Ρευματική πολυμυαλγία (PMR): Διάγνωση και θεραπεία με κορτικοστεροειδή στην αρτηρίτιδα των γιγαντοκυττάρων

Η ονομασία προέρχεται από μια εποχή κατά την οποία δεν γνώριζαν σχεδόν τίποτα για αυτές τις παθήσεις. Το όνομα (poly = πολλοί, myalgia = μυαλγία, rheumatica = ρευστή) συμβάλλει σε σημαντική σύγχυση. Πράγματι, ο ασθενής αισθάνεται πόνο στους μυς.

Ωστόσο, ο μυϊκός ιστός δεν παρουσιάζει παθολογικές αλλοιώσεις. Αντίθετα, πρόκειται για φλεγμονή σε μια αρτηρία που διέρχεται μέσα από τον μυ.

Η φλεγμονή μιας αρτηρίας ονομάζεται αρτηρίτιδα. Μιλάμε για γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα, όταν

• η φλεγμονή διαπιστώνεται μέσω βιοψίας και
• εντοπίζονται γιγαντοκύτταρα.

Ο όρος «ρευματική πολυμυαλγία» χρησιμοποιείται όταν

• η φλεγμονή δεν μπορεί να διαπιστωθεί σε δείγμα ιστού ή
• δεν υπάρχει κατάλληλη θέση για τη λήψη δείγματος ιστού (βιοψία).

Μεταξύ των ιατρών υπάρχει διαφωνία ως προς το αν πρόκειται για δύο διαφορετικές παθήσεις ή αν η γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα αποτελεί την ιδιαίτερα προχωρημένη μορφή της ρευματικής πολυμυαλγίας.

Η θεραπεία είναι βασικά η ίδια, ωστόσο στην αρτηρίτιδα γιγαντοκυττάρων τα φάρμακα χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις.

Άλλες ονομασίες για αυτή την ασθένεια είναι

• αρτηρίτιδα του κροτάφου,
• αρτηρίτιδα της κεφαλής ή
• κρανιακή αρτηρίτιδα.

Οι αρτηρίες (κόκκινες) διατρέχουν τον μυϊκό ιστό © Anatomy Insider | AdobeStock

Κατά τη διάρκεια της φλεγμονώδους διαδικασίας, τα φλεγμονώδη κύτταρα (λευκά αιμοσφαίρια - λευκοκύτταρα) εισχωρούν στο τοίχωμα της αρτηρίας. Προκύπτει ο σχηματισμός γιγαντοκυττάρων. Το τοίχωμα της αρτηρίας γίνεται παχύτερο, πιο σκληρό και στενεύει όλο και περισσότερο την αρτηρία.

Αυτή η διαδικασία εξελίσσεται τμηματικά. Αυτό σημαίνει ότι ορισμένα τμήματα (τμήματα) επηρεάζονται πολύ έντονα από τη στένωση, ενώ άλλα παραμένουν ανεπηρέαστα. Γι' αυτό, κατά τη λήψη ιστού, πρέπει να αφαιρεθεί ένα αρκετά μακρύ τμήμα.

Λόγω της στένωσης των αιμοφόρων αγγείων, τα εν λόγω όργανα δεν τροφοδοτούνται πλέον επαρκώς με αίμα. Σε περίπτωση ολικής απόφραξης, αυτά τα όργανα μπορεί ακόμη και να νεκρωθούν. Αυτή η διαδικασία μπορεί να επηρεάσει οποιοδήποτε όργανο ή οποιαδήποτε περιοχή του σώματος.

Σε ορισμένες περιοχές, αυτό μπορεί να προκαλέσει ιατρικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης:

• Απόφραξη της οφθαλμικής αρτηρίας: Ο ασθενής χάνει την όρασή του μέσα σε λίγα λεπτά.
• Απόφραξη των στεφανιαίων αρτηριών: Προκαλείται έμφραγμα του μυοκαρδίου
• Απόφραξη της εγκεφαλικής αρτηρίας: Υπάρχει κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου.

Η ρευματική πολυμυαλγία είναι, επομένως, μια επώδυνη και, σε ορισμένες περιπτώσεις, απειλητική για τη ζωή ασθένεια. Μόνο η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση θεραπεία μπορούν να αποτρέψουν την επαπειλούμενη βλάβη και να οδηγήσουν σε γρήγορη βελτίωση των έντονων πόνων.

