Le professeur Peter Schräder est un éminent spécialiste en orthopédie et en chirurgie traumatologique, et joue un rôle déterminant dans le domaine du maintien de la mobilité. En tant que médecin-chef et directeur médical de la clinique d'orthopédie et de traumatologie de l'OrthoCentrum Jugenheim (OCJ) en Hesse, le Prof. Dr Schräder couvre un large éventail de domaines, allant de l'orthopédie adulte à l'orthopédie pédiatrique. Son expertise s'étend à de nombreux domaines spécialisés, notamment les prothèses de hanche et de genou, la chirurgie du cartilage articulaire, la chirurgie et la traumatologie du sport, ainsi que la rhumatologie orthopédique. Grâce à sa spécialisation de pointe en endoprothétique, le Prof. Dr Schräder jouit d’une excellente réputation. Sous sa direction, tous les aspects du traitement de l’appareil locomoteur sont pris en charge.
La clinique de Jugenheim, située dans le cadre idyllique de la région de Darmstadt-Dieburg, est non seulement dotée d'équipements de pointe, mais elle se concentre également sur les besoins individuels de chaque patient. Le Prof. Dr Schräder attache une grande importance à privilégier les méthodes non chirurgicales pour traiter les douleurs et les limitations de mobilité avant d'envisager une intervention chirurgicale. Son objectif est toujours de rétablir la mobilité des patients aussi rapidement et efficacement que possible. Pour ce faire, il mise sur un diagnostic et une thérapie holistiques afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles. Sa clinique réalise un grand nombre de premières interventions, en utilisant exclusivement des implants de haute qualité afin d’améliorer la qualité de vie des patients.
De même, le Prof. Dr Schräder et son équipe sont spécialisés dans les opérations de remplacement. L'utilisation de technologies de pointe, telles qu'une nouvelle technique chirurgicale assistée par robotique et navigation pour les prothèses du genou, a permis d'améliorer le fonctionnement et la durée de vie des prothèses. Son approche se distingue non seulement par son expertise technique, mais aussi par un haut degré d'empathie. Il établit une relation de confiance avec ses patients afin de garantir un traitement optimal. Dans l'ensemble, le Prof. Dr Peter Schräder incarne un haut niveau de compétence, des soins holistiques et personnalisés, ainsi que des approches innovantes en orthopédie et en chirurgie traumatologique, visant à améliorer la qualité de vie et la mobilité de ses patients.
La rédaction du Leading Medicine Guide a souhaité en savoir plus sur l'endoprothèse de la hanche et du genou et a pu interroger le Prof. Dr Schräder à ce sujet lors d'un entretien.
L'arthroplastie, également connue sous le nom de chirurgie de remplacement articulaire, est une procédure médicale spécialisée destinée au traitement des problèmes articulaires. Elle consiste à utiliser des prothèses articulaires pour restaurer la fonctionnalité et la mobilité des articulations endommagées ou malades et offre un large éventail de possibilités pour soulager la douleur, améliorer la mobilité et rétablir la qualité de vie des personnes souffrant de maladies articulaires ou de blessures graves.
Plusieurs indications et facteurs spécifiques jouent un rôle décisif dans le choix entre une opération de préservation du cartilage et une arthroplastie du genou ou de la hanche.
