PRK και φωτοδιαθλαστική κερατοτομή: Χειρουργική επέμβαση με λέιζερ στον κερατοειδή ως εναλλακτική λύση έναντι των μεθόδων LASIK και LASEK

Η φωτοδιαθλαστική κερατοτομή (PRK) είναι μια διαδικασία διαθλαστικής χειρουργικής. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ένα λέιζερ αφαιρεί τμήματα του κερατοειδούς χιτώνα του ματιού και αναδιαμορφώνει την επιφάνειά του. Ο στόχος είναι να τροποποιηθεί η καμπυλότητα του κερατοειδούς χιτώνα, έτσι ώστε ο ασθενής να μπορεί στη συνέχεια να βλέπει πιο καθαρά χωρίς οπτικά βοηθήματα.

Με τον όρο «κερατοτομή» εννοείται η αφαίρεση τμημάτων του κερατοειδούς. Το περιγραφικό επίθετο «φωτοδιαθλαστική» αναφέρεται στη βελτιστοποίηση των ιδιοτήτων διάθλασης του φωτός του κερατοειδούς.

Ένας κερατοειδής αρκετά παχύς αποτελεί βασική προϋπόθεση για τη διεξαγωγή μιας PRK. Με τη βοήθεια της PRK μπορούν να διορθωθούν διαταραχές της όρασης όπως η μυωπία και η υπερμετρωπία.

Η φωτοδιαθλαστική κερατοτομή είναι η παλαιότερη χειρουργική επέμβαση με λέιζερ για τη διόρθωση της διαθλαστικής ισχύος του κερατοειδούς. Ήδη από τις δεκαετίες του 1960 και του 1970, οι χειρουργοί επεξεργάζονταν την επιφάνεια του κερατοειδούς. Ωστόσο, για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούσαν μηχανικά εργαλεία. Αυτά είναι σαφώς λιγότερο ακριβή.

Προϋπόθεση για την PRK ήταν η εφεύρεση του λέιζερ Excimer. Οι παλμοί υπεριώδους ακτινοβολίας υψηλής ενέργειας που εκπέμπει μπορούν να αφαιρέσουν βιολογικό ιστό με μεγαλύτερη ακρίβεια από ό,τι ακόμη και η πιο λεπτή μηχανική λεπίδα.

Οι πρώτες θεραπευτικές εφαρμογές της PRK πραγματοποιήθηκαν στη Γερμανία στα τέλη της δεκαετίας του 1980. Περαιτέρω εξελίξεις της PRK είναι οι

• LASEK,
• Epi-Lasik και
• Trans-PRK.

Δεδομένου ότι δεν γίνεται τομή στο στρώμα του κερατοειδούς, όπως στη Lasik, αυτές οι μέθοδοι ονομάζονται επίσης επιφανειακές μέθοδοι.

Πριν από τη θεραπεία, πραγματοποιείται μέτρηση της επιφάνειας του κερατοειδούς. Ο υπολογιστής υπολογίζει την απαιτούμενη αφαίρεση ιστού για τη διαμόρφωση της νέας επιφάνειας. Η προγραμματισμένη καμπυλότητα της επιφάνειας αυτής έχει ως στόχο την εξάλειψη της υπάρχουσας διαθλαστικής ανωμαλίας.

Στην περίπτωση της μυωπίας, η διαθλαστική ισχύς του κερατοειδούς και του φακού του ματιού είναι υπερβολικά μεγάλη σε σχέση με το μήκος του βολβού του ματιού. Σε αυτή την περίπτωση, αφαιρείται ιστός από το κέντρο του κερατοειδούς, προκειμένου να μειωθεί η καμπυλότητα.

Στην περίπτωση της υπερμετρωπίας, η διαθλαστική δύναμη είναι πολύ μικρή. Αντίστοιχα, αφαιρείται ιστός στις περιφερειακές περιοχές του κερατοειδούς, προκειμένου να αυξηθεί η καμπυλότητα.