Μέχρι σήμερα δεν έχει εντοπιστεί κάποια αιτία ή παράγοντας που να την προκαλεί. Υπάρχει η υπόθεση ότι υπάρχει κάποια κληρονομική προδιάθεση. Ωστόσο, δεν πρόκειται για κληρονομική ασθένεια κατά την κυριολεξία του όρου.

Μέσα σε λίγες ημέρες έως και 2 εβδομάδες εμφανίζονται εξαιρετικά έντονοι πόνοι, κυρίως στην περιοχή

• του αυχένα,
• των ώμων,
• των άνω βραχιόνων

. Επιπλέον, αυτοί οι πόνοι μπορεί να εμφανιστούν στην περιοχή

• των γοφών,
• των μηρών και
• της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης

. Αρχικά, οι πόνοι εμφανίζονται συνήθως και στις δύο πλευρές. Πρόκειται για συνεχείς πόνους σε κατάσταση ηρεμίας, οι οποίοι, το πολύ, παρουσιάζουν ελαφρές διακυμάνσεις ανάλογα με την ώρα της ημέρας. Εμφανίζονται, λοιπόν, ακόμη και χωρίς καταπόνηση ή κίνηση των προσβεβλημένων μερών του σώματος.

Μετά από εβδομάδες, οι πόνοι μπορεί να αποκτήσουν κυματοειδή χαρακτήρα και να μετατοπιστούν. Επιπλέον, ο ασθενής παραπονιέται για

• κόπωση,
• κόπωση,
• έλλειψη κινήτρου,
• έλλειψη όρεξης με απώλεια βάρους, 
• αυξημένη εφίδρωση.

Η φυσική εξέταση από τον γιατρό συχνά δεν αποκαλύπτει ιδιαίτερες ανωμαλίες. Ωστόσο, θα πρέπει οπωσδήποτε να πραγματοποιείται, καθώς άλλες παθήσεις μπορεί να παρουσιάζουν παρόμοια συμπτώματα. 

Σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρούνται πρησμένες αρθρώσεις.

Συμπτώματα όπως

• πονοκέφαλοι,
• πόνος κατά τη μάσηση,
• ζάλη ή
• σύντομες, παροδικές διαταραχές της όρασης και απώλειες συνείδησης (blackouts)

μπορεί να αποτελούν προάγγελους των σοβαρών επιπλοκών που περιγράφηκαν παραπάνω. Η νόσος συνοδεύεται συχνά από έντονη κατάθλιψη. Ωστόσο, αυτή μπορεί συνήθως να θεραπευτεί αποτελεσματικά με τη σωστή θεραπεία.

Πονοκέφαλοι και ζάλη μπορεί να εμφανιστούν όταν προσβάλλεται η εγκεφαλική αρτηρία © goodluz | AdobeStock

Προσβάλλονται κυρίως άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Η μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου είναι τα 70 έτη. Ο αριθμός των νέων κρουσμάτων αυξάνεται με την πρόοδο της ηλικίας. Στους 90χρονους είναι περίπου 7 φορές υψηλότερος από ό,τι στους 60χρονους.

Επειδή πρόκειται για νόσο που εμφανίζεται σε προχωρημένη ηλικία, οι πόνοι συχνά δεν συνδέονται με φλεγμονή. Σε αυτή την ηλικία, οι αρθρώσεις και η σπονδυλική στήλη παρουσιάζουν ήδη σημάδια φθοράς, με αποτέλεσμα οι πόνοι σε αυτές τις περιοχές να μην είναι αξιοσημείωτοι.

Σημαντικά στοιχεία για τους ασθενείς είναι επομένως

• η ταχεία εμφάνιση έντονου πόνου και
• μια έντονη γενική αίσθηση αδιαθεσίας,
• ενίοτε και πυρετός.

Η ταχύτητα καθίζησης των ερυθροκυττάρων (BKS) είναι μέτρια έως έντονα αυξημένη στην ρευματική πολυμυαλγία. Επίσης, η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) αυξάνεται. Αυτές οι τιμές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση της πορείας της νόσου. Ωστόσο, η ESR και η CRP είναι μη ειδικοί δείκτες φλεγμονής, δηλαδή αυξάνονται σε σχεδόν κάθε είδος φλεγμονής, όπως π.χ. ακόμη και σε μια απλή γρίπη ή σε άλλες φλεγμονές.

Επιπλέον, μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση των αιμοπεταλίων (θρομβοκυττάρων) και μεταβολή των πρωτεϊνών του αίματος.

