Tarsal Tünel Sendromu: Bilgiler ve Tarsal Tünel Sendromu Uzmanları

Ekstremitelerdeki sinirler, belirli bölgelerde dar geçitlerden veya hatta kanal benzeri tünellerden geçer.

Karpal tünel sendromu oldukça bilinir. Özellikle geceleri ön kol, el bileği ve başparmak tarafındaki üç buçuk parmakta şiddetli ağrıya neden olur.

Ayaktaki tarsal tünel sendromu ise çok daha nadirdir. Doktorlar bile bu hastalığı sıklıkla tanıyamazlar. Bu nedenle, hastalar genellikle uzun bir acı dolu süreçten geçerler.

Tarsal tünel nedir?

Tarsal tünel, iç ayak bileğinin arkasında bulunan bir “kanal sistemi”dir. Dıştan sağlam bağ sistemleri tarafından sınırlandırılır. Bu bağ yapıları, retinakulum fleksorum olarak da adlandırılır ve tarsal tünelin dış sınırını oluşturur. Bu bağlar, iç ayak bileğinden topuğa doğru uzanır.

Tarsal tünelden önemli tendonlar da geçer. Ayrıca, ayak tabanı bölgesine arteriyel kan akışını sağlayan iki ayak arterinden biri olan arteria tibialis posterior da tarsal tünel içinde yer alır. Kanın geri akışını sağlayan ilgili ven de tarsal tünelden geçer.

Tarsal tünel sendromu: Ayaktaki sinirlerde daralma

Öncelikle ayağın anatomik yapısını inceleyelim. Tibialis siniri (kaval kemiği siniri), alt bacağın arka tarafından iç ayak bileğinin arkasına doğru uzanır. Orada iki dalda ayrılır: ramus plantaris medialis ve ramus plantaris lateralis. “Plantaris” terimi ayak tabanını ifade eder.

Sinir, elektriksel uyarıları

• bir yandan kaslara ve sinir liflerine doğru periferik sisteme,
• diğer yandan ayak tabanı derisinin uyarılmasıyla merkezi sinir sistemine doğru iletir.

Tibialis siniri, başlangıçta ayak tabanındaki deri ve kaslardan sorumlu tüm sinir liflerini içerir. Bu nedenle, tibialis sinirindeki yaralanma ve hastalıklar durumunda bu işlevler olumsuz etkilenir.

Tibialis sinirindeki bozuklukların çeşitli nedenleri olabilir; örneğin

• ayak bileği bölgesindeki yaralanma veya ezilmeler sonucu oluşan kanamaların yol açtığı yara izleri,
• aynı anda tarsal tünelden geçen tendon sistemlerinde tendon kılıf şişliklerine yol açan kronik tendon kılıf iltihapları ve
• özellikle fazla vücut ağırlığı durumunda uzun yürüyüşler sırasında ortaya çıkan olağandışı yüklemeler.

Enflamatuar veya mekanik sinir sıkışması da tarsal tünel sendromunun gelişmesine katkıda bulunabilir. Ancak tarsal tünel sendromunun nedenine ilişkin açıklamalar çoğu zaman yetersiz kalır.

Tarsal tünel sendromunun başlıca belirtisi ayak tabanındaki ağrılardır. Ayak parmaklarının taban tarafındaki deri de etkilenir. Bu ağrılar, mutlaka o anda maruz kalınan yüklemeye bağlı değildir.

Aynı zamanda ayak tabanındaki deri “karıncalanmış” gibi hissedilir ve hastalar ayak parmaklarını büküp uzatmakta zorluk çekerler. Ayrıca, ayak parmaklarına kadar yayılabilen bir elektrik çarpması hissi de tipik bir belirtidir. Dolayısıyla tarsal tünel sendromu, hem duyusal bozukluklara hem de motor fonksiyon bozukluklarına neden olur.

Bu durum, doktor için hassas ve motor sinir liflerinden oluşan tibial sinire işaret eder.

Ancak ayaktaki motor bozukluklar, örneğin eldeki kadar belirgin bir şekilde fark edilmez. Bu nedenle hastalar, ayak tabanındaki ağrıyı, elektrik çarpması gibi uyuşma hissini ve ayak tabanındaki karıncalanma hissini çok daha erken fark ederler.

Tibia siniri üzerinden iletilen elektriksel uyarılar, diğer işlevlerinin yanı sıra ayak tabanındaki bir yaralanma sonrasında ağrı sinyalini iletmeye yarar.

Bu sinir lifleri dışarıdan elektriksel olarak uyarılabilir. Nöroloji uzmanı, teşhis koymak için bu yöntemi kullanır.

Tarsal tünel sendromunun teşhisi için elektriksel uyarma

Doktor, alt bacağın belirli bir noktasına, hastanın oldukça rahatsız edici bulduğu bir elektriksel uyarı uygular. Birkaç saniyenin kesirinden sonra, bu uyarı ayak kaslarında bir reaksiyon yaratır. Bağlı bilgisayar sistemi, uyarının tarsal tünelden geçme hızını hesaplar.

Karşılaştırma yapabilmek için aynı muayenenin diğer bacakta da yapılması tavsiye edilir. Sinir iletimindeki yavaşlamalar, sinir liflerinde mikroanatomik değişikliklerle de açıklanabilen fonksiyonel bir bozukluğa işaret eder.

Bu tür sinir iletim hızı ölçümlerinin yapılması, tarsal tünel sendromunun teşhisinde en önemli yöntemdir.

