Diz kapağında kondromalazi ve kondropati: Eklemdeki kıkırdak hasarını tespit etmek

Kondromalazi (ICD kodu: M94.2), eklem kıkırdağının bozulması, yumuşaması veya lifleşmesi olarak tanımlanır. "Kondro" kıkırdak, "malazi" ise yumuşama anlamına gelir. Tanımına göre bu hastalık, kıkırdak hastalıkları olarak da bilinen kondropatiler grubuna dahil edilir. 

Eklem kıkırdağı, eklemlerin işlevselliği açısından çok önemli bir rol oynar; tüm gerçek eklemlerin eklem yüzeylerini kaplar. Kıkırdak, bir yandan eklem yüzeylerinin pürüzsüz olmasını sağlayarak sürtünmenin az olduğu bir hareket kabiliyeti sunar. Öte yandan, bir amortisör görevi görerek eklem hareketlerini yumuşatır.

Kıkırdak kalınlığı ekleme göre değişir ve parmaklardaki küçük eklemlerde 0,5 mm ile diz ekleminde 5 mm arasında değişir. Ancak aşırı eklem yüklemesi ve akut yaralanmalar kıkırdak dokusuna zarar verebilir. Bu durum eklem fonksiyonunu bozar ve hareket kabiliyetinin kısıtlanmasına ve ağrıya yol açar.

© freshidea / Fotolia

Kondromalazide, kemik üzerindeki kıkırdak tabakası normalden daha yumuşaktır. Bu yumuşama, çeşitli şiddet derecelerinde ortaya çıkabilir ve kıkırdak dokusunun tamamen kaybedilmesine kadar ilerleyebilir.

Kıkırdak hasarının hangi dereceleri vardır?
Kıkırdak hasarının (kondropati) boyutuna göre bir derecelendirme yapılır. Bu sınıflandırma, bu durumu ilk kez tanımlayan Outerbridge’e göre 0 ila 4. dereceler arasında gerçekleştirilir. Belirleyici kriter, kıkırdak hasarının derinliğidir.

• 0. derece kondropatide kıkırdak dokusu tamamen sağlam ve sağlıklıdır. Herhangi bir hasar ve dolayısıyla eklem fonksiyonunda bir bozukluk söz konusu değildir.
• Derece 1 kondropati, kıkırdakta yer yer yumuşamalarla birlikte görülür. Kıkırdak dokusu hâlâ tam olarak mevcuttur ve pürüzsüzdür. Yumuşamış bölgeler özellikle yoğun basınç yüküne maruz kalan alanlarda görülür.
• Buna karşılık, 2. derece kondropatide kıkırdak pürüzlü bir yapıya bürünür ve üzerinde küçük çatlaklar görülür.
• 3. derecede ise yırtıklar kemiğe kadar uzanır ve kemik dokusu kısmen açığa çıkar.
• 4. derece kondropatide kıkırdak tabakası tamamen tahrip olmuş, kemik tamamen açıkta kalmıştır. Bu durumda eklemin normal işlevselliği ortadan kalkar ve buna bağlı şikayetler ortaya çıkar.

ICRS kriterlerine göre daha yeni bir sınıflandırma da mevcuttur. ICRS, International Cartilage Research Society (Uluslararası Kıkırdak Araştırma Derneği) anlamına gelir; yani kıkırdak hastalıkları konusunda uzmanlaşmış bir dernektir. Bu sınıflandırma birçok açıdan Outerbridge sınıflandırmasına karşılık gelir; ancak lezyonun boyutu ve derinliği daha ayrıntılı bir şekilde tanımlanmaktadır.

