Trouble de l'identité dissociatif - Spécialistes et informations

Le trouble dissociatif de l'identité est un trouble psychique chronique rare. On l'appelle également « trouble de la personnalité multiple ». Les personnes atteintes adoptent involontairement plusieurs états de personnalité correspondant à différentes identités. Ces personnalités prennent à plusieurs reprises le contrôle du comportement de la personne concernée.

Vous trouverez ici des informations complémentaires ainsi qu'une sélection de spécialistes et de centres spécialisés dans les troubles dissociatifs de l'identité.

Définition du trouble dissociatif de l'identité

Le trouble dissociatif de l'identité (TDI) est la forme la plus grave de trouble dissociatif. Il est également connu sous le nom de « trouble de la personnalité multiple ».

Cette maladie comprend tous les éléments significatifs d'un trouble dissociatif.

Les symptômes suivants peuvent apparaître dans le cadre de cette maladie :

• Amnésies dissociatives (perte de mémoire)
• États de fugue (fugue soudaine, inattendue et sans but, sans raison identifiable)
• Fort sentiment de dépersonnalisation (c'est-à-dire que le soi et son propre corps sont perçus comme étrangers et irréels)
• Sensation de déréalisation (c'est-à-dire que l'environnement est perçu comme étranger)

Dans le trouble dissociatif de l'identité (anciennement trouble de la personnalité multiple), deux ou plusieurs identités coexistent chez une même personne @ von Lieres /AdobeStock

Le trouble dissociatif de l'identité en tant que trouble chronique

Le trouble dissociatif de l'identité est un trouble chronique.

Normalement, selon les systèmes de classification des maladies DSM-IV et CIM-10, les troubles dissociatifs décrits sont limités dans le temps.

En l'absence de traitement approprié, le trouble dissociatif de l'identité peut persister de manière permanente. Au cours de la vie, il peut se manifester sous différentes formes.

Existence de plusieurs personnalités partielles

Le trouble de la personnalité multiple est l'un des états psychiques les plus inhabituels. La personne atteinte se divise en plusieurs personnalités partielles, apparemment distinctes et indépendantes.

Celles-ci déterminent tour à tour le comportement de la personne. Cela fascine énormément certaines personnes et en pousse d'autres à exprimer une vive indignation.

L'existence de telles personnalités partielles au sein d'un individu remet en cause les hypothèses généralement acceptées concernant l'unité de la personnalité et la structure de la conscience.

Difficulté à classer les symptômes

De plus, presque tous les symptômes caractéristiques de nombreuses autres maladies psychiatriques peuvent apparaître. L'attribution de syndromes psychopathologiques et de troubles comorbides (troubles psychiques supplémentaires) peut donc s'avérer très difficile.

Dans le cas d’un trouble dissociatif de l’identité, le moi d’une personne se divise en différentes personnalités qui mènent alors toutes une vie propre @ Lazy_Bear /AdobeStock

Histoire du trouble de l'identité dissociative

L'histoire du trouble dissociatif de l'identité suit un parcours parallèle à celui de la psychiatrie moderne.

Jean-Martin Charcot (1825-1893) et ses collaborateurs Babinski (1857-1932), Bernheim (1840-1919) et Janet (1859-1947) ont étudié ce phénomène de manière intensive.

Ils ont placé les phénomènes dissociatifs en général, et le « trouble de la personnalité multiple » en particulier, au cœur de leurs théories.

Une évolution similaire s'est produite aux États-Unis. Les principaux représentants, William James (1842-1910) et Morton Prince (1854-1929), avaient eu des expériences personnelles avec des patients atteints de TDI.

Forts de ces expériences, ils se sont penchés sur la nature de la conscience et l’organisation de la psyché.

Freud lui-même a exploré, au début de son œuvre, la nature de la double conscience (par exemple, le cas d’Anna O. dans Breuer). Plus tard, cependant, Freud a développé sa théorie psychodynamique. En bref, celle-ci ne se concentre pas sur la dissociation, mais sur le refoulement et d’autres mécanismes inconscients.

Pierre Janet a défini la notion de dissociation comme une désintégration et une fragmentation de la conscience. Il a décrit un modèle diathèse-stress qui reste valable aujourd’hui.

Ce modèle sert de base aux théories actuelles sur la dissociation, comme par exemple la théorie de la dissociation structurelle.

Le trouble dissociatif de l'identité a été intégré pour la première fois en 1980 dans un système de classification psychiatrique (DSM-III, APA 1980). En 1991, il a également été intégré dans la CIM-10.