Σε περίπτωση που υπάρχει επιπλέον αστιγματισμός, η διαθλαστική ισχύς τροποποιείται σε έναν άξονα καμπυλότητας διαφορετικό από τον άξονα που βρίσκεται υπό γωνία 90° ως προς αυτόν.

Στην PRK, όπως και στις μεθόδους LASIK και LASEK, χρησιμοποιείται ένας υπολογιστικά ελεγχόμενος συνδυασμός χειρουργικού μικροσκοπίου και συσκευής λέιζερ. Ο χειρουργός παρακολουθεί την εξέλιξη της διαδικασίας σε μια οθόνη.

Προκειμένου να προετοιμαστεί η σύντομη επέμβαση, το μάτι υποβάλλεται σε τοπική αναισθησία. Τα βλέφαρα κρατούνται ανοιχτά με ένα διαστολέα βλεφάρων. Στη συνέχεια, το επιθήλιο του κερατοειδούς, το λεπτό ανώτερο στρώμα του κερατοειδούς, αφαιρείται με μια λεπτή χειρουργική λεπίδα.

Ο ιστός του κερατοειδούς είναι πλέον εκτεθειμένος. Στη δεύτερη φάση, η υπολογιστικά ελεγχόμενη ακτίνα του λέιζερ Excimer αναδιαμορφώνει την επιφάνεια σημείο προς σημείο. Η σύνδεση με ένα σύστημα παρακολούθησης των ματιών (eyetracking) εξασφαλίζει ότι η ακτίνα του λέιζερ ακολουθεί κάθε κίνηση των ματιών.

Ο ιστός του κερατοειδούς εξατμίζεται χωρίς αξιοσημείωτη απελευθέρωση θερμότητας. Ως εκ τούτου, τα γειτονικά τμήματα ιστού δεν υφίστανται βλάβη. Η αναδιαμόρφωση ολοκληρώνεται σε περίπου ένα λεπτό.

Μετά την PRK, ο κερατοειδής είναι πολύ ευαίσθητος. Για τον λόγο αυτό, ο ασθενής λαμβάνει έναν θεραπευτικό φακό επαφής ως επίδεσμο. Αυτός προστατεύει τον κερατοειδή και, κάτω από τον φακό επαφής, το επιθήλιο του κερατοειδούς αναγεννάται μέσα σε λίγες ημέρες.

Επιπλέον, χρησιμοποιείται συνδυασμός αντιβιοτικών, κορτικοστεροειδών και αναλγητικών οφθαλμικών σταγόνων.

Η θεραπεία των ματιών μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε σε μία είτε σε δύο συνεδρίες.

Στην PRK, ο κερατοειδής επεξεργάζεται και αναδιαμορφώνεται με λέιζερ υψηλής ακρίβειας © RFBSIP | AdobeStock

Μετά από μια επέμβαση LASIK, ο ασθενής συχνά δεν παρουσιάζει σχεδόν καθόλου ενοχλήσεις ήδη από την επόμενη μέρα. Η όρασή του βελτιώνεται αμέσως μετά τη θεραπεία. Στην περίπτωση της PRK, πρέπει να αναμένεται μια ελαφρώς μακρύτερη περίοδος επούλωσης.

Την πρώτη εβδομάδα μετά την επέμβαση, αναμένονται

• πόνο,
• καύσος στα μάτια,
• αίσθηση ξένου σώματος και
• ευαισθησία στο φως

.

Οι διαταραχές της όρασης μπορεί να διαρκέσουν αρκετές εβδομάδες. Σε αυτές περιλαμβάνονται, για παράδειγμα,

• θολή και/ή ασαφής όραση,
• ευαισθησία στο έντονο φως και
• φωτοστέφανα.

