Polimiyalji romatika (PMR): Dev hücreli arterit tedavisinde kortikosteroidlerle tanı ve tedavi

Bu isimlendirme, bu hastalıklar hakkında neredeyse hiçbir şey bilinmediği bir döneme dayanmaktadır. Adı (poly = çok, miyalji = kas ağrısı, rheumatica = akıcı) önemli ölçüde kafa karışıklığına yol açmaktadır. Hasta kaslarında ağrı hisseder.

Ancak kas dokusunda patolojik bir değişiklik yoktur. Bunun yerine, kasın içinden geçen bir arterde iltihaplanma söz konusudur.

Bir arterdeki iltihaplanmaya arterit denir. İltihaplanma, doku örneği alınarak tespit edilebildiğinde

• iltihap, doku biyopsisiyle tespit edilebiliyorsa ve
• bu dokuda dev hücreler tespit edildiğinde dev hücreli arterit denir.

Polimiyalji romatika terimi,

• iltihap bir doku örneğinde saptanamıyorsa veya
• doku örneği alınabilecek uygun bir yer bulunamadığında bu terim kullanılır.

Tıp camiasında, bunların iki farklı hastalık mı olduğu yoksa dev hücreli arteritin polimiyalji romatikanın özellikle ilerlemiş bir formu mu olduğu konusunda fikir birliği yoktur.

Tedavi temel olarak aynıdır, ancak dev hücreli arteritte ilaçlar daha yüksek dozlarda verilir.

Bu hastalığın diğer isimleri şunlardır:

• temporal arterit,
• kapitis arteriti veya
• kraniyal arterit.

Arterler (kırmızı), kas dokusunu sarar © Anatomy Insider | AdobeStock

İltihaplanma sürecinde iltihap hücreleri (beyaz kan hücreleri - lökositler) arter duvarına girer. Dev hücreler oluşur. Arter duvarı kalınlaşır, sertleşir ve arteri giderek daha fazla daraltır.

Bu süreç segmental olarak gelişir. Bu, bazı bölümlerin (segmentlerin) daralmadan çok ciddi şekilde etkilenirken, diğerlerinin etkilenmediği anlamına gelir. Bu nedenle doku örneği alınırken yeterince uzun bir parça alınması gerekir.

Kan damarlarının daralması nedeniyle, etkilenen organlara artık yeterli kan gitmez. Tam tıkanma durumunda bu organlar hatta ölür. Bu süreç herhangi bir organı veya vücut bölgesini etkileyebilir.

Bazı bölgelerde bu durum tıbbi acil durumlara yol açabilir:

• Göz arterinin tıkanması: Hasta birkaç dakika içinde kör olur.
• Koroner arter tıkanıklığı: Kalp krizi meydana gelir.
• Beyin arterinin tıkanması: İnme riski ortaya çıkar.

Dolayısıyla polimiyalji romatika, ağrılı ve bazı durumlarda hayati tehlike arz eden bir hastalıktır. Yalnızca zamanında teşhis ve acil tedavi, oluşabilecek hasarı önleyebilir ve şiddetli ağrıların hızla hafiflemesine yol açabilir.

Bugüne kadar bir neden veya tetikleyici bulunamamıştır. Belirli bir kalıtsal yatkınlık olduğu düşünülmektedir. Ancak bu, tam anlamıyla kalıtsal bir hastalık değildir.

Birkaç gün ile 2 hafta arasında, ağırlıklı olarak

• boyun,
• omuzlar,
• üst kollarda

ortaya çıkar. Ayrıca bu ağrılar

• kalçalar,
• uyluklar ve
• bel omurgası

ortaya çıkabilir. Başlangıçta ağrılar genellikle her iki tarafta da görülür. Bunlar, en fazla günün saatlerine göre hafif dalgalanmalar gösteren, sürekli dinlenme ağrılarıdır. Dolayısıyla, etkilenen vücut bölgelerine yük binmeden veya hareket ettirilmeden de ortaya çıkarlar.