Fréquence du trouble de la personnalité multiple

Selon la CIM-10, le trouble de l'identité dissociative est un trouble rare. Sa prévalence est similaire à celle du trouble de la personnalité borderline.

Selon les estimations, 1 à 3 % de la population totale est touchée. Parmi les patients sous traitement psychiatrique, 5 % sont atteints d'un trouble dissociatif de l'identité. Le trouble dissociatif de l'identité n'est pas rare.

Les femmes semblent être beaucoup plus souvent touchées par le trouble dissociatif de l'identité que les hommes.

Les patients reçoivent souvent un diagnostic erroné. Les médecins ne reconnaissent pas le trouble ou posent un diagnostic erroné.

Cela concerne probablement aussi d'autres troubles dissociatifs. C'est pourquoi les patients ne bénéficient souvent d'aucun traitement psychothérapeutique. Ou bien ils n'en tirent aucun bénéfice.

Un diagnostic précoce permet une psychothérapie spécifique au trouble. Cela permet d'influencer favorablement l'évolution du trouble de l'identité dissociative.

Causes du trouble psychique

Diverses études ont déjà tenté de déterminer pourquoi certaines personnes souffrent d'un trouble dissociatif de l'identité. Elles ont mis en évidence des différences physiologiques significatives entre les patients atteints de TDI et les personnes du groupe témoin.

Ces différences s’expriment par une diversité de comportements.

Parmi celles-ci, on peut citer :

• Acuité visuelle
• Réactions aux médicaments
• Allergies
• Conducibilité cutanée
• Taux de glucose plasmatique chez les patients atteints de diabète sucré
• Fréquence cardiaque
• Tension artérielle
• Conducibilité galvanique de la peau
• Tension musculaire
• Latéralisation (répartition des processus entre les hémisphères cérébraux droit et gauche)
• Fonctions immunitaires
• Motifs EEG et potentiels évoqués
• Activations en imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf)
• Activation cérébrale et
• débit sanguin cérébral régional mesurés par tomographie par émission monophotonique (SPECT) et tomographie par émission de positons (TEP)

Dans l'ensemble, les patients atteints de TDI présentent une plus grande variabilité physiologique entre leurs identités que les identités simulées chez les sujets témoins.

Cette variabilité est plus importante que le type de différences reproductibles observées entre différents individus.

Des études montrent des différences psychobiologiques entre les identités lorsqu'ils écoutaient un scénario traumatique qui ne leur rappelait qu'une seule identité.

Ces différences comprenaient :

• Des réactions sensori-motrices et émotionnelles subjectives 
• Des réactions psychophysiologiques telles que le pouls et la pression artérielle, ainsi que 
• des schémas de flux sanguin cérébral régional (mesurables par tomographie par émission de positons)

Ces différences psychobiologiques n'existent toutefois pas lorsque chacune des identités alternatives écoute tour à tour un récit autobiographique neutre et non traumatique.

Expériences traumatiques durant l'enfance

Il existe en outre une hypothèse selon laquelle les identités changeantes résulteraient d’expériences traumatiques vécues pendant l’enfance.

Les expériences traumatiques survenues avant l'âge de cinq ans empêchent les enfants de développer un sentiment d'identité unifié.

Ces difficultés surviennent souvent en lien avec des ruptures relationnelles ou affectives. Elles peuvent être des précurseurs et des facteurs prédisposants à la maltraitance et au développement d'un traitement dissociatif.

Des expériences traumatiques graves et prolongées peuvent conduire au développement d'états comportementaux distincts et personnifiés (c'est-à-dire des fragments de personnalité) chez l'enfant.

Celles-ci entraînent alors un cloisonnement des souvenirs, des sentiments, des convictions et des comportements. Elles ont une grande influence sur le développement global de l'enfant.

Une structuration secondaire de ces états comportementaux délimités s'opère sur une longue période par le biais de divers mécanismes développementaux et symboliques.

Elle aboutit finalement aux traits de caractère des fragments de personnalité spécifiques.

Ces facettes peuvent encore évoluer en termes de nombre, de complexité et de sentiment de séparation à mesure que l'enfant grandit.

Le trouble dissociatif de l'identité se développe pendant l'enfance. Il résulte rarement de traumatismes survenus à l'âge adulte.

Un trouble dissociatif de l'identité (trouble de la personnalité multiple) résulte souvent d'expériences traumatiques graves vécues pendant l'enfance @ New Africa /AdobeStock

Au lieu d'une scission d'une identité centrale, développement de plusieurs personnalités

La théorie de la « dissociation structurelle de la personnalité » tente de proposer une théorie unifiée de la dissociation qui inclut le trouble de l'identité dissociative.