• ICRS Derecesi 0: Belirgin bir hasar yok
• ICRS Derecesi 1
  • 1A: yüzey sağlam, hafif yumuşama
  • 1B: ek yüzeysel çatlaklar
• ICRS Derecesi 2: Lezyon derinliği < kıkırdak kalınlığının %50'si 
• ICRS Derecesi 3: Lezyon derinliği kıkırdak kalınlığının %50'sinden fazla, kemik henüz açığa çıkmamış
• ICRS Derecesi 4: Lezyon kemiğe kadar uzanır

Kondromalazi genellikle ilgili eklemin aşırı yüklenmesinden kaynaklanır. Spor veya mesleki faaliyetler eklemi zorlayarak kıkırdak dokusuna zarar verebilir. Özellikle eklemlere yüksek ve tek taraflı yük bindiren sporlar ile eklemlerin aşırı hareket aralığı gerektiren sporlar, kondromalazinin risk faktörleri olarak kabul edilir. Bunlara örneğin tenis veya futbol dahildir. Koşucular da kalça veya diz eklemi bölgesinde sıklıkla kıkırdak hasarlarına maruz kalırlar. Kalça eklemi bölgesindeki lezyonlarda sıklıkla mikrolezyonlar, yani koşu sporunda kalçanın sürekli tekrarlanan hareketi nedeniyle oluşan en küçük hasarlar ve yırtıklar gözlemlenir. 

Ancak kondromalazinin oluşumunda genetik faktörlerin de rol oynadığı görülmektedir. Kişinin genetik yapısına bağlı olarak kıkırdak dokusu daha dayanıklı veya daha az dayanıklı olabilir.

Travmatik olaylar, yani bir kaza veya düşme de kıkırdak yumuşamasının nedenleri arasındadır. Eklemin ani ve şiddetli darbe veya dönme hareketleri, kıkırdak dokusunda yırtılmalara yol açabilir. Kemik kırıklarında ayrıca kıkırdakta doğrudan bir hasar, yani kıkırdak kontüzyonu meydana gelebilir. Ancak bu durum her zaman derin, 4. derece yaralanmalarla ilgilidir. Son olarak, iltihaplanmalar ve kronik eklem efüzyonları da kıkırdak dokusunun yumuşamasına yol açabilir ve bu dokuyu yaralanmalara karşı daha savunmasız hale getirebilir.

Şikayetler, öncelikle kıkırdağın ne kadar ciddi şekilde ve tam olarak nerede hasar gördüğüne bağlıdır. Eklem kıkırdağında ne kan damarları ne de sinir lifleri bulunur. Bu nedenle kıkırdak hasarı kendi başına ağrıya neden olmaz. Ağrı, kemik ve kemik iliğinin tahriş olması sonucu ortaya çıkar.

Erken aşamalarda kondromalazi genellikle fark edilmez. Bazı hastalar, etkilenen eklemlerde yalnızca rahatsız edici bir baskı hissi algılar. Ancak hasar ilerledikçe, özellikle hareket sırasında ağrılar artar. Daha sonraki aşamalarda hastalar sadece hareket sırasında değil, dinlenirken de ağrı çekerler. Etkilenen ekleme veya dizde diz kapağına baskı uygulanması da ağrıya neden olur; bazı durumlarda belirgin bir şişlik ile kendini gösteren eklem efüzyonu gelişebilir.

Mevcut semptomlar nedeniyle kıkırdak yumuşaması şüphesi varsa, öncelikle etkilenen eklem muayene edilir. Eklemin dıştan incelenmesi (muayene) sırasında bile eklem sıvısı birikimi, eklem üzerindeki deride kızarıklık veya şişlik, kıkırdak hastalığına dair ilk ipuçlarını verebilir. Ayrıca, eklemin dinlenme pozisyonunda dikkatli bir şekilde elle muayene edilmesi de ilk teşhis önlemleri arasındadır.

Ardından, eklem pasif olarak hareket ettirilip yavaşça döndürülerek yük altında muayene yapılır. Pasif, hastanın eklemi kendi başına hareket ettirmediği, tüm hareketlerin muayeneyi yapan doktorlar tarafından gerçekleştirildiği anlamına gelir. Kondromalaziye özgü tipik ağrılar ancak bu şekilde tespit edilebilir. Kıkırdak hasarının derecesine bağlı olarak, eklem hareketleri sırasında “krepitasyon” olarak adlandırılan sesler de duyulabilir. Bu, 4. derece kondromalazide kemiklerin birbirine doğrudan sürtünmesinden kaynaklanan bir çıtırtı sesidir. 