« Tout d’abord, le choix entre une chirurgie de préservation de l’articulation et une arthroplastie est souvent déterminé par l’état de l’articulation concernée. Les techniques de remplacement du cartilage jouent un rôle plus important au niveau du genou, mais un rôle secondaire au niveau de la hanche. Pour l’articulation du genou, il faut distinguer trois groupes : les mesures de préservation de l’articulation (par exemple la régénération du cartilage), le remplacement partiel par prothèse et la prothèse totale. Il est important qu’une clinique puisse proposer l’ensemble de la gamme, des mesures de préservation de l’articulation à la prothèse totale, afin de pouvoir offrir stratégiquement au patient ce dont il a besoin. « Cela dépend alors de l’étendue des lésions du cartilage et de l’articulation, ainsi que de la localisation de ces lésions », explique le Prof. Dr Schräder au début de notre entretien, avant d’ajouter :
« D’autres facteurs entrent en ligne de compte dans la décision, tels que l’âge et le poids du patient, ainsi que l’alignement de la jambe. Tout cela joue un rôle, et il faut déterminer ce que le patient souhaite atteindre à long terme. Les patients plus jeunes et plus actifs ont souvent davantage intérêt à conserver leur articulation naturelle afin de préserver leur liberté de mouvement et la possibilité de pratiquer des activités sportives. Dans de tels cas, une opération de préservation de l’articulation peut constituer une option intéressante, car elle offre la possibilité de conserver la fonction articulaire à long terme et peut réduire la nécessité d’une révision ultérieure de la prothèse. Ce sont là les questions globales que l’on se pose, et l’on peut ensuite orienter le patient vers la solution appropriée ».
De plus, les préférences individuelles et les conditions de vie jouent également un rôle dans la décision. Certains patients tiennent absolument à conserver leurs articulations naturelles tant que cela est médicalement justifiable, de sorte qu’une chirurgie de préservation articulaire est privilégiée. Enfin, les risques et les complications potentielles de chaque option thérapeutique sont également pris en compte. Si les interventions de préservation articulaire sont souvent moins invasives et peuvent être associées à un risque moindre de complications telles que les infections et les caillots sanguins, elles peuvent ne pas offrir la même durabilité à long terme ni le même soulagement de la douleur qu’une arthroplastie. Les facteurs de risque individuels et les préférences du patient sont donc soigneusement évalués afin de choisir l’option thérapeutique la plus appropriée, celle qui correspond le mieux aux besoins et aux objectifs à long terme du patient.
« Je l’explique toujours ainsi aux patients : Dieu a construit un grand zoo, et les êtres qui y vivent sont tous très différents. Lorsque j’explique à un patient qu’une prothèse partielle choisie ne durera peut-être que 2 à 3 ans, certains me répondent : « Oui, je veux absolument tout essayer avant d’opter pour une prothèse totale », c’est très bien, et nous pouvons le faire. D’autres patients, en revanche, disent : « Non, je préfère avoir tout de suite la prothèse totale, comme ça j’en aurai fini ». J’en discute en détail avec les patients avant l’intervention, car je ne veux pas que, par exemple, si l’on procède à une greffe de cartilage qui ne dure que deux ans, le patient finisse par dire : « Si j’avais su ça avant… j’aurais tout de suite opté pour une prothèse partielle ou totale ». La décision se prend en concertation avec le patient. Nous avons le temps de le faire, car il s’agit d’une opération élective, c’est-à-dire une intervention de choix et non une opération d’urgence », explique le Prof. Dr Schräder.
La décision de poser une prothèse le plus tard possible peut être tout aussi erronée que de le faire le plus tôt possible. « Si, par exemple, le patient se torture pendant un à deux ans avec une thérapie du cartilage et qu’on finit par poser la prothèse, il faut alors privilégier la qualité de vie du patient. Et que j’opère le patient à 62 ans ou à 65 ans, cela n’a finalement aucune importance. Certains patients sont également assez jeunes ; leurs attentes sont alors généralement plus élevées, et la sollicitation des articulations est parfois plus importante, car les activités sportives sont souvent plus intenses. Et puis, il y a le souhait du patient encore jeune de pouvoir continuer à mener une vie active », explique le Prof. Dr Schräder en décrivant les aspects importants de la prise de décision.
Les implants modernes sont de plus en plus souvent fabriqués à partir de matériaux de haute qualité tels que la céramique, les alliages métalliques et les polymères à haute résistance, qui offrent une meilleure durabilité et une meilleure résistance à l’abrasion.