Haftalar geçtikten sonra ağrılar dalgalı bir karakter kazanabilir ve yer değiştirebilir. Ayrıca hasta

• yorgunluktan,
• yorgunluktan,
• motivasyon eksikliği,
• iştahsızlık ve kilo kaybı, 
• aşırı terleme.

Doktor tarafından yapılan fizik muayenede genellikle belirgin bir bulguya rastlanmaz. Ancak diğer hastalıklar da benzer semptomlar gösterebileceğinden, bu muayene mutlaka yapılmalıdır. 

Bazı vakalarda eklemlerde şişlik görülür.

Aşağıdaki gibi belirtiler görülebilir:

• baş ağrısı,
• çiğneme ağrısı,
• baş dönmesi veya
• kısa süreli, geçici görme bozuklukları ve bilinç kaybı (bayılma)

yukarıda açıklanan ciddi komplikasyonların habercisi olabilir. Hastalık sıklıkla belirgin bir depresyonla birlikte görülür. Ancak bu durum, doğru tedavi ile genellikle iyi bir şekilde iyileştirilebilir.

Beyin arterinin etkilenmesi durumunda baş ağrısı ve baş dönmesi görülebilir © goodluz | AdobeStock

Özellikle yaşlı insanlar bu hastalıktan etkilenir. Ortalama hastalık başlangıç yaşı 70'tir. Yeni vaka sayısı yaş ilerledikçe artar. 90 yaşındaki kişilerde bu sayı, 60 yaşındaki kişilere göre yaklaşık 7 kat daha yüksektir.

Bu hastalık ileri yaşlarda görüldüğü için, ağrılar genellikle iltihaplanma ile ilişkilendirilmez. Bu yaşlarda eklemler ve omurga zaten aşınma belirtileri gösterdiğinden, bu bölgelerdeki ağrılar dikkat çekmez.

Bu nedenle hastalar için önemli ipuçları şunlardır:

• şiddetli ağrıların aniden ortaya çıkması ve
• şiddetli genel halsizlik hissi,
• bazen de ateş.

Romatoid polimiyaljide kan çökme hızı (BKS) orta dereceden şiddetliye kadar artar. C-reaktif protein (CRP) de yükselir. Bu değerler, hastalığın seyrini değerlendirmek için kullanılabilir. Ancak ESR ve CRP, spesifik olmayan inflamasyon belirteçleridir; yani, sıradan bir grip veya diğer iltihaplanma durumları da dahil olmak üzere hemen hemen her türlü iltihaplanmada yükselirler.

Buna ek olarak, kan trombositlerinde artış ve kan proteinlerinde değişiklik görülebilir.

Röntgen filmlerinde genellikle yaşa uygun bulgular görülür. Bunlar arasında omurga veya eklemlerdeki aşınma yer alır, ancak iltihap belirtisi görülmez.

Polimiyalji romatika tanısı,

• doktorla yapılan görüşme,
• diğer hastalıkların dışlanması için yapılan muayene ve
• laboratuvar testleri

konur.

Buna karşılık dev hücreli arterit, yalnızca bir kan damarından örnek alınması ve mikroskobik inceleme yoluyla teşhis edilir.

Ancak bu, uygun bir vücut bölgesi bulunabildiği takdirde anlamlıdır. Bu bölge özenle seçilmelidir. Örnek alma işlemi, mikroskobik inceleme gibi, deneyimli bir uzman tarafından gerçekleştirilmelidir.

Şakak bölgesinde kalınlaşmış arterler elle hissedilebiliyorsa, damarlardan örnek alınması hedeflenmelidir. Dev hücreli arterit varlığında, gerekli ilaçların dozu artırılmalıdır.

Kortizon preparatları olmadan tedavi mümkün değildir! Kortizon preparatlarına hızlı yanıt verilmesi tipik bir durumdur. Kortizon preparatları, tıp terminolojisinde glukokortikoidler veya kısaca kortikoidler olarak da adlandırılır. Yeterli dozajda uygulandığında, birkaç saat ila birkaç gün içinde semptomlar ortadan kalkar.

Enflamasyonun laboratuvar bulguları (BKS ve CRP) da normale döner. CRP’de bu birkaç gün içinde gerçekleşirken, BKS’de biraz daha uzun sürebilir.