Cette théorie postule que la dissociation résulte d’une intégration défectueuse des systèmes conceptuels et fonctionnels de la personnalité.

Après avoir vécu des événements traumatisants, la personnalité se divise en une partie normale et une partie émotionnelle.

La partie normale de la personnalité est responsable du fonctionnement quotidien, tandis que la partie émotionnelle est chargée de la défense.

La défense fait référence aux fonctions psychobiologiques de survie qui se déclenchent en cas de menace pour la vie. 

Cela comprend :

• la lutte
• la fuite et 
• paralysie

Selon certaines hypothèses, un traumatisme chronique et/ou une négligence conduisent à des dissociations structurelles secondaires.

Les modèles étiologiques indiquent que le trouble dissociatif de l'identité ne résulte pas d'une personnalité centrale brisée ou blessée.

Le trouble dissociatif de l'identité repose donc sur un échec de l'intégration normale liée au développement. Ce dernier est généralement dû à des expériences bouleversantes ou à une interaction perturbée entre le soignant et l'enfant au cours des premières phases du développement.

Cela inclut :

• la négligence et
• un manque de réactivité

Cela conduit certains enfants à développer des états comportementaux relativement distincts et personnifiés, qui finissent par devenir des facettes de la personnalité dans le TDI.

Controverse sur les causes du trouble dissociatif de l'identité

Certains auteurs estiment que les psychologues créent le trouble dissociatif de l'identité parce qu'ils y croient et influencent leurs patients.

Selon ce modèle sociocognitif, le trouble dissociatif de l'identité n'est qu'une condition socialement construite, composée des éléments suivants :

• des suggestions du psychologue (par exemple, des questions suggestives sur l'existence d'éventuelles identités changeantes)
• l'influence des médias (par exemple, des représentations au cinéma et à la télévision du trouble de l'identité dissociative) et
• des attentes socioculturelles plus larges

Les partisans du modèle sociocognitif estiment que le livre et le film Sybil ont joué un rôle dans les années 70.

Des études montrent toutefois que la suggestion, la contagion ou l'hypnose ne peuvent pas provoquer un trouble dissociatif de l'identité. Il n'est pas non plus possible de le maintenir sur une longue période.

Symptômes du trouble de l'identité dissociative

L'Association américaine de psychiatrie et l'Organisation mondiale de la santé ont certes caractérisé les troubles dissociatifs, mais elles n'en ont pas décrit toutes les caractéristiques.

La caractéristique déterminante est toutefois une perturbation des fonctions normalement intégrées de la conscience, de la mémoire, de l'identité ou de la perception.

La question de savoir dans quelle mesure la définition de la dissociation est large ou étroite fait l'objet de discussions persistantes.

Putnam (2003) a décrit le processus de dissociation comme un mécanisme normal permettant de faire face à des expériences traumatisantes.

Ce processus évolue toutefois vers un processus dysfonctionnel ou pathologique. Il en résulte des altérations de la conscience caractérisées par un sentiment de dissociation par rapport à soi-même et/ou à l’environnement.

Symptômes dissociatifs négatifs vs symptômes dissociatifs positifs

Il existe des symptômes dissociatifs négatifs et des symptômes dissociatifs positifs.

Les symptômes dissociatifs négatifs entraînent une diminution ou une suspension du processus psychologique.

En voici quelques exemples :

• Perte de mémoire
• Dépersonnalisation associée à une dissociation entre la partie de la personnalité qui vit l'expérience et celle qui l'observe
• Perte de traits de personnalité

Les symptômes dissociatifs positifs se caractérisent par la création ou l'exagération d'un processus psychologique.

Exemples :

• Entendre des voix, ressentir des émotions, avoir des pensées et des idées
• Revécu d'événements traumatisants, par exemple certaines perceptions visuelles et auditives, des affects et des idées
• Alternance entre différentes parties dissociées de la personnalité
• Trouble caractérisé par l'activation relativement prolongée d'une composante psychotique dissociée

La définition de Dell et O'Neil (2009) développe le concept central de la disjonction du DSM-IV-TR : « La dissociation pathologique se manifeste essentiellement par une disjonction partielle ou totale de l'intégration des processus psychiques d'une personne.

En particulier, la dissociation peut interrompre, modifier ou envahir la conscience et l'expérience.