« La durée de vie des prothèses s’étend sur une période d’environ 20 ans. Auparavant, on parlait d’environ 15 ans. Cette durée de vie plus longue est finalement due aux composants et aux matériaux, et bien sûr aussi à ce qu’on appelle le « couple de frottement ». Les prothèses utilisées aujourd’hui correspondent beaucoup mieux à l’anatomie de l’articulation naturelle et à ses mouvements. C’est le mouvement de roulement et de glissement possible qui fait ici la différence, et on parle alors, notamment pour les prothèses de hanche, de « joint oublié » (l’articulation oubliée) – c’est-à-dire que le patient ne pense même plus qu’il a une prothèse. Pour l’articulation du genou, c’est un peu différent. On observe ici une proportion importante de patients qui se plaignent régulièrement de petites douleurs ici et là et qui ressentent encore une sensation de corps étranger. Cela s’explique en partie par le fait que le genou et la hanche sont deux articulations différentes – l’articulation sphérique et l’articulation à charnière – ce qui implique une mécanique tout à fait différente. « Au niveau de l’articulation de la hanche, il y a tout simplement plus de muscles et de tissus qui soutiennent l’articulation », explique le Prof. Dr Schräder, en mettant particulièrement l’accent sur les sensations du patient après une arthroplastie de la hanche et du genou.
Le couple de glissement au niveau de l’articulation du genou fait référence à la manière spécifique dont les composants artificiels d’une prothèse du genou interagissent entre eux pour permettre le mouvement de l’articulation. Dans une prothèse du genou, les composants principaux sont généralement constitués de pièces métalliques et en plastique qui sont fixées à l’os. L’appariement de glissement fait référence à la manière dont ces composants se déplacent lorsque l’articulation du genou est fléchie ou tendue.
Une autre avancée importante concerne l'amélioration des techniques et des instruments chirurgicaux. Les techniques chirurgicales mini-invasives permettent des interventions plus précises et moins traumatisantes, pouvant entraîner une récupération plus rapide et une réduction des complications postopératoires. De plus, les progrès en matière de technologie d'imagerie, tels que l'utilisation d'images 3D préopératoires et de systèmes de planification assistée par ordinateur, ont permis aux chirurgiens de travailler avec plus de précision, ce qui améliore l'ajustement et l'alignement des implants et favorise leur stabilité à long terme. L'évolution des techniques de fixation des implants joue bien sûr également un rôle important. Les implants modernes peuvent être fixés de manière sûre à l'aide de techniques sans ciment ou avec ciment, le choix étant fait en fonction du cas individuel du patient. De plus, les progrès réalisés dans la technologie de revêtement de surface ont amélioré l'intégration des implants avec l'os environnant, ce qui favorise la stabilité et la durabilité à long terme des implants.
L'activité physique est importante !
Le Prof. Dr Schräder décrit ainsi le déroulement après la pose d'une prothèse : « Les prothèses utilisées aujourd'hui supportent une charge complète dès le jour de l'opération, et les patients sont très rapidement mobilisés et doivent retrouver leur autonomie de mouvement le plus vite possible, conformément au « concept Fast-Track » (concept de voie rapide). Cela signifie qu’il ne s’agit pas de faire sortir le patient de l’hôpital le plus tôt possible, mais de le ramener le plus vite possible à l’autonomie. S’ensuit alors une rééducation d’environ 4 à 6 semaines accompagnée de physiothérapie, et il faut encore environ 3 à 6 mois avant que le patient ne soit à nouveau apte à pratiquer des activités sportives (avec une prothèse de hanche, tout va un peu plus vite qu’avec une prothèse de genou). Pour l’articulation du genou, le contrôle musculaire est essentiel pour pouvoir marcher correctement et en toute sécurité, et la musculature précédemment atrophiée ne peut pas être reconstruite du jour au lendemain. Il est également tout à fait normal que le patient ait besoin d’analgésiques pendant une période prolongée après l’intervention. Il est important que le patient bouge, et il vaut mieux pour cela effectuer plusieurs trajets courts plutôt qu’un seul long trajet. La douleur est un signe qu’il ne faut pas ignorer, mais cela ne signifie pas pour autant qu’il faille cesser toute activité. C’est pourquoi un accompagnement motivant du patient est ici tout à fait important. La plupart des patients parviennent alors à trouver le niveau d’activité physique qui leur convient.