Aşağıdaki durumlarda dozun daha da artırılması gerekir:

• bu tedaviye rağmen ağrılar devam ederse veya
• laboratuvar sonuçlarında hala iltihap belirtileri görülüyorsa.

Hasta artık yıllarca sürecek bir tedavi sürecine hazırlıklı olmalıdır. Bu nedenle, doktoruyla yapacağı görüşmede kortikoid tedavisinin sonuçları hakkında bilgi edinmesi önemlidir. Özellikle osteoporoz riski bulunmaktadır. Başlangıçta uygulanan yüksek doz, ancak yavaş yavaş azaltılmalıdır.

Doz çok hızlı azaltılırsa ağrılar geri döner ve/veya BKS/CRP değerleri yeniden yükselir. Bu durumda, hasta şikayetsiz hale gelene ve laboratuvar değerleri normal aralığa dönene kadar dozun artırılması gerekir.

Her doz azaltımından önce hekime danışılmalı ve ayrıca BKS ölçülmelidir. Göz tutulumu durumunda, aksi takdirde geri dönüşü olmayan körlük tehlikesi ortaya çıkacağından, adeta acil fren çekilmelidir. Bu durumda başlangıç dozu özellikle yüksek seçilmelidir.

Yüksek kortikoid ihtiyacı olduğunda veya 6 ila 9 ay içinde düşük bir doza ulaşılamadığında, metotreksat veya azatioprin ile ek bir tedavi düşünülebilir. Bu tedaviler, deneyimli bir uzman tarafından uygulanmalıdır.

Geleneksel romatizma ve ağrı kesiciler, en fazla ağrıyı hafifletebilir. Bu ilaçlar, kan damarlarında ilerleyen iltihabı gizler ve uygun bir tedavi yöntemi değildir.

Hastalık genellikle 3 ila 4 yıl sürer. Ancak 10 yıl ve daha uzun süren vakalar da bilinmektedir.

Gerekli ilaçlar hastalığı iyileştirmez, sadece semptomları bastırır. Tedavi başarılı olsa bile, hastalığın gerçekten ortadan kalkıp kalkmadığı kesin değildir.

Tedavinin çok erken kesilmesi, hastalığın nüksetmesine veya hatta körlüğe yol açabilir. İlaçların kademeli olarak kesilmesi, yani tüm ilaçların yavaş yavaş kesilmesi, en erken 2 yıl sonra denenmelidir.

Polimiyalji romatika için tipik belirtiler nelerdir?

Hastalığın başlıca belirtisi, genellikle gece ortaya çıkan, omuz ve pelvik kemer kaslarında her iki tarafta görülen ağrılardır. Buna ek olarak, polimiyalji romatika hastaları 45 dakikadan uzun süren belirgin bir sabah sertliğinden şikayet ederler. Giyinirken veya ayağa kalkarken hissedilen kas ağrıları genellikle o kadar şiddetlidir ki, hareket kabiliyeti büyük ölçüde kısıtlanır. Ayrıca ateş, gece terlemesi, yorgunluk, kilo kaybı ve anemi gibi genel hastalık belirtileri de sıklıkla görülür. Polimiyalji romatika hastalığının bu belirtileri yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürebilir.

Polimiyalji romatika tanısı nasıl konur?

Polimiyalji romatika tanısı, tek başına kesin bir laboratuvar testi bulunmadığından öncelikle bir dışlama tanısıdır. Hekim, klinik şikayetleri ve laboratuvar değerlerini (yüksek BSG ve CRP) dikkate alır. Teşhisi kesinleştirmek için genellikle Ann Rheum Dis gibi uzman dergilerde yayınlanan 2012 yılına ait polimiyalji romatika geçici sınıflandırma kriterleri kullanılır. Rheumatoid faktör ve ANCA testleri yoluyla romatoid artrit gibi diğer hastalıkların dışlanması önemlidir. Test dozu prednizona hızlı bir yanıt, tanıyı güçlendirir.

Dev hücreli arterit ile ne gibi bir ilişki vardır?