Gözlem ve fizik muayenenin ardından genellikle eklemin ultrason muayenesi yapılır. Bu muayenede hem eklem sıvısı birikimi hem de eklem yüzeyleri görüntülenebilir. Bazı durumlarda röntgen muayenesi de gerekli olabilir. Bu muayene, özellikle bir kaza sonrasında kemik kırığını tespit etmek veya ekarte etmek için gereklidir. Ayrıca kondromalazide eklem kıkırdağının altındaki kemik dokusunda bir yoğunlaşma da görülür.

Kesitsel görüntüleme yöntemleri, özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans tomografi (MRG) yardımıyla daha kesin sonuçlar elde edilebilir. Bu yöntemlerle hem kemik hem de eklem yüzeyleri değerlendirilebilir. 

Artroskopi sırasında neler yapılır?

Ancak eklem kıkırdağının doğrudan incelenmesi ancak eklem aynalaması (artroskopi) ile mümkündür. Bunun için küçük bir kesiden, ucunda video kamera bulunan optik bir prob eklem içine sokulur. Bu küçük kamera sayesinde eklem ve kıkırdak ayrıntılı bir şekilde incelenebilir. Artroskopi sırasında ek olarak sokulan aletler yardımıyla, ölmüş kıkırdak parçaları aynı anda çıkarılabilir ve eklem yüzeyi düzeltilebilir. Ayrıca, kıkırdak hasarının derinliği de kesin olarak belirlenebilir.

Artroskopi, sadece anestezi altında (genellikle genel anestezi, daha nadiren spinal anestezi) gerçekleştirilebilen invaziv bir tanı yöntemidir. Bu nedenle, sadece uygun endikasyon olduğunda uygulanmalıdır. Olası bir endikasyon örneğin, yapay eklem protezi planlanmasıdır; bu durum genellikle önceden artroskopi ile değerlendirilerek hastaya başarı olasılıkları bildirilir.

Bununla birlikte, artroskopi sırasında kemik veya kıkırdak kısmen temizlenip düzeltilebilir; bu durumda yapay protez artık gerekli olmayabilir veya henüz gerekli olmayabilir. Ayrıca, eklem içine kıkırdak dokusunu yeniden yapılandırmaya veya yumuşamanın ilerlemesini önlemeye yönelik ilaçlar da enjekte edilebilir.

Dolayısıyla artroskopi, hem bir tanı yöntemi hem de bir tedavi yöntemidir.

© bilderzwerg / Fotolia

Teşhis konulduktan hemen sonra konservatif akut tedaviye başlanmalıdır. Bu süreçte hastalıklı eklemin yükü azaltılmalıdır; bu, kıkırdak dokusunu korumak için kesinlikle gereklidir. Soğuk veya sıcak tedaviler ile iltihap önleyici ve ağrı kesici krem veya merhemlerin lokal olarak uygulanması, şikayetleri ek olarak hafifletebilir.

Şikayetler azaldıktan sonra, fizyoterapi tedavisi aktif ve ağrısız bir hayata geri dönmenize yardımcı olabilir. Çoğu zaman bu tedavi ayakta ve ikamet yerinize yakın bir yerde uygulanabilir; ancak bazı durumlarda bu tedavi, bu konuda uzmanlaşmış bir rehabilitasyon kliniğinde yatarak da gerçekleştirilebilir. 

Kemik kırıklarında genellikle alçıya alınma veya cerrahi müdahale gerekir. Kemik yaralanması olmasa bile ameliyat uygun olabilir. Bu durum, özellikle tutarlı bir konservatif tedaviye rağmen şikayetler düzelmezse ve ağrılar belirgin şekilde azalmazsa veya ortadan kalkmazsa geçerlidir. Konservatif tedavinin başarısız olduğu bu durumlarda, genellikle belirgin kıkırdak hasarları söz konusudur. Bunlar ancak ameliyatla etkili bir şekilde giderilebilir. Bunun için çeşitli kıkırdak tedavisi seçenekleri mevcuttur. Örneğin, delme işlemi (mikrofraktürleme) yoluyla kıkırdağın yenilenme yeteneği artırılabilir ve bu delik kanalları üzerinden sağlıklı kıkırdak dokusu büyüyebilir.