Peuvent être concernés :

• le corps
• L'esprit
• La capacité d'agir
• La pensée
• Croyance
• Savoir
• Reconnaissance
• Se souvenir
• Ressentir
• Vouloir
• Parler
• Agir
• Voir
• Entendre
• Sentir
• Goûter
• Toucher

Les personnes concernées perçoivent généralement ces interruptions comme des intrusions autonomes et alarmantes dans leur mode de réaction ou de fonctionnement habituel.

Les intrusions dissociatives les plus courantes comprennent :

• entendre des voix
• la dépersonnalisation
• la déréalisation des pensées « imposées »
• des pulsions
• des désirs
• Émotions et actions

Les processus dissociatifs se manifestent sous différentes formes, dont beaucoup ne sont pas pathologiques. Ceux-ci se déroulent de manière automatique et réflexive. Ils font partie d’une réaction biologique normale, brève et temporaire, qui disparaît dès que le danger est écarté.

Le lien entre la réaction dissociative et l’intensité et la nature de la dissociation n’est pas encore clairement établi.

Selon les estimations, 1 à 3 % de la population totale est concernée @ Natalia Klenova /AdobeStock

Diagnostic du trouble dissociatif de l'identité

La difficulté à diagnostiquer le trouble dissociatif de l'identité tient principalement à une formation insuffisante sur le sujet.

Bien que le trouble dissociatif de l'identité soit une maladie relativement courante, seuls 6 % des personnes concernées en parlent ouvertement.

Au lieu de manifester les différentes identités, les patients typiques atteints de TDI présentent des symptômes dissociatifs et d’autres symptômes liés au traumatisme.

Il s'agit par exemple :

• Symptômes dépressifs
• Symptômes anxieux
• Symptômes de dépendance
• Troubles alimentaires

Ces derniers symptômes conduisent souvent les médecins à ne diagnostiquer que cette maladie.

Interrogation sur les symptômes dissociatifs

Les entretiens standard et les méthodes d'évaluation psychopathologique ne comportent malheureusement souvent aucune question sur les symptômes dissociatifs et post-traumatiques. Les traumatismes psychiques antérieurs ne sont pas non plus pris en compte.

Les patients atteints de TDI ne révèlent que rarement des informations sur leurs symptômes dissociatifs. C'est pourquoi seules des questions ciblées sur les symptômes dissociatifs peuvent garantir un diagnostic correct.

La condition préalable au diagnostic d’un trouble dissociatif de l’identité est donc de poser activement des questions sur les symptômes dissociatifs. L’entretien clinique libre doit être structuré et s’accompagner de questionnaires de dépistage. Les deux doivent permettre d’évaluer la (non-)présence de symptômes et de troubles dissociatifs.

En ce qui concerne les outils de dépistage (questionnaires), il convient de noter que des scores élevés ne suffisent pas à eux seuls pour diagnostiquer un trouble dissociatif. Un examen diagnostique différentiel plus approfondi est alors nécessaire, sous forme d'entretiens cliniques ou d'entretiens structurés.

Dans la pratique, les outils de dépistage sont utilisés pour évaluer la nature et l'ampleur des symptômes dissociatifs. Il est également possible, par le biais de questions ciblées, d'engager une conversation avec une personne au sujet de son vécu.

Questionnaire sur les symptômes dissociatifs (FDS)

L'instrument de dépistage le plus couramment utilisé est sans doute le questionnaire sur les symptômes dissociatifs. Le FDS comporte 44 items et prend environ 20 minutes à remplir.

Les personnes interrogées évaluent, sur une échelle de 0 à 100 %, la fréquence à laquelle des exemples donnés d’expériences dissociatives se produisent dans leur vie quotidienne.

Les items relèvent des sous-échelles suivantes : absorption, déréalisation/dépersonnalisation, amnésie et conversion.

L'évaluation s'effectue par calcul de la moyenne. La valeur obtenue est appelée FDS.

Toutes les valeurs totales (moyennes globales) supérieures à 12 sont cliniquement significatives et indiquent la présence de symptômes dissociatifs légers.

En cas de scores totaux supérieurs à 25, la suspicion de trouble dissociatif doit être clarifiée par un entretien structuré.

SKID-D (entretien clinique structuré pour les troubles dissociatifs selon le DSM)

Dans l'espace germanophone, l'entretien clinique structuré constitue la méthode de choix. Le SKID-D permet d'établir un diagnostic à l'aide de critères opérationnalisés.

Elle comprend 277 items qui, dans le cadre d'un entretien semi-structuré, fournissent des indications sur la nature et la gravité des symptômes dissociatifs principaux.

Outre les réponses, les symptômes dissociatifs observés sont également pris en compte dans l'évaluation.