Οι ακτινογραφίες δείχνουν συνήθως ευρήματα που αντιστοιχούν στην ηλικία. Σε αυτά περιλαμβάνεται η φθορά της σπονδυλικής στήλης ή των αρθρώσεων, αλλά δεν υπάρχουν σημεία φλεγμονής.

Η διάγνωση της ρευματικής πολυμυαλγίας γίνεται μέσω

• τη συζήτηση με τον γιατρό,
• την εξέταση για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων και
• τις εργαστηριακές εξετάσεις

.

Η γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα, αντίθετα, διαγιγνώσκεται μόνο μέσω της λήψης δείγματος από αιμοφόρο αγγείο και της μικροσκοπικής εξέτασης.

Ωστόσο, αυτό έχει νόημα μόνο εάν μπορεί να βρεθεί κατάλληλο σημείο του σώματος. Αυτό πρέπει να επιλεγεί προσεκτικά. Η λήψη, όπως και η μικροσκοπική εξέταση, αποτελεί έργο έμπειρου ειδικού.

Εάν ψηλαφηθούν παχυνμένες αρτηρίες στην περιοχή των κροτάφων, θα πρέπει να επιδιωχθεί η λήψη δείγματος από τα αγγεία. Σε περίπτωση γιγαντοκυτταρικής αρτηρίτιδας, τα απαραίτητα φάρμακα πρέπει να χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις.

Δεν είναι δυνατή η θεραπεία χωρίς παρασκευάσματα κορτιζόνης! Χαρακτηριστική είναι η άμεση ανταπόκριση στα παρασκευάσματα κορτιζόνης. Τα παρασκευάσματα κορτιζόνης ονομάζονται επίσης, στην ιατρική ορολογία, γλυκοκορτικοειδή ή, εν συντομία, κορτικοειδή. Με επαρκή δοσολογία, επιτυγχάνεται η εξάλειψη των συμπτωμάτων εντός λίγων ωρών έως ημερών.

Επίσης, τα εργαστηριακά ευρήματα της φλεγμονής (BKS και CRP) επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα. Στην περίπτωση της CRP, αυτό συμβαίνει μέσα σε λίγες ημέρες, ενώ για το BKS μπορεί να χρειαστεί λίγο περισσότερος χρόνος.

Η δόση πρέπει να αυξηθεί περαιτέρω, εάν

• παρά τη θεραπεία αυτή ο πόνος επιμένει ή
• εξακολουθούν να διαπιστώνονται εργαστηριακά σημεία φλεγμονής.

Ο ασθενής πρέπει πλέον να προετοιμαστεί για μια θεραπεία που θα διαρκέσει χρόνια. Επομένως, είναι σημαντικό να ενημερωθεί, σε συνεννόηση με τον γιατρό του, για τις συνέπειες της θεραπείας με κορτικοειδή. Ιδιαίτερα υψηλός είναι ο κίνδυνος οστεοπόρωσης. Η υψηλή δόση που χορηγείται στην αρχή πρέπει να μειώνεται μόνο σταδιακά.

Στην οστεοπόρωση, η οστική πυκνότητα μειώνεται και μπορεί να προκληθούν ταχύτερα κατάγματα © crevis | AdobeStock

Εάν η δόση μειωθεί πολύ γρήγορα, ο πόνος επανέρχεται και/ή τα επίπεδα της BKS/CRP αυξάνονται εκ νέου. Σε αυτή την περίπτωση, πρέπει να γίνει αύξηση της δόσης, έως ότου ο ασθενής δεν παρουσιάζει πλέον συμπτώματα και οι εργαστηριακές τιμές βρίσκονται εντός των φυσιολογικών ορίων.

Πριν από κάθε μείωση της δόσης, πρέπει να ζητείται η γνώμη του γιατρού και να προσδιορίζεται επιπλέον ο δείκτης BKS. Σε περίπτωση οφθαλμικής προσβολής, πρέπει ουσιαστικά να τραβηχτεί το «φρένο έκτακτης ανάγκης», καθώς διαφορετικά υπάρχει κίνδυνος ανεπανόρθωτης τύφλωσης. Σε αυτή την περίπτωση, η αρχική δόση πρέπει να επιλεγεί ιδιαίτερα υψηλή.

Σε περίπτωση υψηλής ανάγκης για κορτικοειδή ή εάν δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί χαμηλή δόση εντός 6 έως 9 μηνών, μπορεί να εξεταστεί η δυνατότητα πρόσθετης θεραπείας με μεθοτρεξάτη ή αζαθειοπρίνη. Αυτές οι θεραπείες πρέπει να πραγματοποιούνται από έμπειρο ειδικό.