Buna karşılık, kemik alanlarının açıkta kaldığı daha büyük kıkırdak kusurları genellikle “abrazyon artroplastisi” olarak adlandırılan bir işlem gerektirir. Bu işlemde, eklem içi inceleme (artroskopi) yoluyla hasarlı kıkırdak kısımları ortaya çıkarılır ve taşlanarak çıkarılır. Böylece kemik iliğinden gelen kök hücreler yaraya ulaşır ve en iyi durumda yeni kıkırdak oluşturur.

Ardından, “eklem temizliği” adı verilen işlem kapsamında, bir yıkama sıvısı yardımıyla eklem, kazınan kıkırdak ve kemik kalıntılarından arındırılır. Ancak yeni kıkırdak dokusunun oluşması genellikle birkaç hafta, bazen de birkaç ay sürer. Bu nedenle hastalar, ameliyat sonrası ilk dönemde, örneğin koltuk değnekleri kullanarak etkilenen eklemi yükten uzak tutmalıdır.

Çoğu durumda, 2 hafta sonra ağrıya göre ayarlanmış şekilde ekleme kademeli olarak yük uygulanabilir. Eklemin uzun süre hareketsiz tutulmasından kaçınılmalıdır, çünkü bu durum eklem kapsülünün büzülmesine ve ardından eklemin sertleşmesine yol açabilir. Bu durum özellikle omuz eklemi için geçerlidir; omuz eklemi, birkaç günlük hareketsizlikten sonra bile sertleşme riski altındadır. Bu nedenle, uygun fizyoterapi uygulamaları özellikle ameliyat sonrası dönemde çok önemlidir ve eklemin yeniden düzgün çalışmasına katkıda bulunur.

Kondromalazi nedir?

Kondromalazi, kıkırdakta veya eklem kıkırdağında yumuşama anlamına gelir. Bu durumda kıkırdak tabakasında değişiklikler meydana gelir ve kıkırdak dokusu hasar görür. Kondromalazi özellikle diz kapağında sık görülür ve kondromalazi patellae veya kondropati olarak da adlandırılır.

Kondromalazi hangi semptomlara neden olur?

Tipik bir belirti, diz ön bölgesinde ağrı ve etkilenen eklemin yük altında kalması durumunda ortaya çıkan rahatsızlıklardır. Sıklıkla, etkilenen eklem bölgesinde krepitasyon, şişlik ve bası ağrısı görülür. Ayrıca, etkilenen eklemde hareket kısıtlılığı ve yük taşıma kapasitesinde azalma da görülebilir.

Teşhis nasıl konur?

Teşhis, fizik muayene ve diz değerlendirmesi ile konur. Buna ek olarak MRG, tanısal amaçlı görüntüleme yöntemleri veya artroskopi de kullanılır. Teşhis ve tedavi, kıkırdak hasarının derecesine ve konumuna göre belirlenir.

Kondromalaziyi tetikleyebilecek nedenler nelerdir?

Kondromalazinin ortaya çıkmasında çeşitli nedenler söz konusu olabilir. Bunlar arasında aşırı yükleme, patella dislokasyonu, kas kaynaklı deformiteler, aşırı kilo veya yük ile dayanıklılık arasında mekanik nedenlere bağlı bir dengesizlik sayılabilir. Osteokondrozis dissekans ve diğer kıkırdak bozuklukları da bu durumda rol oynayabilir.

Kondromalazi nasıl tedavi edilir?

Kondromalazinin tedavisi genellikle konservatif tedavi ve fizyoterapi, spor türünün değiştirilmesi ve diz ekleminin yükünün azaltılması gibi konservatif önlemlerle başlar. İleri derecede kıkırdak hasarları veya 4. derece kondropati durumunda cerrahi tedavi, mikrofraktürleme veya başka müdahaleler gerekli olabilir. Seçilmiş vakalarda, kıkırdak hasarının tedavisi için hiyalüronik asit, vücuttan elde edilen yöntemler veya kemik iliğinden alınan kök hücreler kullanılır. Outerbridge sınıflandırması, 0. ve 1. dereceden 3. ve 4. dereceye kadar uzanır ve tedavi planlamasına yardımcı olur.