Fıtıklar ve Fıtık – Türleri, Belirtileri ve Tedavisi Hakkında Genel Bakış

Fıtık dışarıdan görülebiliyorsa veya fıtıkta ortaya çıkan şişkinlik vücut içinden cilde doğru uzanıyorsa, buna dış fıtık denir. Fıtık vücut içinde (örneğin göğüs ve karın boşluğu arasında) bulunuyorsa, buna iç fıtık denir. En sık görülen dış fıtıklar kasık, göbek, yara izi, karın duvarı ve uyluk fıtıklarıdır; en sık görülen iç fıtık ise diyafram fıtığıdır. Yumuşak doku fıtıkları kendiliğinden düzelmez, aksine zamanla büyür; bu nedenle, hastanın genel durumu ameliyata elverişliyse, fıtıklar fıtık cerrahisi ile tedavi edilmelidir.

En sık görülen fıtıklar ve ameliyat yöntemleri şunlardır:

• kasık fıtığı ve kasık fıtığı ameliyatı,
• uyluk fıtığı ve uyluk fıtığı ameliyatı,
• göbek fıtığı ve göbek fıtığı ameliyatı,
• skar fıtığı ve skar fıtığı ameliyatı,
• diyafram fıtığı ve diyafram fıtığı ameliyatı.

Bunlar aşağıda sırasıyla açıklanmaktadır.

Kasık fıtığı, yüzde 80 oranla en sık görülen fıtık türüdür. Erkekler, kadınlara göre dokuz kat daha sık etkilenir. Vakaların yüzde 10’unda kasık fıtığı her iki tarafta da görülür. Fıtık, kasık bağı üzerinde yer alır. Çoğu zaman ilk olarak kasık bölgesinde ağrısız bir şişkinlik ortaya çıkar. Ağrı genellikle fiziksel efor sarf edildiğinde veya uzun süre oturulduğunda ortaya çıkar. Yatarken kasık bölgesindeki şişlik genellikle tekrar kaybolur. Fıtığın büyüklüğüne bağlı olarak bağırsağın sıkışması ve bunun sonucunda bağırsak bölümlerinin ölmesi söz konusu olabileceğinden, fıtık ameliyatı kaçınılmazdır.

Uyluk fıtıkları çoğunlukla yaşlı kadınlarda görülür. Bu durumda kasık bağının altında bir fıtık oluşur, bu nedenle şişkinlik genellikle uyluk iç tarafında görülür. Kasık fıtıklarından farklı olarak, uyluk fıtıkları genellikle başından itibaren ağrılıdır. Burada da bağırsak bölümlerinin sıkışmasına yol açabileceğinden, uyluk fıtığı da fıtık ameliyatı ile tedavi edilir.

Göbek fıtığı (göbek hernisi)

Çoğu hastada göbek fıtığı herhangi bir şikayete neden olmaz. Ancak bu fıtıkta göbek bölgesinde az ya da çok belirgin bir şişkinlik görülür. Göbek fıtığında da bağırsak parçalarının sıkışması söz konusu olabileceğinden, bu durumda da fıtık cerrahisi ile tedavi uygulanmalıdır. Fıtık cerrahisi, küçük göbek fıtıklarında bile uygulanır, çünkü bu durumda da sıkışma meydana gelebilir. Buna karşın, doğumdan hemen sonra ortaya çıkan göbek fıtıkları genellikle kendiliğinden düzelir. Gerekirse bandajla sabitlenirler, ancak kural olarak fıtık cerrahisiyle tedavi edilmezler.

Yara izi fıtığı (skar fıtığı, karın duvarı fıtığı)

Yara fıtığı, ameliyat izi bölgesinde ortaya çıkan karın duvarı fıtığıdır. Yara enfeksiyonları ve yara iyileşme bozuklukları veya tekrarlanan ameliyatlar, yara fıtığının oluşumunu kolaylaştırabilir. Ancak bağ dokusu zayıflıkları veya aşırı kilo da yara fıtıklarına katkıda bulunabilir. Bu durumda, ameliyat yara izi bölgesinde karın boşluğundaki organların dışarı doğru çıkıntı yapması söz konusudur ve bu durum genellikle yara izi bölgesinde çekici bir ağrıya yol açar. Ayrıca, yara izi fıtıkları da zamanla büyüdüğü ve bağırsak parçalarının sıkışması riskini barındırdığı için fıtık ameliyatı yapılmalıdır.