PMR hastalarının yaklaşık yüzde 15 ila 20’si aynı zamanda dev hücreli arterit (temporal arterit) hastasıdır. Bu vaskülit, büyük arterleri, özellikle de kafadaki temporal arterleri etkiler. Uyarı işaretleri arasında yeni başlayan baş ağrıları, çiğneme sırasında ağrı (klaudikasyon masticatoria) ve görme bozuklukları yer alır. Kraniyal arterit tedavi edilmezse körlüğe yol açabileceğinden, her PMR hastasında bu durum aktif olarak araştırılmalıdır. Tersine, dev hücreli arterit hastalarının yüzde 50’sine kadarı PMR semptomları gösterir.

Polimiyalji romatika tedavisi nasıldır?

Tercih edilen tedavi, glukokortikoidlerin (kortizon) verilmesidir. Genellikle 15 ila 25 mg prednizon (veya metilprednizolon gibi eşdeğerleri) başlangıç dozu ile başlanır. Semptomlar genellikle hızla ortadan kalktığı için doz yavaş yavaş azaltılabilir (doz azaltma). Amaç, osteoporoz gibi yan etkileri en aza indirmek için mümkün olduğunca düşük bir idame dozu (düşük doz) sağlamaktır. Komplike vakalarda veya sık nükslerde, steroid kullanımını azaltan bir ilaç olarak metotreksat veya daha nadiren azatioprin kullanılır.

PMR için yeni tedaviler var mı?

Kortikosteroidler ve metotreksat ile yapılan standart tedavinin yanı sıra, biyolojik ilaçlar da giderek daha fazla araştırılmaktadır. Canadian Medical Association Journal veya Ann Rheum Dis gibi dergilerde tartışılan çalışmalar, Tocilizumab veya Sarilumab gibi interlökin-6 blokerlerinin tedaviye dirençli PMR'de etkili olabileceğini göstermektedir. Bu ilaçlar iltihaplanma sürecine hedefli bir şekilde müdahale eder ve genellikle kortikosteroid dozunun daha hızlı azaltılmasını sağlar. Buttgereit gibi uzmanlar, bu seçenekleri değerlendiren Alman Romatoloji Derneği kılavuzlarının hazırlanmasına katkıda bulunmuştur.

Laboratuvar bulguları neyi gösterir?

Akut polimiyalji romatika durumunda, kandaki iltihap değerleri neredeyse her zaman belirgin şekilde yükselir. Kan çökme hızı (BSG, kan çökmesi olarak da bilinir) genellikle çok hızlanır (düşme hızında). C-reaktif protein (CRP) düzeyi de yüksektir. Bu değerler sadece tanı koymak için değil, aynı zamanda hastalığın seyrini izlemek için de kullanılır. Tedavi sırasında BSG ve CRP değerleri düşerse, bu tedavinin işe yaradığını gösterir. Yeniden yükselme ise bir nüksetmeye işaret edebilir.

Hastalık ne kadar sürer?

Polimiyalji romatika genellikle kendiliğinden düzelir, ancak bir ila üç yıl, bazen de daha uzun bir süre boyunca kronik bir seyir izler. İki yıl sonra hala tedaviye ihtiyaç duyan hastaların oranı nispeten yüksektir. İlaçların çok hızlı bir şekilde azaltılması sıklıkla nüksetmelere yol açar. Bu nedenle, hastalık aktivitesine göre dozu ayarlamak ve semptomların ortadan kalkmasını sağlamak için romatolog tarafından sıkı bir takip yapılması önemlidir.

Hangi ayırıcı tanılar göz önünde bulundurulmalıdır?

PMR tanısı konulmadan önce, kas ağrısı ve iltihaplanmanın diğer nedenleri dışlanmalıdır. Bunlar arasında enfeksiyonlar, tümör hastalıkları (paraneoplazi), tiroid hastalıkları, miyozitler, fibromiyalji ve diğer artrit türleri, özellikle de ileri yaşta görülen romatoid artrit (geç başlangıçlı RA) yer alır. Polimiyozit veya ilaç kaynaklı miyopatiler de benzer şikayetlere neden olabilir.