Le remplacement d'une prothèse articulaire représente un défi particulier
Contrairement à l’arthroplastie primaire, qui consiste à remplacer une articulation intacte par un implant, l’arthroplastie de révision nécessite des techniques chirurgicales et des instruments spécifiques pour retirer l’ancienne prothèse et en placer une nouvelle. Cela nécessite souvent une planification préopératoire supplémentaire et une approche personnalisée afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles pour le patient.
« La première opération est toujours hautement standardisée. Une opération de remplacement est, en revanche, extrêmement individuelle. Chaque opération est donc définitivement différente. Le deuxième point est que, lors d’une arthroplastie de révision, l’articulation est certes lâche, mais on ne peut pas simplement la retirer de l’os et y insérer la nouvelle articulation. Il y a toujours des lésions supplémentaires au niveau de l’os. On ne peut pas non plus se contenter d’implants standard, mais on a besoin d’implants spéciaux, tant pour le genou que pour la hanche, qui permettent d’ancrer à nouveau l’articulation aussi bien dans l’os. Ces implants ont une conception modulaire, se composent de plusieurs pièces détachées et doivent être assemblés spécialement pendant l’opération. Cela permet de bien compenser les déficits existants, de prendre en compte toutes les éventualités, et de tourner une partie de l’implant légèrement vers la gauche ou vers la droite pour que tout s’ajuste parfaitement au final. Il s’agit donc d’une intervention techniquement bien plus complexe qu’une première opération, ce qui fait de la révision un défi particulier qui, en règle générale, ne se déroule jamais de manière standard », souligne le Prof. Dr Schräder.
En raison de ce défi particulier, tous les chirurgiens orthopédistes d’une clinique ne sont pas en mesure de réaliser une opération de remplacement. « De telles opérations ne peuvent être réalisées que dans des cliniques disposant de l’expérience nécessaire. Cela s’exprime également en chiffres. Les directives stipulent ainsi qu’une clinique doit réaliser en moyenne au moins 50 opérations du genou par an pour pouvoir proposer des opérations de remplacement. C’est une plaisanterie – cela ne représenterait qu’un genou par semaine. Nous réalisons environ 1 000 opérations du genou par an, juste pour donner une idée de l’ampleur. Un médecin qui pratique des opérations de remplacement doit être très à l’aise dans la pose de prothèses classiques, c’est-à-dire lors des premières implantations, et, à mon avis, avoir suivi une formation d’au moins 3 à 5 ans, après avoir obtenu son titre de spécialiste, dans un centre qui n’opère pas seulement une poignée de genoux par an. C’est difficile à quantifier – c’est un métier manuel – certains y mettent un peu plus de temps, d’autres sont plus rapides. Il est finalement difficile de chiffrer le nombre d’opérations, mais cela ne sert qu’à donner une valeur empirique, d’autant plus qu’il faut en outre distinguer les opérations de remplacement simples des opérations complexes », précise le Prof. Dr Schräder.
Le développement des matériaux et la conception des implants jouent un rôle décisif dans la préservation de la mobilité naturelle et de la fonctionnalité à long terme de l’articulation en orthopédie, en particulier dans le domaine de la chirurgie de remplacement articulaire.
Les matériaux modernes tels que les composites polymères à haute résistance, les céramiques et les alliages métalliques sont soigneusement sélectionnés pour imiter les propriétés biomécaniques naturelles de l’articulation tout en garantissant la durabilité et la résistance à l’abrasion. La réduction du frottement et de l’usure est un aspect important du développement des matériaux.