Το επιθήλιο του κερατοειδούς αναγεννάται σε περίπου μία εβδομάδα και μπορείτε να αφαιρέσετε τον επίδεσμο-φακό επαφής. Συνήθως χρειάζονται τρεις έως τέσσερις εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί η τελική οπτική απόδοση.

Το τελικό αποτέλεσμα της φωτοδιαθλαστικής κερατοτομής είναι εξίσου αξιόπιστο με αυτό της LASIK. Οι μακροχρόνιες παρενέργειες είναι μάλιστα ακόμη πιο σπάνιες.

Η εμφάνιση θολώματος στο οπτικό πεδίο μπορεί να προληφθεί με τη χρήση μιτομυκίνης C: το χημειοθεραπευτικό φάρμακο χορηγείται με σταγόνες αμέσως μετά την επέμβαση PRK. Αυτό εμποδίζει την ανεξέλεγκτη ανάπτυξη ουλώδους ιστού στην πληγή του κερατοειδούς. Με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζει μια πιο ομαλή διαδικασία επούλωσης.

Οι μέθοδοι PRK, LASEK και LASIK διαφέρουν ως προς την πρώτη φάση της θεραπείας με λέιζερ.

Στη LASEK, ο χειρουργός αποκολλά προσεκτικά το επιθήλιο του κερατοειδούς με αλκοόλη και το μετακινεί προς τα πλάγια. Μετά τη θεραπεία, το επανατοποθετεί πάνω στον κερατοειδή. Στη LASIK, κόβεται από τον κερατοειδή ένα λεγόμενο «flap», ένα ελαφρώς παχύτερο «καπάκι», το οποίο αναδιπλώνεται. Και αυτό επανατοποθετείται μετά τη θεραπεία.

Στην PRK, το επιθήλιο του κερατοειδούς δεν προστατεύεται και δεν επανατοποθετείται αργότερα, αλλά αφαιρείται.

Αναμενόταν ότι η διατήρηση του επιθηλίου του κερατοειδούς στις μεθόδους LASIK και LASEK θα επιτάχυνε την επούλωση μετά την επέμβαση. Επίσης, αναμενόταν να εμφανίζονται λιγότεροι πόνοι.

Ωστόσο, αυτές οι προσδοκίες δεν εκπληρώθηκαν. Ως εκ τούτου, η LASEK δεν προσφέρει πλέον κανένα πλεονέκτημα σε σχέση με την PRK και έχει αντίστοιχα χάσει τη σημασία της.

Μετά από μια επέμβαση LASIK, η όραση ανακάμπτει σημαντικά ταχύτερα σε σύγκριση με την PRK. Επίσης, ο πόνος είναι σχεδόν ανύπαρκτος.

Έτσι, η μέθοδος LASIK φαινόταν για κάποιο διάστημα ως η προτιμότερη μέθοδος σε περιπτώσεις επαρκούς πάχους κερατοειδούς. Ωστόσο, μακροχρόνιες παρατηρήσεις δείχνουν ότι ο κερατοειδής υφίσταται σοβαρότερες και πιο μόνιμες βλάβες από ό,τι αρχικά είχε υποτεθεί. Το πτερύγιο μπορεί

• σε κρούσεις,
• υψηλές επιταχύνσεις και
• άλλες καταπονήσεις

να μετατοπιστεί ξαφνικά ή να αποκολληθεί εκ νέου, ακόμη και αρκετό καιρό μετά την επέμβαση. Άλλες, σπανιότερες επιπλοκές της LASIK είναι

• επιθηλιακά κύτταρα που εισχωρούν κάτω από το πτερύγιο, τα οποία θολώνουν τον κερατοειδή, καθώς και
• επικίνδυνες φλεγμονές στα βαθύτερα στρώματα του κερατοειδούς, που προκαλούνται από εισχωρηθέντα μικρόβια.