Exemples de symptômes observés :

• Amnésie concernant les questions précédentes
• États stuporeux
• Changements de comportement marquants et
• Autres anomalies non verbales observées lors de l'entretien

Critères diagnostiques du trouble dissociatif de l'identité selon le DSM-IV

Le Manuel diagnostique et statistique énumère les critères diagnostiques suivants pour le trouble dissociatif de l'identité :

• La présence d'au moins deux identités ou états de personnalité distincts.
• Au moins deux de ces identités ou états de personnalité prennent de manière répétée le contrôle du comportement de la personne.
• Une incapacité à se souvenir d'informations personnelles importantes. Celles-ci sont trop importantes pour pouvoir être interprétées comme de simples oublis.
• Le trouble n'est pas lié à l'effet d'une substance (pertes de mémoire ou comportement désordonné lors d'une intoxication alcoolique).

Remarque : chez les enfants, les symptômes ne s’expliquent pas par la présence de camarades de jeu imaginaires ou d’autres jeux de rôle.

Débat scientifique sur la définition et les critères du trouble

La description de la maladie dans la CIM-10 sous le code F44.81 diffère malheureusement de manière flagrante de cette classification fondée sur des critères.

On y trouve un ensemble de descriptions et d'hypothèses qui ne correspondent que partiellement aux indications du DSM-IV.

C'est pourquoi, ces dernières années, des experts ont débattu des critères diagnostiques du DSM-IV pour le trouble dissociatif de l'identité.

Dell (2009) suggère que l'absence de symptômes cliniques concrets réduit considérablement l'utilité de ce diagnostic pour le clinicien non spécialisé. Une compilation des symptômes dissociatifs fréquents permettrait de mieux cerner le tableau clinique typique des patients atteints de TDI.

D'autres affirment que les critères actuels sont suffisants. D'autres encore proposent de classer les troubles dissociatifs parmi les troubles post-traumatiques.

Traitement et perspectives de guérison

Le traitement d'un trouble dissociatif de l'identité est psychothérapeutique. Il commence par l'établissement d'une relation thérapeutique de confiance, fondée sur la sécurité, le sens et l'estime.

Les objectifs sont les suivants :

• favoriser la différenciation et la régulation des émotions
• Développer la responsabilité personnelle, l'auto-efficacité et la maîtrise de soi

Il en résulte une psychothérapie de longue durée visant à résoudre le traumatisme d'origine et à établir un moi unifié.

Dans le cas du trouble dissociatif de l'identité, la psychothérapie est généralement le traitement de premier choix @ Photographee.eu /AdobeStock

Les lignes directrices thérapeutiques actualisées de l'ISSTD recommandent une approche thérapeutique éclectique, qui englobe des méthodes psychodynamiques, cognitivo-comportementales, hypnothérapeutiques et adaptées au traumatisme.

Une approche par phases, visant d'abord à assurer la sécurité et la stabilité du patient, a fait ses preuves dans le traitement des troubles post-traumatiques.

Il s'agit ensuite de travailler de manière ciblée sur le matériel traumatique. De plus, des techniques spécifiques au trouble sont utilisées, visant à intégrer activement les états dissociés du soi dans la thérapie. Le processus d'intégration permettant ainsi le développement d'un soi cohérent.

Psychothérapie de longue durée pour le traitement du trouble dissociatif de l'identité

La thérapie de choix est une psychothérapie individuelle ambulatoire de longue durée, à raison de deux heures par semaine maximum pendant plusieurs années.

Les offres thérapeutiques combinées associant thérapie ambulatoire et thérapie intermittente en milieu hospitalier ont également fait leurs preuves sur le plan clinique.

Des expériences positives ont également été rapportées concernant des offres de groupe structurées en combinaison avec des thérapies individuelles. Cela représente une alternative plus efficace et plus économique à la psychothérapie individuelle de longue durée.

Traitement médicamenteux du trouble de l'identité dissociative

Les médicaments ne jouent un rôle dans le traitement du trouble dissociatif de l'identité que dans la prise en charge des troubles concomitants.

En cas de troubles comorbides, il convient de les traiter de manière spécifique à chaque trouble, conformément aux directives correspondantes. Cela vaut également pour le traitement médicamenteux.

Ainsi, par exemple, en cas de symptômes dépressifs, des antidépresseurs sont utilisés en fonction de la gravité.

À ce jour, les symptômes du trouble de l'identité dissociative ne peuvent pas être traités par des médicaments. À titre expérimental, les médecins utilisent parfois la naloxone pour interrompre les symptômes dissociatifs. Cependant, sans succès durable.