Diyafragma fıtığı (diyafragma hernisi)

Diyafram fıtığı varsa, karın boşluğundaki organlar diyaframdaki boşluktan göğüs boşluğuna kayarak sıkışabilir. Aslında diyafragma hernisi bir fıtık değil, yemek borusunun diyafragmadan geçerek mideye ulaştığı bölgenin genişlemesidir. Bu normal açıklığın genişlemesi, bağ dokusundaki zayıflık veya karın boşluğundaki basıncın uzun süreli artışı (örn. hamilelik, aşırı kilo) nedeniyle ortaya çıkabilir. Bu durum, özellikle yemek yedikten sonra veya uzanırken mide suyunun yemek borusuna geri akması nedeniyle ağrıya yol açabilir. Bu tür bir fıtık da fıtık ameliyatı gerektirir.

Fıtıklar genellikle ameliyatla tedavi edilir; ancak ameliyatı engelleyecek önemli nedenler (örn. kötü fiziksel durum) varsa bu durum istisna oluşturur. Bağırsak parçalarının sıkışması durumunda, fıtık için acil ameliyat bile gerekebilir. Fıtık ameliyatları lokal anestezi veya genel anestezi altında yapılabilir. Sıkışmalı bir fıtık söz konusuysa, genellikle genel anestezi tercih edilir; çünkü bu durumda, gerekirse ameliyat kesiği daha kolay genişletilebilir.

Prensip olarak, fıtık cerrahisinde farklı yöntemler ayırt edilebilir. Öncelikle, fıtığın açık fıtık cerrahisi mi yoksa kapalı fıtık cerrahisi mi ile tedavi edileceğine karar verilmelidir. Kapalı fıtık cerrahisi, laparoskopik fıtık cerrahisi olarak da adlandırılır; halk arasında bazen “anahtar deliği ameliyatı” olarak da bilinir. Bazı cerrahlar bu fıtık cerrahisi türünü minimal invaziv fıtık cerrahisi olarak da adlandırır.

Açık ve kapalı fıtık cerrahisi arasındaki bu temel seçimin yanı sıra, genellikle fıtık cerrahisi sırasında plastik ağ yerleştirilmesini içeren bir yöntem uygulanıp uygulanmayacağına dair bir karar da verilir. Plastik ağ, fıtık cerrahisinde kapatılan fıtığı güçlendirmeye yarar ve genellikle nükslerin (aynı yerde fıtığın tekrar ortaya çıkması) azalmasına yol açar. Fıtık cerrahisi kapsamında doğrudan dikişle kapatılan çok küçük fıtıklarda veya çocuklarda ve gençlerde genellikle plastik ağ kullanılmasına gerek yoktur.

Düz karın kaslarının yana doğru kaymış olduğu büyük karın duvarı fıtıklarında da, büyük fıtıkların ağ ile kapatılması zor olduğundan, çoğunlukla ağ kullanılmayan yöntemler uygulanır. Hangi yöntemin uygulanacağı, fıtığın türüne ve büyüklüğüne, ayrıca hastanın yaşına ve durumuna bağlıdır. Her bir hasta için en uygun yöntemi belirlemek, fıtık cerrahisi kapsamında tanı ve tedavi planlamasının temel amacıdır.

Fıtık Cerrahisi: Ön Muayeneler

Fıtığın bulunduğu yere ve büyüklüğüne bağlı olarak, fıtık hiçbir şikayete yol açmayabileceği gibi, hayatı tehdit eden bir iltihaplanmaya kadar ilerleyebilir. Bu nedenle öncelikle hangi fıtık türü olduğu ve ne kadar yaygın olduğu kesin olarak belirlenmelidir. Bunun için olası bir fıtık ameliyatı öncesinde kapsamlı bir fizik muayene yapılır. Hastalığı kesin olarak teşhis etmek için kullanılan diğer yöntemler arasında ultrason ve gerekirse bilgisayarlı tomografi yer alır. Bazen kontrast madde kullanılarak veya kullanılmadan röntgen çekimleri de yapılır; örneğin, diyafragma fıtığında “röntgen kontrast maddesi yutma” olarak bilinen inceleme gibi.