Επιπλέον, μετά τη LASIK εμφανίζονται κάπως συχνότερα προβλήματα με την ποιότητα της όρασης:

• ευαισθησία στο έντονο φως και
• φωτοστέφανα γύρω από πηγές φωτός

μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά το αποτέλεσμα της λέιζερ χειρουργικής, παρά τη βέλτιστη οπτική οξύτητα. Επιπλέον, κατά την κοπή του κρημνού στη LASIK, μπορεί να προκληθεί βλάβη στα νεύρα του κερατοειδούς. Αυτό οδηγεί πολύ συχνά σε προσωρινή και, σπανιότερα, σε μόνιμη ξηροφθαλμία. Στις μόνιμες περιπτώσεις, αυτά τα συμπτώματα μπορεί να γίνουν πολύ δυσάρεστα.

Η PRK ενδείκνυται για κάθε άτομο με

• μυωπία (κοντόφθαλμία) έως περίπου -6 διοπτρίες
• υπερμετρωπία (μακρομετρωπία) έως περίπου +3 διοπτρίες
• αστιγματισμό (καμπυλότητα του κερατοειδούς) έως +/- 3 διοπτρίες

και πληρούν τις γενικές προϋποθέσεις για τη διεξαγωγή διαθλαστικής χειρουργικής με λέιζερ.

Βασική προϋπόθεση για τη διεξαγωγή μιας PRK είναι ένας κερατοειδής αρκετά παχύς. Ένας υπερβολικά λεπτός κερατοειδής θεωρείται αντένδειξη. Ως οριακή τιμή ισχύει ένα εναπομένον πάχος μετά τη θεραπεία τουλάχιστον 250 µm, χωρίς να υπολογίζεται το επιθήλιο (περίπου 70 µm). Το πάχος αυτό υπολογίζεται από το συνολικό πάχος του κερατοειδούς μείον το μέγιστο βάθος αφαίρεσης.

Η PRK δεν πρέπει να πραγματοποιείται ούτε σε περιπτώσεις χρόνιων προοδευτικών παθήσεων του κερατοειδούς. Σε αυτές περιλαμβάνονται, για παράδειγμα,

• ο κερατόκωνος ή
• η πελλουκιδική εκφύλιση του κερατοειδούς.

Η PRK θα επιδείνωνε περαιτέρω την κλινική εικόνα.

Πρόσφατα, όμως, η PRK συνδυάζεται με cross-linking (σκλήρυνση του κερατοειδούς) για τη διόρθωση των διαθλαστικών ανωμαλιών. Αυτό αποφέρει καλά αποτελέσματα.

Σε σύγκριση με τις μεθόδους LASIK και LASEK, η PRK είναι πιο ήπια για τον κερατοειδή. Για τον λόγο αυτό συνιστάται ιδιαίτερα σε ασθενείς με οριακό πάχος κερατοειδούς. Το πτερύγιο της LASIK μπορεί να αποκολληθεί σε περίπτωση πτώσης, κρούσης ή υψηλών επιταχύνσεων. Για τον λόγο αυτό, η PRK συνιστάται σε άτομα με αντίστοιχα αυξημένο κίνδυνο, όπως στρατιώτες ή αθλητές.

Για τον λόγο αυτό, η PRK γίνεται όλο και πιο δημοφιλής τόσο στους οφθαλμίατρους όσο και στους ασθενείς. Το 2007, η LASIK κυριαρχούσε στην αγορά των διαθλαστικών χειρουργικών επεμβάσεων με μερίδιο 85%. Η PRK έφτασε στην Ευρώπη μόλις στο 2% περίπου.

Το 2014, η LASIK και η PRK ήταν σχεδόν ισόπαλες, με μερίδιο περίπου 40% και 35% αντίστοιχα. Τα στοιχεία αυτά προέρχονται από το ευρωπαϊκό μητρώο EUREQUO. Οφθαλμίατροι από 14 χώρες υπέβαλαν, σε εθελοντική βάση, μεταξύ 2004 και 2014, δεδομένα από περίπου 25.000 επεμβάσεις διαθλαστικής χειρουργικής.