« En matière d’arthroplastie primaire, les changements ont été bien plus importants qu’en arthroplastie de révision, et cela va bien au-delà de la « simple » question des matériaux. Les voies d’accès chirurgicales ont également évolué : la plupart des interventions peuvent désormais être réalisées de manière mini-invasive, les durées de pré- et post-traitement ont changé, et ici, dans notre clinique, nous recourons souvent à la robotique. En matière de révision prothétique, l’offre de matériaux est plus large qu’auparavant, et nous réalisons volontiers les opérations de révision du genou à l’aide d’un système de navigation. En ce qui concerne le matériel, le titane associé à du polyéthylène hautement réticulé est une bonne solution, car il permet à la prothèse de bien se fixer à l’os en cas d’opération sans ciment. Il existe également des paires de glissement céramique-céramique et un traitement de surface spécial pour les prothèses », explique le Prof. Dr Schräder.
L’utilisation de matériaux à faible frottement, tels que le polyéthylène à poids moléculaire ultra-élevé pour les paires de glissement ou les surfaces en céramique pour les composants métalliques, permet de minimiser les inflammations et l’abrasion, ce qui favorise la fonctionnalité à long terme de l’articulation et réduit le risque d’échec de l’implant. « De plus, les progrès en matière de conception des implants jouent également un rôle décisif dans la préservation de la mobilité naturelle de l’articulation. Nous ne concevons pas ces implants pour qu’ils aient un aspect particulièrement élégant, mais pour optimiser leur fonction. Les implants modernes sont de plus en plus souvent de forme anatomique et personnalisés afin d’obtenir un meilleur ajustement et un meilleur alignement dans l’articulation. C’est ainsi que nous en sommes arrivés à des conceptions asymétriques pour les prothèses de genou, car notre articulation du genou n’est pas symétrique non plus (une partie est concave, l’autre est convexe). Autrefois, on imposait au genou une forme qu’il n’a pas naturellement. La forme influe également sur la cinétique du mouvement. Et la forme asymétrique permet une cinématique très naturelle, alors qu’auparavant, il fallait s’attendre à des restrictions. Pour les prothèses de hanche, on peut choisir entre des prothèses à tige courte et à tige longue, qui s’intègrent différemment dans l’os. « Plus la répartition des forces est naturelle, plus la durée de vie de la prothèse est longue », explique le Prof. Dr Schräder à propos des prothèses très modernes utilisées aujourd’hui.
Les techniques de préservation articulaire et les méthodes chirurgicales plus précises ont une influence considérable sur le choix entre une chirurgie du cartilage visant à préserver l’articulation et une arthroplastie, en particulier dans le contexte de la chirurgie de la hanche et du genou.
Les techniques de préservation articulaire telles que les greffes de cartilage, la microfracturation et la greffe autologue de chondrocytes (ACT) contribuent à réparer les lésions cartilagineuses locales et à préserver la fonction articulaire naturelle. Ces techniques visent à régénérer ou à remplacer le cartilage endommagé, plutôt que de remplacer l'ensemble de l'articulation par une prothèse. Des cellules cartilagineuses saines (chondrocytes) sont prélevées dans une zone intacte de l'articulation concernée, puis cultivées et multipliées. Ces cellules sont ensuite implantées dans la zone endommagée du cartilage. Pour les patients présentant des lésions cartilagineuses localisées, en particulier les patients jeunes et actifs, ces interventions chirurgicales de préservation de l'articulation peuvent constituer une option intéressante pour conserver la fonction articulaire naturelle et retarder ou éviter le recours à une arthroplastie.
« La taille de la lésion cartilagineuse est un paramètre important que l'on détermine par imagerie par résonance magnétique. C'est ensuite sur cette base que l'on peut décider s'il est possible ou non de remplacer le cartilage. Plus la lésion cartilagineuse est étendue, plus une arthroplastie totale ou au moins partielle est probable. L'âge joue également un rôle, bien que cela soit relatif, car en général, rien ne s'améliore avec l'âge. Lorsqu'une reconstruction du cartilage est effectuée, il faut s'assurer que le cartilage peut se régénérer biologiquement. Il n'y a donc pas de limite d'âge fixe. Le poids du patient est important, car les personnes en surpoids guérissent moins bien. Une éventuelle déformation de l’axe, comme les jambes en X ou en O, est également déterminante : dans ce cas, aucune régénération du cartilage ne peut avoir lieu. Les attentes et les symptômes du patient sont également pertinents. Souhaite-t-il pouvoir refaire du ski, ou souffre-t-il uniquement lors de la marche quotidienne ? Ce sont là des facteurs fondamentaux qu’il convient de clarifier », explique le Prof. Dr Schräder à propos des critères pour une éventuelle régénération du cartilage.
