Prothèse totale du genou : tout ce qu'il faut savoir sur l'articulation artificielle du genou et la prothèse du genou

Lorsque la maladie est à un stade avancé et ne peut plus être traitée de manière satisfaisante par des mesures thérapeutiques conservatrices, la seule solution est généralement la pose d’une prothèse du genou. Les médecins peuvent ainsi lutter efficacement contre la douleur et la mobilité réduite.

Le type de prothèse utilisé pour l'articulation du genou atteinte d'arthrose dépend du degré d'arthrose et des zones touchées de l'articulation. Une prothèse totale n'est pas toujours nécessaire. Il suffit souvent de remplacer seulement certaines parties de l'articulation.

L'un des systèmes de prothèses suivants est utilisé comme prothèse du genou :

• Prothèse en glissière : en cas de lésion isolée de la partie interne (fréquente) ou externe (rare) de l'articulation du genou.
• Remplacement de la face postérieure de la rotule : en cas d'arthrose rétropatellaire isolée (usure sous la rotule)
• Prothèse totale du genou (remplacement complet de la surface)
  • Prothèse totale de genou non articulée (remplacement de surface) : remplacement complet de toutes les parties de l'articulation. En cas d'usure de plusieurs zones de l'articulation du genou, mais avec un appareil ligamentaire intact.
  • Prothèse totale de genou partiellement couplée : prothèse totale en cas de déformations avec déséquilibre modéré de l'appareil ligamentaire ou lésion des ligaments croisés. La prothèse assure en même temps une partie de la fonction ligamentaire. Stabilisation partielle de l'articulation et soutien des structures ligamentaires collatérales existantes.
  • Prothèse totale de genou couplée : prothèse totale en cas d'instabilités ligamentaires massives et de déformations axiales importantes. Dans ce type de prothèse, le plateau tibial (tibia) et la partie fémorale (fémur) sont solidement reliés entre eux par un mécanisme de couplage.

Les différents modèles de prothèses du genou se distinguent également par une multitude d'autres paramètres, tels que :

• le matériau (titane et ses alliages, alliages à base de cobalt, acier)
• Revêtement (titane/aluminium et oxyde céramique)
• Structure de surface (microstructuration/macrostructuration)
• Cimentée ou non cimentée
• Avec tige vs sans tige

La vidéo présente le principe de l'endoprothèse du genou : 

L'implantation d'une prothèse totale du genou peut être réalisée selon une technique sans ciment ou avec ciment. La grande majorité des implantations de prothèses du genou se fait toutefois avec ciment. On entend par « cimentation » l'utilisation d'un matériau d'ancrage supplémentaire sous forme de plastique, le ciment osseux, qui fixe solidement les nouvelles parties de l'articulation dans l'os.

Prothèse totale du genou sans ciment

Lors d'une opération de prothèse totale du genou sans ciment, le composant prothétique est fixé dans l'os par pression ou par ajustement. Ce « calage » de la prothèse du genou assure une stabilité primaire. Par la suite, une croissance osseuse secondaire des structures osseuses spongieuses est possible. Une mise en charge immédiate de la prothèse du genou est généralement tout de même possible.

Avec ce type d'ancrage, une matrice osseuse saine est une condition préalable à de bons résultats à long terme. C'est pourquoi l'ostéoporose et les troubles du métabolisme osseux de toute nature sont considérés comme des contre-indications. Cela signifie que dans ces cas, la prothèse artificielle ne peut pas être implantée sans ciment.

L'un des avantages de la prothèse de genou sans ciment peut être la facilité de retrait de l'endoprothèse, si cela s'avère nécessaire pour un remplacement de prothèse. Lors du retrait, la perte de substance osseuse est moindre.

Toutefois, en raison des nouvelles conditions de sollicitation, une dégradation de la matrice osseuse (lyse) peut survenir. La zone du fémur située sous l'implant est particulièrement touchée.

Prothèse totale de genou cimentée

Dans ce cas, un matériau synthétique (polyméthacrylate de méthyle) sert d'interface entre la matrice osseuse et la prothèse. Cette technique d'implantation est très répandue. Elle peut également être utilisée chez les patients chez lesquels une prothèse non cimentée n'est pas envisageable en raison d'une qualité ou d'une densité osseuse réduite.

Après l'opération, la prothèse totale du genou peut toujours être mise en charge à 100 %.

Prothèse hybride

Cette technique combine les avantages des deux techniques d'implantation. Le plus souvent, la partie tibiale (tibia) est cimentée et la partie fémorale (fémur) est implantée sans ciment.

Une mise en charge complète postopératoire est également possible dans ce cas.

En règle générale, l'accès à l'articulation du genou peut se faire de plusieurs manières. Le patient est en position couchée sur le dos pendant l'intervention.

L'incision cutanée est généralement pratiquée en position antéro-médiale (c'est-à-dire de l'avant vers l'intérieur de la jambe) au-dessus de la rotule (patella). L'ouverture de la capsule articulaire du genou peut s'effectuer de différentes manières selon la norme.

L'accès parapatellaire (situé à côté de la rotule) offre une excellente vue d'ensemble opératoire des trois compartiments.

Un inconvénient de cet accès est que l'incision perturbe le muscle vaste médial. L'intervention peut donc s'accompagner d'un affaiblissement du muscle.

L'accès dit « midvastus » offre une vue d'ensemble presque aussi bonne. Cependant, l'incision au niveau du vaste médial peut entraîner des saignements accompagnés d'hématomes.