Ayrıca, fıtık ameliyatından önce ameliyatı gerçekleştirecek cerrahla bir görüşme yapılır; bu görüşmede hastaya planlanan ameliyat hakkında bilgi verilir ve ameliyatın en sık görülen komplikasyonları ile ameliyat sonrası seyir açıklanır. Aynı şekilde, fıtık ameliyatından önce, planlanan anestezi yönteminin türü (genel anestezi veya lokal anestezi) hakkında tedaviyi yürüten anestezi uzmanı ile bir bilgilendirme görüşmesi yapılmalıdır.

Kasık fıtığında fıtık ameliyatı

Kasık fıtığı kendiliğinden düzelmediğinden ameliyatla tedavi edilmesi gerekir. Zaten – tüm iç organ fıtıklarında olduğu gibi – iç organ parçalarının sıkışıp ölme riski vardır. Hangi ameliyat yönteminin seçileceği, hastanın yaşına ve fıtığın konumuna ve büyüklüğüne bağlıdır. Prensip olarak, kasık fıtığı cerrahisinde üç farklı yöntem vardır: Shouldice yöntemi, Lichtenstein yöntemi ve laparoskopi yoluyla uygulanan minimal invaziv yöntem.

Shouldice yöntemiyle kasık fıtığı ameliyatı

Shouldice yöntemiyle yapılan ameliyatta cerrah, kasık bölgesinde bir kesi açar ve fıtığı ortaya çıkarır. Fıtık kesesini açar, fıtık içeriğini karın boşluğuna geri iter ve boşluğu komşu bağ dokusuyla diker. Lichtenstein ameliyatı prensipte aynı şekilde yapılır, ancak dikiş atılırken fıtık, dikilen bir plastik ağ ile sabitlenir. Minimal invaziv yöntemde ise küçük karın kesilerinden bir endoskop (mini kameralı tüp) ve gerekli aletler sokulur ve kasık fıtığına kadar ilerletilir. Burada da bağırsaklar tekrar yerine yerleştirilir ve fıtık bir plastik ağ yardımıyla sabitlenir.

Uyluk fıtığı ameliyatı

Uyluk fıtığında da temel olarak iki fıtık cerrahisi yöntemi vardır: açık ve laparoskopik yöntem. Açık uyluk fıtığı ameliyatında, fıtık kesesinin yer değiştirmesi veya çıkarılmasından sonra fıtık açıklığı dikişlerle kapatılır. Ancak bu işlemde sıklıkla gerginlik oluşur ve bu da ağrıya neden olarak fıtığın tekrarlamasına yol açabilir. Laparoskopik uyluk fıtığı ameliyatı (minimal invaziv), daha küçük kesilerle gerçekleştirilir. Bu küçük kesiler aracılığıyla cerrahi aletler ve video kameralı bir optik sistem karın boşluğuna sokulur ve fıtık, kaynağında ortaya çıkarılır.

Plastik ağ kullanılarak yapılan uyluk fıtığı ameliyatı

Polipropilenden yapılmış, emilmeyen (kendiliğinden çözülmeyen) bir ağ, fıtık açıklığının üzerine gerilir ve karın duvarına içten sabitlenir. Bunun üzerine karın zarı tekrar kapatılır. Yara dokusu, ağın ızgara yapısına doğru büyür ve genellikle derinin doğrudan dikilmesinden daha gerilimsiz olan yeni bir tabaka oluşturur. Ağ yerleştirilmesini içeren tüm uyluk fıtığı ameliyat yöntemlerinde, plastik ağın boyutunun, ağın sağlıklı ve sağlam doku ile belirgin şekilde örtüşecek ve iyi bir şekilde iyileşebilecek şekilde seçilmesi gerektiğine dikkat edilmelidir. Akut sıkışma gibi acil durumlarda her zaman kasık kesili açık uyluk fıtığı ameliyatı tercih edilir.

Göbek fıtığı ameliyatı

Fıtığın büyüklüğüne ve hastanın yaşına bağlı olarak, göbek fıtığı da ya açık fıtık ameliyatı ya da kapalı fıtık ameliyatı ile tedavi edilir. Göbek fıtığının açık fıtık cerrahisinde karın duvarı açılır ve bir kesi yoluyla fıtık kesesi ortaya çıkarılır. Ardından fıtık kesesinin içeriği karın boşluğuna geri yerleştirilir. Kapatma işlemi genellikle karın duvarı fasyasının (bağ dokusu tabakası) doğrudan dikilmesiyle gerçekleştirilir. Bazen bu fasyanın daha sağlam olması için çift kat dikiş atılır. Daha büyük göbek fıtıklarında kapatma işlemi plastik bir ağ kullanılarak da gerçekleştirilebilir.