Γενικοί κίνδυνοι σε κάθε είδος διαθλαστικής χειρουργικής είναι η ξηροφθαλμία. Ανάλογα με το προφίλ του λέιζερ Excimer, μπορεί επίσης να παρατηρηθεί περιορισμός της όρασης στο ημίφως και τη νύχτα λόγω

• μειωμένη ευαισθησία στην αντίθεση,
• θαμπώματος (φαινόμενα λάμψης) και
• φωτοστέφανα

. Ωστόσο, αυτές οι επιπλοκές υποχωρούν στις περισσότερες περιπτώσεις κατά τις πρώτες εβδομάδες μετά την PRK.

Μετά από μια PRK μπορεί επίσης να εμφανιστούν

• βραχυπρόθεσμες έως μακροπρόθεσμες υπερ- ή υποδιόρθωση, καθώς και
• μείωση της βέλτιστης διορθωμένης οπτικής οξύτητας σε περίπτωση αποκέντρωσης της αφαίρεσης (πολύ σπάνια).

Χάρη στα σύγχρονα συστήματα παρακολούθησης της κίνησης των ματιών (eyetracker), η αποκέντρωση είναι σήμερα σχεδόν αδύνατη.

Σε λιγότερο από 0,5 τοις εκατό των περιπτώσεων μπορεί να εμφανιστεί κερατοέκταση (μεμονωμένη διόγκωση του κερατοειδούς). Αυτή πρέπει να αντιμετωπιστεί με

• cross-linking ή
• , εάν δεν υπάρχει άλλη δυνατότητα, με κερατοπλαστική (μεταμόσχευση κερατοειδούς)

.

Για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της ξηροφθαλμίας, απαιτείται η χρήση τεχνητών δακρύων κατά τους πρώτους 6 έως 12 μήνες. Αυτό ισχύει και για όλες τις άλλες διαθλαστικές επεμβάσεις.

Τα αθλήματα επαφής, όπως το (κικ) μποξ, το καράτε κ.λπ., θα πρέπει να αποφεύγονται, κατά το δυνατόν, τις πρώτες 6 εβδομάδες. Η οδήγηση αυτοκινήτου είναι και πάλι δυνατή περίπου 4 έως 6 εβδομάδες μετά από μια PRK.

Η μέθοδος PRK είναι μια δοκιμασμένη τεχνική της διαθλαστικής χειρουργικής και θεωρείται ήπια, καθώς η λέιζερ χειρουργική των ματιών πραγματοποιείται χωρίς τομή. Σε αυτή τη μέθοδο θεραπείας αφαιρείται η επιφάνεια του κερατοειδούς, πιο συγκεκριμένα το εξωτερικό στρώμα του κερατοειδούς ή το επιθηλιακό στρώμα πάνω στον κερατοειδή. Στη συνέχεια, ένα λέιζερ υψηλής ακρίβειας, συνήθως λέιζερ Excimer, αναδιαμορφώνει τον κερατοειδή χιτώνα του ματιού, προκειμένου να βελτιστοποιηθεί η διαθλαστική ισχύς του ματιού. Ως εκ τούτου, η PRK ενδείκνυται ιδιαίτερα για ασθενείς με λεπτό κερατοειδή χιτώνα και αποτελεί μια καλή εναλλακτική λύση έναντι της LASIK.

Σε σύγκριση με τη LASIK ή τη LASEK, η PRK και η LASEK προσφέρουν ορισμένα πλεονεκτήματα έναντι των μεθόδων με πτερύγιο, παρόλο που η διαδικασία επούλωσης είναι κάπως μακρύτερη. Τις πρώτες εβδομάδες μετά από μια PRK μπορεί να εμφανιστεί ξηροφθαλμία, γι’ αυτό συχνά χρησιμοποιείται θεραπευτικός φακός επαφής. Παρ’ όλα αυτά, πολλοί ασθενείς αναφέρουν σημαντική βελτίωση της όρασής τους και εκτιμούν τη δυνατότητα να ζουν χωρίς γυαλιά ή φακούς επαφής. Η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για άτομα που δεν επιθυμούν πλέον να χρησιμοποιούν τα κλασικά βοηθήματα όρασης.