Dans le cas de l'accès subvastus, le vaste médial n'est pas ou peu traumatisé. Cela limite toutefois la vue d'ensemble de la zone opératoire pendant l'intervention.

À l'instar de la prothèse de hanche, des techniques d'implantation mini-invasives sont également possibles au niveau de l'articulation du genou. Elles préservent principalement les structures des tissus mous telles que le muscle vaste médial et le tendon du quadriceps fémoral. Ces techniques sont couramment utilisées, en particulier dans le cadre d'une arthroplastie partielle du genou.

Elles contribuent ainsi de manière décisive à une mobilisation plus rapide des patients après l'opération et à la prévention des insuffisances musculaires.

Environ 7 % des patients subissent une nouvelle intervention chirurgicale au cours des dix premières années suivant la pose de leur prothèse du genou.

Les causes des opérations de révision d'une prothèse totale du genou sont multiples. Parfois, des infections ou des dysfonctionnements de la prothèse se manifestent. Si la surface articulaire continue de faire mal de manière persistante après la pose d'une prothèse du genou, il faut en rechercher soigneusement les causes.

Il n'est pas toujours possible d'en trouver la cause. Parmi celles-ci figure par exemple l'« arthrofibrose », un épaississement et un rétrécissement douloureux de la capsule articulaire. On suppose qu'il s'agit d'une cicatrisation excessive à l'intérieur de la capsule articulaire. Elle entraîne une invalidité fonctionnelle permanente de l'articulation. Les raisons de cette complication restent encore largement inexpliquées à ce jour.

Les signes d'usure de la prothèse et le descellement de celle-ci n'apparaissent généralement que bien plus tard après la première opération. Ils sont en règle générale diagnostiquables.

Planification d'une opération de remplacement de prothèse du genou

On procède tout d'abord à un examen clinique approfondi. On évalue alors

• fonction articulaire,
• la stabilité ligamentaire,
• la fonction musculaire,
• l'état des cicatrices et la
• tendance au gonflement.

Des radiographies permettent de vérifier la bonne mise en place de la prothèse du genou. La position de la prothèse peut également être contrôlée à l'aide de clichés spéciaux.

Il est essentiel d'exclure toute infection du genou. Outre les prises de sang, des ponctions de l'articulation sont indispensables pour établir le diagnostic. Des prélèvements de tissus sont parfois également nécessaires.

L'opération de révision ne doit être effectuée qu'une fois les causes clarifiées. De plus, une stratégie de révision doit être définie. Voici trois exemples typiques de remplacement d'une prothèse du genou :

• Remplacement de l'insert en polyéthylène (surface d'articulation) en raison d'une usure/abrasion ou d'une légère instabilité
• Remplacement de la face postérieure de la rotule lors d'une deuxième intervention en raison de douleurs antérieures persistantes au genou
• Remplacement de l'articulation artificielle en raison d'une infection ou d'un dysfonctionnement incontrôlable/d'une instabilité ligamentaire, d'un descellement ou d'un mauvais positionnement (en une ou deux étapes)

Modèles de prothèses pour une opération de révision du genou

Les endoprothèses de révision sont généralement modulaires. Elles se composent d’un grand nombre de pièces individuelles pouvant être combinées de multiples façons. Elles peuvent ainsi être parfaitement adaptées à la situation individuelle du patient.

L'expérience de la clinique et du chirurgien est d'une importance capitale pour la réussite d'une révision. La planification préopératoire est indispensable, et les complications possibles doivent également être prises en compte.

Les cliniques orthopédiques spécialisées ou les centres d'arthroplastie disposent de l'expérience nécessaire et des instruments spécialisés correspondants.

Suivi après une opération de remplacement de prothèse du genou

L'objectif d'une opération de révision est de permettre au patient de pouvoir à nouveau mettre pleinement en charge et mobiliser son articulation rapidement. Ce n'est que dans des situations exceptionnelles que le patient doit respecter certaines restrictions à cet égard pendant un certain temps.

Un traitement de la douleur adapté à chaque patient permet une mobilisation douce et rapide.

La collaboration étroite et interdisciplinaire entre les kinésithérapeutes, les anesthésistes et le chirurgien est déterminante pour la réussite de l'opération. Dans l'ensemble, le concept de suivi postopératoire est similaire à celui de la première opération.

Résultats d'une opération de révision du genou

Avant une révision chirurgicale, il convient de discuter en détail du problème spécifique avec chaque patient et de mettre en adéquation les objectifs et les attentes. Le risque de complications augmente à chaque intervention de révision. L'indication d'une révision du genou doit donc être posée avec le plus grand soin.

Il est recommandé de consulter un spécialiste expérimenté en endoprothèse.

Après la pose d'une prothèse totale du genou, une phase importante de rééducation commence. L'objectif est de renforcer la musculature autour de l'articulation du genou, d'éviter les déformations et d'assurer la mobilité à long terme. Dès les premiers jours suivant l'opération, les kinésithérapeutes aident les patients à fléchir et à étendre prudemment l'articulation.

Il est essentiel de suivre un entraînement ménageant l'articulation, qui protège les surfaces articulaires et les tissus environnants. Cela comprend des exercices spécifiques, mais aussi des sports ménageant l'articulation comme la natation ou le vélo.

Outre le traitement hospitalier, une thérapie ambulatoire est souvent possible. Celle-ci aide à solliciter progressivement le genou et à retrouver sa mobilité au quotidien. Des contrôles de suivi réguliers chez le chirurgien permettent de s’assurer qu’aucune infection ou descellement de la prothèse ne survient et que la durabilité de l’implant n’est pas compromise.