Göbek fıtığının kapalı fıtık cerrahisinde, erişim karın zarından laparoskopi yoluyla sağlanır. Özel aletler yardımıyla fıtık açıklığı doğrudan kapatılır. Burada da daha fazla stabilite sağlamak için ek olarak plastik bir ağ yerleştirilebilir. Laparoskopik göbek fıtığı ameliyatı, ameliyat sonrası ağrıları azaltan ve yara enfeksiyonu oranını düşüren, hastaya daha az yük bindiren bir cerrahi yöntemdir. Ayrıca, endoskopi ile yapılan fıtık ameliyatından sonra hastalar genellikle fiziksel olarak daha hızlı bir şekilde aktiviteye dönebilirler.

Yara izi fıtığında fıtık ameliyatı

Büyük bir skar fıtığı durumunda, fıtık ameliyatı öncesinde sıklıkla pnömoperitoneum oluşturulur. Bu, karın boşluğunun her 2-3 günde bir hava ile doldurularak birkaç haftalık bir süre boyunca önceden gerilmesi anlamına gelir. Bu sayede fıtık kesesinin içeriği (örn. bağırsak) daha kolay bir şekilde orijinal konumuna geri getirilebilir ve fıtık ameliyatı sonrasında karın içeriğinin karın duvarına uyguladığı basınç azaltılır.

Skariyal fıtık ameliyatında, birbirinden ayrılmış kas tabakaları tekrar dikilir. Doğrudan dikişle fıtık kapatma yönteminde, nüks (tekrar eden fıtık) risk faktörü bulunmayan hastalarda, çapı yaklaşık iki santimetreye kadar olan küçük skar fıtıkları, çözülmeyen bir iplikle doğrudan dikilerek tedavi edilir. Büyük açıklıklar, nüks için mevcut risk faktörleri veya tekrarlanan fıtık ameliyatları durumunda, açık bölgenin üzerine, içine veya altına plastik bir ağ veya küresel yama yerleştirilir ve bir kas tabakasına bağlanır. Ağın yerleştirildiği karın duvarı tabakasına göre, farklı fıtık cerrahisi yöntemleri (sublay, inlay, onlay yöntemleri) arasında ayrım yapılır.

Diyafram fıtığı ameliyat yöntemleri

Birkaç diyafragma fıtığı ameliyat yöntemi mevcuttur; bunlardan en yaygın olanı fundoplikasyon olarak adlandırılan yöntemdir. Bu yöntemde, midenin bir kısmı kullanılarak bir manşet oluşturulur ve bu manşet yemek borusunun alt kısmının etrafına sarılır. Bu işlem, asitli mide içeriğinin yemek borusuna geri akışını (reflü) azaltır. Öte yandan, sindirilmiş gıda maddeleri yemek borusundan mideye doğru ilerlemeye devam edebilir. Bu ameliyat genellikle laparoskopik olarak gerçekleştirilir. Hastaların yüzde 90’ından fazlasında fundoplikasyon kalıcı bir iyileşme sağlar. Özellikle reflü hastalığı olan gençler, bu sayede uzun yıllar boyunca ilaç kullanmak zorunda kalmazlar.

Diyafram fıtığı tedavisinde kullanılan bir başka fıtık cerrahisi yöntemi ise gastroepoksi, diğer adıyla fundepeksidir. Bu yöntemde, fıtık cerrahisi kapsamında mide normal konumuna getirilir ve yerinden kaymaması için karın ön duvarına dikilir. Diyafragma fıtığı tedavisinde kullanılan üçüncü fıtık cerrahisi yöntemi olan hiatoplasti (hiatus daraltma olarak da bilinir), diyafragma açıklığının basitçe dikilerek daraltılmasıdır. Ardından, diyafragma açıklığının kenarları özel dikişlerle yeniden birleştirilir. Gerekirse, bu dikişlerin üzerine, fıtığın tekrarlaması riskini azaltmak amacıyla bir plastik ağ tutturulur.