Τα κλασικά αντιρρευματικά και παυσίπονα μπορούν, στην καλύτερη περίπτωση, να ανακουφίσουν τον πόνο. Με αυτόν τον τρόπο, όμως, συγκαλύπτουν την προχωρούσα φλεγμονή των αιμοφόρων αγγείων και δεν αποτελούν κατάλληλη θεραπεία.

Η νόσος διαρκεί συνήθως 3 έως 4 χρόνια. Ωστόσο, είναι γνωστές και περιπτώσεις διάρκειας 10 ετών και άνω.

Τα απαραίτητα φάρμακα δεν θεραπεύουν την ασθένεια, αλλά απλώς την καταστέλλουν. Ακόμη και σε περίπτωση επιτυχούς θεραπείας, δεν είναι σίγουρο εάν η ασθένεια έχει πραγματικά εξαφανιστεί.

Η υπερβολικά γρήγορη διακοπή της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή ή ακόμη και σε τύφλωση. Μια προσπάθεια διακοπής της θεραπείας, δηλαδή η σταδιακή διακοπή όλων των φαρμάκων, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί το νωρίτερο μετά από 2 χρόνια.

Ποια είναι τα τυπικά συμπτώματα της ρευματικής πολυμυαλγίας;

Το κύριο σύμπτωμα της νόσου είναι ο αμφοτερόπλευρος πόνος στους μυς της ωμικής και της πυελικής ζώνης, ο οποίος συχνά εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της νύχτας. Παράλληλα, τα άτομα με ρευματική πολυμυαλγία υποφέρουν από έντονη πρωινή δυσκαμψία, η οποία διαρκεί περισσότερο από 45 λεπτά. Οι μυϊκοί πόνοι κατά το ντύσιμο ή το σηκώσιμο είναι συχνά τόσο έντονοι, ώστε η κινητικότητα περιορίζεται σημαντικά. Επιπλέον, εμφανίζονται συχνά γενικά συμπτώματα της νόσου, όπως πυρετός, νυχτερινή εφίδρωση, κόπωση, απώλεια βάρους και αναιμία. Αυτά τα συμπτώματα της ρευματικής πολυμυαλγίας μπορούν να μειώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής.

Πώς διαγιγνώσκεται η ρευματική πολυμυαλγία;

Η διάγνωση της ρευματικής πολυμυαλγίας είναι κατά κύριο λόγο διάγνωση αποκλεισμού, καθώς δεν υπάρχει καμία μεμονωμένη εργαστηριακή εξέταση που να αποδεικνύει τη νόσο. Ο γιατρός βασίζεται στα κλινικά συμπτώματα και στις εργαστηριακές τιμές (αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων [BSG] και αυξημένη CRP). Για επιβεβαίωση, συχνά χρησιμοποιούνται τα προσωρινά κριτήρια ταξινόμησης της ρευματικής πολυμυαλγίας του 2012, τα οποία έχουν δημοσιευτεί σε επιστημονικά περιοδικά όπως το Ann Rheum Dis. Είναι σημαντικό να αποκλειστούν άλλες παθήσεις, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, μέσω εξετάσεων για ρευματολογικούς παράγοντες και ANCA. Μια άμεση ανταπόκριση σε δοκιμαστική δόση πρεδνιζόνης ενισχύει την υποψία.

Ποια είναι η σχέση με τη γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα;

Περίπου το 15 έως 20 τοις εκατό των ασθενών με PMR πάσχουν ταυτόχρονα από αρτηρίτιδα γιγαντοκυττάρων (αρτηρίτιδα των κροταφικών αρτηριών). Αυτή η αγγειίτιδα προσβάλλει τις μεγάλες αρτηρίες, ιδίως τις κροταφικές αρτηρίες στο κεφάλι. Προειδοποιητικά σημάδια είναι νέου τύπου πονοκέφαλοι, πόνος κατά τη μάσηση (Claudicatio masticatoria) και διαταραχές της όρασης. Δεδομένου ότι η κρανιακή αρτηρίτιδα, εάν δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση, πρέπει να αναζητείται ενεργά σε κάθε ασθενή με PMR. Αντίστροφα, έως και το 50 τοις εκατό των ασθενών με αρτηρίτιδα γιγαντοκυττάρων παρουσιάζουν συμπτώματα PMR.