Les mesures de rééducation et les protocoles postopératoires jouent un rôle décisif dans la minimisation des complications et l’amélioration des résultats à long terme après des opérations de préservation articulaire ainsi qu’après des interventions d’arthroplastie de la hanche et du genou.
Ces mesures visent à accélérer la convalescence, à restaurer la force musculaire et la mobilité articulaire, à contrôler la douleur et à réduire le risque de complications telles que les thromboses et les infections. « Pour commencer par les aspects positifs : l'arthroplastie fait partie des interventions chirurgicales les plus réussies qui soient, et le taux de complications est extrêmement faible. Il n'est en effet que de 1 à 2 % ! Une infection peut toujours survenir. C’est pourquoi, en règle générale, les cliniques spécialisées respectent le niveau d’hygiène le plus élevé (1A) dans les salles d’opération. Cela implique que les patients reçoivent une prophylaxie antibiotique pendant l’opération, et des films spécialement enduits sont également utilisés en salle d’opération. De plus, nous utilisons des gants doubles en alternance, nous allongeons la durée du lavage des mains, et les patients reçoivent avant l’opération un kit de lavage comprenant un gel douche antiseptique et des gouttes nasales, afin d’éliminer complètement les germes des muqueuses. « Ces mesures visent à éviter autant que possible toute infection », explique le Prof. Dr Schräder en présentant les mesures de prophylaxie et en évoquant d'autres complications possibles :
« Théoriquement, des thromboses ou des embolies peuvent survenir (là encore, les patients reçoivent une prophylaxie antithrombotique) ; un os peut également se fracturer pendant une opération, ce que l’on tente d’éviter à l’aide de différentes techniques chirurgicales. Enfin, des lésions nerveuses et vasculaires peuvent survenir, mais ce risque est présent lors de toute intervention chirurgicale », énumère le Prof. Dr Schräder parmi les risques opératoires. Concernant les risques postopératoires, il mentionne : « Une luxation de la prothèse est possible, et si cela se produit, cela concerne exclusivement la hanche, mais ce risque est aujourd’hui en forte baisse. En effet, pendant l’opération, tous les mouvements possibles sont vérifiés sous anesthésie et sous contrôle radiographique, et ce n’est que lorsque tout est en ordre que l’on procède à la suture. La luxation n’est donc en réalité plus un problème. De plus, grâce à l’option chirurgicale mini-invasive et à la mobilisation précoce du patient, le muscle n’est pas détruit et ne s’atrophie pas aussi rapidement ».
Perspectives
« La robotique et la navigation sont en bonne voie pour les genoux. Pour la hanche, nous sommes encore un peu loin de pouvoir appliquer ces techniques. En réalité, ce que nous faisons ici, c’est fournir des pièces de rechange et les optimiser. Il est très important que les patients se rendent dans une clinique spécialisée, dotée du « concept Fast-Track » et d’une grande expertise. Il est également important, et c’est ce que nous faisons ici à l’OrthoCentrum Jugenheim, de mettre en œuvre ce que l’on appelle la « Praeha », c’est-à-dire la préhabilitation, afin de préparer au mieux le patient à l’opération. Nous disposons par exemple de notre propre centre sportif, où les patients peuvent s’entraîner avant l’opération. Les patients ont souvent un délai d’attente de 3 à 4 mois avant l’opération et peuvent déjà faire beaucoup pour eux-mêmes pendant cette période afin de contribuer eux-mêmes à la réussite finale », constate le Prof. Dr Schräder, et c’est ainsi que nous terminons notre entretien.
Un grand merci, cher professeur Schräder, pour cet aperçu complet de l’arthroplastie de la hanche et du genou !