Fıtık Cerrahisi: Ameliyat Sonrası Bakım

Fıtık ameliyatından sonra hastalar, anestezi türüne ve ameliyat yöntemine bağlı olarak hemen ya da yeterli bir dinlenme süresinden sonra ayağa kalkabilirler. Fıtık ameliyatından sonra uzun süre yatmak gereksizdir ve tromboz ile buna bağlı emboli riski nedeniyle kaçınılmalıdır. Fıtık ameliyatından sonraki ilk saatlerde ağrı hissedilmemelidir; zira hem genel anestezi hem de lokal anestezi ile yapılan ameliyatlarda ameliyat bölgesine rutin olarak lokal anestezi uygulanır. Fıtık ameliyatından sonra daha geç ortaya çıkan ağrılar için hafif ağrı kesiciler kullanılabilir.

İlk pansuman değişimi, fıtık ameliyatından sonraki ikinci veya üçüncü günde yapılır. İşe dönüş, mesleki yüküne bağlı olarak fıtık ameliyatından iki ila üç hafta sonra gerçekleşir. Spor faaliyetlerine ise fıtık ameliyatından üç ila dört hafta sonra yeniden başlanmalıdır. Fıtık ameliyatından sonra yaklaşık iki ila altı ay boyunca on kilogramın üzerindeki ağır nesneleri kaldırmaktan kaçınılmalıdır. Bazen ameliyatın başarısı, fıtık ameliyatından sonra yapılacak ek bir muayene ile kontrol edilir; örneğin diyafragma fıtığında kontrast madde kullanılarak yeniden röntgen çekilir.

Kanama, enfeksiyon, tromboz ve emboli riski gibi tüm ameliyatlar için geçerli olan genel komplikasyonların yanı sıra, fıtık ameliyatında kanama veya doku içinde sıvı birikimi nedeniyle ameliyat bölgesinde şişlikler nispeten sık görülür. Ancak bunlar genellikle fıtık ameliyatından kısa bir süre sonra kaybolur. Ameliyat bölgesinde hafif ağrılar veya his bozuklukları da fıtık ameliyatından sonra ortaya çıkabilir, ancak bunlar da genellikle zamanla geçer.

Bağırsak, mesane, damarlar ve sinirlere çok yakın bir bölgede yapılan ameliyatlar, her zaman bu yapıları potansiyel bir tehlikeye maruz bırakır. Ancak fıtık ameliyatı sırasında büyük damarların yaralanması son derece nadirdir. Fıtığın aynı yerde tekrar ortaya çıkması, tüm fıtık ameliyatı yöntemlerinde görülebilir, ancak plastik ağların kullanılması durumunda daha nadirdir. Fıtık ameliyatı sırasında yerleştirilen plastik ağların bulunduğu bölgede sertleşme ve büzülme son derece nadirdir; plastik ağlara karşı alerji veya reddi ise pratikte hiç görülmez.

Sonuç

Fıtıklar, karın duvarındaki bir zayıflık nedeniyle ortaya çıkan ve çeşitli şekiller alabilen yaygın hastalıklardır. Konumlarına göre farklılık gösteren dış fıtıklar ve iç fıtıklar dahil olmak üzere çeşitli fıtık türleri vardır.

Kasık fıtıkları en sık görülen fıtık türleridir ve çoğunlukla erkekleri etkiler, ancak kadınlar da bu durumdan etkilenebilir. Fıtıkların oluşumu genellikle karın duvarındaki doğuştan veya sonradan gelişen bir zayıflıkla ilişkilidir. Tipik şikayetler arasında fıtık bölgesinde ortaya çıkan ağrı ve gözle görülür bir çıkıntı yer alır. Ağır vakalarda, bağırsağın bir kısmının etkilenmesine ve mide bulantısı ile kusmaya neden olan sıkışmış fıtık ortaya çıkabilir. Teşhis ve tedavi, fıtığın türüne göre belirlenir. İşlemin türüne bağlı olarak tedavi cerrahi yolla gerçekleştirilir; bu işlem genellikle fıtık bölgesinde bir kesi açılmasıyla yapılır.

Her fıtık hemen bir risk oluşturmaz, ancak tedavi edilmezse sorunlara yol açabilir. Özellikle fiziksel efor sırasında fıtık kötüleşebilir. Fıtık oluşumunu, aşırı kilo veya zayıf karın kasları gibi çeşitli risk faktörleri tetikler. Karın duvarının yapısı da önemli bir rol oynar. Genel olarak, komplikasyonlar söz konusu olabileceğinden karın duvarındaki bir yırtığın ciddiye alınması gerektiği görülmektedir. Erken tedavi, uzun vadeli sorunların önlenmesine yardımcı olabilir.