Ακόμη και σε σύγκριση με σύγχρονες μεθόδους όπως η RELEX SMILE ή η SMILE Pro, καθώς και η Femto-LASIK, η PRK παραμένει μια σημαντική επιλογή. Η PRK ήταν η πρώτη επιτυχημένη τεχνική λέιζερ στα μάτια και παραμένει μέχρι σήμερα μια καθιερωμένη μέθοδος της διαθλαστικής χειρουργικής. Ενώ στη θεραπεία LASIK δημιουργείται ένας κλάδος, στην PRK αφαιρείται το ανώτερο στρώμα του κερατοειδούς, οπότε δεν απαιτείται τεχνική τομής.

Παρά τα πολλά πλεονεκτήματα, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι γενικοί κίνδυνοι που ενέχει κάθε είδους διαθλαστική θεραπεία. Βασική προϋπόθεση για τη διεξαγωγή της είναι η διεξοδική προεγχειρητική εξέταση και των δύο ματιών. Η διαδικασία επούλωσης μπορεί να παρουσιάζει διακυμάνσεις κατά τον πρώτο μήνα, ωστόσο μακροπρόθεσμα η PRK επιτρέπει τη σταθερή διόρθωση των διαθλαστικών ανωμαλιών. Συνολικά, διαπιστώνεται ότι η PRK εξακολουθεί να αποτελεί μια αποτελεσματική μέθοδο για την επίτευξη, μέσω της λέιζερ οφθαλμοχειρουργικής, μιας μακροπρόθεσμης ζωής χωρίς γυαλιά ή φακούς επαφής.

Τι είναι ακριβώς η PRK;
Η PRK είναι η φωτοδιαθλαστική κερατοτομή και συγκαταλέγεται στις παλαιότερες μεθόδους της διαθλαστικής χειρουργικής. Κατά τη διαδικασία αυτή, αφαιρείται το ανώτερο στρώμα του κερατοειδούς και στη συνέχεια διαμορφώνεται με λέιζερ Excimer, προκειμένου να διορθωθεί η διαθλαστική ανωμαλία.

Για ποιους είναι κατάλληλη η PRK;
Η PRK είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για ασθενείς με λεπτό κερατοειδές ή για άτομα στα οποία η LASIK δεν αποτελεί επιλογή. Επίσης, σε ορισμένες επαγγελματικές απαιτήσεις, η PRK προτιμάται συχνά.

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ PRK, LASEK και LASIK;
Η μεγαλύτερη διαφορά έγκειται στο γεγονός ότι στη LASIK δημιουργείται ένας κλάδος, ενώ στην PRK και τη LASEK το ανώτερο στρώμα του κερατοειδούς αφαιρείται ή μετατοπίζεται. Ως εκ τούτου, η PRK είναι μια ήπια επέμβαση, αλλά η διαδικασία επούλωσης διαρκεί λίγο περισσότερο.

Πόσο διαρκεί η επούλωση μετά από μια PRK;
Η διαδικασία επούλωσης μετά από μια PRK διαρκεί συνήθως από μερικές ημέρες έως εβδομάδες. Τις πρώτες ημέρες ενδέχεται να εμφανιστούν ενοχλήσεις, γι’ αυτό χρησιμοποιούνται οφθαλμικές σταγόνες και θεραπευτικός φακός επαφής.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι της PRK;
Όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, έτσι και στην PRK υπάρχουν πιθανές επιπλοκές, όπως ξηροφθαλμία ή καθυστερημένη επούλωση. Συνολικά, όμως, η PRK θεωρείται μια ασφαλής και ακριβής μέθοδος λέιζερ στα μάτια.