Πώς γίνεται η θεραπεία της ρευματικής πολυμυαλγίας;

Η θεραπεία επιλογής είναι η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών (κορτιζόνη). Συνήθως ξεκινά με αρχική δόση 15 έως 25 mg πρεδνιζόνης (ή ισοδύναμων όπως η μεθυλπρεδνιζολόνη). Δεδομένου ότι τα συμπτώματα συχνά εξαφανίζονται γρήγορα, η δόση μπορεί να μειωθεί σταδιακά (σταδιακή μείωση). Στόχος είναι μια δόση συντήρησης όσο το δυνατόν χαμηλότερη (χαμηλή δόση), προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν οι παρενέργειες όπως η οστεοπόρωση. Σε περίπλοκες περιπτώσεις ή σε περίπτωση συχνών υποτροπών, χρησιμοποιείται μεθοτρεξάτη ή, σπανιότερα, αζαθειοπρίνη ως φάρμακο που επιτρέπει τη μείωση της δόσης των στεροειδών.

Υπάρχουν νέες θεραπείες για την PMR;

Εκτός από τη συνήθη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και μεθοτρεξάτη, διεξάγονται όλο και περισσότερες έρευνες σχετικά με τα βιολογικά φάρμακα. Μελέτες που έχουν συζητηθεί, μεταξύ άλλων, στο Canadian Medical Association Journal ή στο Ann Rheum Dis, δείχνουν ότι οι αναστολείς της ιντερλευκίνης-6, όπως το τοσιλιζουμάμπ ή το σαριλουμάμπ, μπορούν να είναι αποτελεσματικοί στην ανθεκτική στη θεραπεία PMR. Αυτά τα φάρμακα παρεμβαίνουν στοχευμένα στη φλεγμονώδη διαδικασία και συχνά επιτρέπουν ταχύτερη μείωση της δόσης των κορτικοστεροειδών. Ειδικοί όπως ο Buttgereit έχουν συμβάλει στη σύνταξη κατευθυντήριων οδηγιών της Γερμανικής Εταιρείας Ρευματολογίας, οι οποίες αξιολογούν αυτές τις επιλογές.

Τι δείχνουν οι εργαστηριακές τιμές;

Στην οξεία ρευματική πολυμυαλγία, οι δείκτες φλεγμονής στο αίμα είναι σχεδόν πάντα σημαντικά αυξημένοι. Η ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων (BSG, γνωστή και ως καθίζηση αίματος) είναι συχνά πολύ αυξημένη (κατακόρυφη). Επίσης, η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) είναι αυξημένη. Αυτές οι τιμές δεν χρησιμεύουν μόνο για τη διάγνωση, αλλά και για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου. Εάν η BSG και η CRP μειωθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας, αυτό υποδηλώνει ότι η θεραπεία έχει αποτέλεσμα. Μια νέα αύξηση μπορεί να υποδηλώνει υποτροπή.

Πόσο διαρκεί η νόσος;

Η ρευματική πολυμυαλγία είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη, αλλά εξελίσσεται χρόνια για διάστημα ενός έως τριών ετών, μερικές φορές και περισσότερο. Το ποσοστό των ασθενών που εξακολουθούν να χρειάζονται θεραπεία μετά από δύο χρόνια είναι σχετικά υψηλό. Η υπερβολικά γρήγορη μείωση της φαρμακευτικής αγωγής οδηγεί συχνά σε υποτροπές. Ως εκ τούτου, είναι σημαντική η στενή παρακολούθηση από τον ρευματολόγο, προκειμένου να προσαρμόζεται η δόση ανάλογα με τη δραστηριότητα της νόσου και να διατηρείται η απουσία συμπτωμάτων.

Ποιες διαφορικές διαγνώσεις πρέπει να ληφθούν υπόψη;

Πριν από τη διάγνωση της PMR πρέπει να αποκλειστούν άλλες αιτίες μυϊκού πόνου και φλεγμονής. Σε αυτές περιλαμβάνονται λοιμώξεις, νεοπλασματικές παθήσεις (παρανεοπλασία), παθήσεις του θυρεοειδούς, μυοσίτιδες, ινομυαλγία και άλλες μορφές αρθρίτιδας, ιδίως η ρευματοειδής αρθρίτιδα σε προχωρημένη ηλικία (RA όψιμης έναρξης). Επίσης, η πολυμυοσίτιδα ή οι μυοπάθειες που προκαλούνται από φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα.