumunda (örneğin dışkılama sırasında) bir kapatma işlevi görür.

Safra kesesi kanalı, karaciğerden gelen safra kanalı (Ductus hepaticus communis) ile birleşerek ana safra kanalını (Ductus choledochus) oluşturur. Bu kanal, önemli kan damarları (pfortader ve karaciğer ana arteri) ile birlikte ortak bir bağ (Ligamentum hepatoduodenale) içinde ilerler.

Ana safra kanalı genellikle pankreas ana kanalı (Ductus pancreaticus) ile birlikte oniki parmak bağırsağına (Duodenum) açılır.

Safra kesesi arteri (Arteria cystica), karaciğer ana arterinin sağ kolundan ayrılır ve safra kesesine kan sağlar.

TULC yoluyla safra kesesinin alınmasının başlıca endikasyonları, aşağıdaki gibi klinik şikayetlerdir:

• sağ üst karın bölgesinde ağrı,
• safra kolikleri ve
• baskı hissi,

Bunlar safra taşları (semptomatik safra taşları olarak adlandırılır) tarafından tetiklenir.

Safra kesesinin alınmasının diğer nedenleri arasında

• safra kesesinde safra taşı olsun ya da olmasın akut iltihaplanma,
• sözde atrofik safra kesesi ve
• safra kesesi polipi

olabilir.

Nadiren, pankreatit veya safra kesesi kanseri, TULC yoluyla safra kesesinin alınmasını gerektirebilir.

TULC ameliyatına hazırlık kapsamında 

• tüm önemli hasta verilerinin (ana ve yan hastalıklar, ilaçlar ve yaş) toplanması,
• laboratuvar testleri,
• karın ultrasonu
• ve yaşa ve/veya önceden var olan hastalıklara bağlı olarak ekokardiyografi (EKG) ve/veya göğüs kafesi röntgeni gereklidir.

Hazırlıklar

Laparoskopik safra kesesi ameliyatı (kolesistektomi) genel anestezi altında gerçekleştirilir. Hasta sırt üstü, bacakları birbirinden ayrılmış şekilde (sözde taş kesme pozisyonu) yatırılır.

Ameliyat ekibi, kasık kemiğinden meme uçlarına kadar olan karın bölgesini steril bir sıvıyla yıkar. Ardından ameliyat bölgesini tek kullanımlık yapışkan bezlerle steril bir şekilde örter. 

Hastaya göbek deliğinin sol tarafına ve üstüne 10 ml lokal anestezik (genellikle bupivakain) enjekte edilir. İlaç etkisini yeterince gösterdikten sonra, göbek deliğinin hemen yanına 10 mm’lik bir kesi yapılır. Bu kesi üzerinden özel bir kanül (Verres iğnesi) vasıtasıyla karbondioksit karın boşluğuna verilir (Şekil 1). Bu sayede karın şişer ve ameliyat bölgesi daha net bir şekilde görünür hale gelir.

Ardından cerrah, göbek deliğinin yanındaki kesi yoluyla tanısal karın aynalaması (laparoskopi) için 12 mm'lik bir güvenlik trokarını yerleştirir. Trokar, ameliyat süresince cerrahi kesiği açık tutmaya yarayan bir alettir.

Güvenlik trokarı aracılığıyla karın boşluğuna 10 mm'lik bir optik yerleştirilir. Cerrah, bu küçük kamera sayesinde karın boşluğunun içini görebilir.

TULC'yi imkansız kılacak yapışıklıkların olup olmadığını kontrol eder. Böyle bir durumda, geleneksel laparoskopik veya hatta açık safra kesesi ameliyatı yapılır.

TULC uygulanabiliyorsa, kamera optik trokarının hemen üzerine bir kesik daha açıldıktan sonra 5 mm'lik bir çalışma trokarı yerleştirilir.

Ardından hasta ameliyat masasına yatırılır. Bunun için, anestezi altındaki hastanın üst gövdesi elektrikle ayarlanabilir ameliyat masası yardımıyla yaklaşık 30° dikleştirilir, bacakları hafifçe alçaltılır ve ameliyat masasının tamamı yaklaşık 15° sola eğilir. Bu pozisyon, safra kesesine en iyi şekilde erişilmesini sağlar.

Sabitleme ipliklerinin yerleştirilmesi

Şimdi, dıştan düz bir iğne ile kaburga kemeri kenarının hemen altından karın boşluğuna bir iplik yerleştirilir (Şekil 2). Bu işlem laparoskopik olarak görsel olarak kontrol edilir. Karın içinde iğne, laparoskopik cerrahi aletlerle (iğne tutucu) kavranır. Cerrah, bu aletle safra kesesi boynunu iki kez deler ve ardından karın boşluğundan, ilk delik noktasından biraz kaydırılmış bir konumda safra kesesini çıkarır.

Bu manevra sayesinde asistan, safra kesesini bir kukla gibi yukarı doğru tutabilir ve cerrahın talimatına göre sola ve sağa hareket ettirebilir.

Bazı durumlarda (örneğin, safra kesesinin çok büyük olması gibi) ikinci bir tutma ipi gerekebilir. Bu durumda, giriş ve çıkış noktaları birbirinden kaydırılarak aynı prosedür bir ip daha kullanılarak tekrarlanır (Şekil 3 ve 5).

Safra kesesinin preparasyonu

Ameliyatın sonraki aşamasında safra kesesinin preparasyonu gerçekleştirilir. Başlangıçta cerrah, Calot Üçgeni'ni belirler (Şekil 4).

Kistik kanal ve kistik arter, laparoskopik klipslerle karaciğere ve safra kesesine doğru kalıcı olarak bağlanır ve makasla klipslerin arasındaki kısım kesilerek ayrılır (Şekil 6).

Şekil 6: Endoklipler
kullanılarak safra kesesi kanalının karaciğerden çıkan ana safra kanalına doğru iki kez ve safra kesesinin kendisine doğru bir kez bağlanması

Ardından safra kesesi daha da mobilize edilir (Şekil 7). Sürekli kanamayı durdurma işlemi altında cerrah, sonunda safra kesesini safra kesesi yatağından tamamen çıkarır (Şekil 8).

Safra kesesi artık karın seviyesinde tutma iplerine asılı durumdadır (Resim 9). Safra kesesini karın boşluğundan tamamen çıkarmak için 10 mm’lik kamera optiği, 5 mm’lik kamera optiği ile değiştirilir. Cerrah, 12 mm’lik güvenlik trokarı aracılığıyla karın boşluğuna bir “çıkarma torbası” yerleştirir. Safra kesesi çıkarma torbasına yerleştirilir, tutma iplikleri dıştan deri seviyesinde kesilir ve özel bir tırnağı çekerek çıkarma torbası kapatılır.

Safra kesesi artık güvenli bir şekilde toplama torbasının içindedir ve karın boşluğundan sorunsuz bir şekilde çıkarılabilir.

Kapatma ve Son Kontrol

Karın boşluğunun kapatılması için derin bir kas dikişi (fasya dikişi) yapılır. Son olarak, yaklaşık 2,5 cm uzunluğundaki yüzeysel deri dikişi, kendiliğinden eriyen bir iplikle gerçekleştirilir.

Tutma ipliklerinin batırıldığı yerlerin yara kapatılmasına gerek yoktur (Resim 10). Üç küçük yara bandı yapıştırıldıktan sonra, hasta uyanma odasında yeterli süre bekledikten sonra normal servise alınır.

Ameliyatın ertesi günü klinik ve laboratuvar tetkikleri yapılır.

Genellikle hastalar ameliyat sonrası ikinci veya üçüncü günde taburcu edilebilir.

“Anahtar deliği tekniği” ile safra kesesi ameliyatı, şu anda Almanya’da altın standarttır ve tamamen rutin bir işlemdir. İşlem çok güvenlidir ve komplikasyon oranı oldukça düşüktür.

Safra kesesi ameliyatının olası komplikasyonları, aşağıdakiler gibi çeşitli faktörlere bağlıdır:

• hastanın eşlik eden hastalıkları,
• safra kesesi hastalığına bağlı sekeller ve
• ameliyatın planlı mı yoksa acil mi olduğu.

Aşağıdaki gibi genel ameliyat risklerinin yanı sıra

• kanama,
• ameliyat sonrası kanama,
• enfeksiyonlar,
• yara iyileşme bozuklukları veya
• tromboemboli

Safra kanallarında veya komşu organ yapılarında yaralanmalar son derece nadiren görülür.

Olası intraoperatif komplikasyonlar, çok nadiren açık cerrahi yöntemine geçilmesini gerektirebilir.

TULC’nin komplikasyon oranı, laparoskopik kolesistektomininkiyle aynıdır. Ancak

• yara iyileşme bozuklukları,
• postoperatif ağrı ve
• olası skar fıtıkları

daha seyrek görülür.

Safra kesesi olmadan da yaşamda hiçbir kısıtlama yaşanmaz. Hastalıklı bir safra kesesi olmadan yaşam kalitesi, hastalıklı bir safra kesesi varken olduğundan daha yüksektir.

TULC'nin Avantajları

• Daha az ameliyat sonrası ağrı
• Ameliyat sonrası yara iyileşme bozukluğu riski daha az
• Daha kısa hastanede kalış süresi
• Ameliyat sonrası skar fıtığı riski daha düşük
• Daha iyi ameliyat sonrası kozmetik sonuç
• Maliyetli özel cerrahi aletlere gerek yoktur
• Daha yüksek ameliyat maliyetleri yoktur

TULC'nin dezavantajları

• Tüm hastalarda uygulanamaz (koşullara bakınız)
• Ameliyat süreleri biraz daha uzundur

TULC kolesistektomi, güvenli ve son derece minimal invaziv bir işlemdir. Safra kesesinin çıkarılmasına yönelik diğer modern minimal invaziv ameliyat yöntemlerinin (örneğin kalın bağırsak veya vajina yoluyla yapılanlar) aksine, bu yöntemde sağlıklı bir organın delinmesi (perforasyon) ve bununla ilişkili tüm riskler söz konusu değildir.

Ameliyat sonrası subjektif ağrı daha azdır. TULC kolesistektomi, safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılmasında en iyi kozmetik sonucu sağlar.