Tarsal tünel sendromunun teşhisinde kullanılan görüntüleme yöntemleri

Manyetik rezonans tomografi (MRG) gibi görüntüleme yöntemleri, tarsal tünel sendromu gibi saf bir tıkanma sendromunu saptayamaz.

Tarsal tünel sendromu ameliyatı iki hedefe ulaşmalıdır:

• iç ayak bileği ile topuk arasındaki tarsal tüneli dışa doğru sınırlayan bağların kesilmesi,
• Ramus plantaris medialis ve lateralis'in ayak tabanı tendon plakası içinden ayak tabanının iç kısmına doğru geçtiği bölgenin açılması.

Tarsal tünel sendromunun nedeni olarak ayağa binen yükler söz konusu olduğunda, ikinci hedef özellikle önemlidir. Ayak tabanında tekrarlanan lokal baskı, örneğin sık sık yürüyüş yapmak gibi durumlar, bu daralma sendromunu tetikleyebilir. Ameliyat, tarsal tüneldeki siniri rahatlatmak ve baskıyı kalıcı olarak ortadan kaldırmak amacıyla yapılır.

Tarsal tünel sendromu ameliyatında anatomik nedenlerden dolayı daha uzun bir kesi yapılması gerekir.

Cerrah öncelikle tarsal tünelin üstünde tibialis sinirini ve arka tibial arteri tespit eder. Ardından buradan başlayarak tarsal tüneli kaplayan sert bağ yapısını (retinaculum flexorum) periferik yönde, yani ayak tabanına doğru keser.

Bu açığa çıkarma işleminin ilk olarak tarsal tünelin hemen üstünde yapılması, eşlik eden tendon kanalına girilmesini de önler. Aksi takdirde, iç ayak bileği çevresindeki tendonların kayarak işlevlerini yitirme riski ortaya çıkar.

Doktor, bu işlem sırasında hayati öneme sahip eşlik eden arteriyel damarı ve yana doğru uzanan damar dallarını zarar vermemelidir. Siniri eşlik eden ve çapraz bağlantıları olan bir veya iki ven de cerrahi müdahale sırasında korunmalıdır.

Bu tür bir tarsal tünel sendromu ameliyatı zaman alıcıdır ve bu nedenle hasta genel anestezi altında ameliyat edilmelidir. 

Şu anda sadece açık cerrahi mümkündür. Endoskopik, yani minimal invaziv cerrahi yöntemlerin yaygınlaşıp yaygınlaşmayacağı ise geleceğe kalmıştır. Bu yöntemler de

• tarsal tüneldeki arteriyel ve venöz eşlik eden damarların açıklığını garanti etmeli ve
• ayak tabanı tendon plakası içinden geçen sinir geçiş yerlerinin açıklığını sağlamalıdır.

Açık cerrahi müdahale mikroskop gerektirmez. Mikroskop altında ince mikro aletlerle sinirin iç kısmının açılması (mikrocerrahi nörolizler) ağrıyı şiddetlendirebilir.

Bazen hekimler, tarsal tünel sendromunu antienflamatuar ilaçlar ve kristaloid kortizon süspansiyonları ile yapılan infiltrasyonlar yoluyla tedavi ederler. Karpal tünelde bu, çeşitli uzmanlık derneklerinin disiplinlerarası yeni kılavuzlarına göre, izin verilen bir tedavi denemesi olarak kabul edilmektedir.

Tarsal tünel sendromunda bu tür müdahaleler yapılırken, siniri çevreleyen önemli damarlar göz önünde bulundurulmalıdır. Tibial sinirde kanamaya ve bunun sonucunda hematom kaynaklı skarlaşmaya yol açılmamalıdır. Bu nedenle bu tür enjeksiyonlar sorunlu kabul edilmelidir.

Ağrı kesici ilaçlar, tarsal tünel sendromunda büyük ölçüde etkisizdir. Bu durum, yeni nesil antiepileptikler (gabapentin) için de geçerlidir.

Hedefli bir tedavi süreci zorunlu değildir. Ancak hasta ayak tabanını zorlamamalı ve ayak bileğinin sabit tutulmasını sağlamalıdır. İyileşmeyi desteklemek amacıyla, bazı vakalarda fizyoterapist gözetiminde ayakkabı tabanlıkları veya sinirlerin nazikçe hareket ettirilmesi gibi konservatif tedavi yöntemleri yardımcı olabilir. Buna, birkaç gün boyunca etkilenen ayağı mümkün olduğunca az kullanmak ve ayağı ön ayak parmaklarından yuvarlayarak yürümek de dahildir. Bunun için hastaya bir yürüme yardımı verilir.

Ancak bu koruma uzun süre uygulanamaz, çünkü alt bacak kaslarının çalışması ven trombozuna karşı en önemli önlemedir. Bu nedenle hasta, ayağına normal yük binene kadar deri altı heparin tedavisi almalıdır.

Tarsal tünel sendromu ameliyatından sonra özel bir postoperatif fizyoterapi programı bulunmamaktadır.

Komplikasyonlar, özellikle tarsal tünel içindeki korunması gereken yapılar zarar gördüğünde ortaya çıkar. Bu durumda doku veya kan damarlarında da hasar meydana gelebilir. Bu sistem bileşenlerinden herhangi birinin zarar görmesi, kaçınılmaz olarak işlev bozukluklarına veya hatta başarısız sonuçlara yol açar.

İstenmeyen bir kanama durumunda yeni bir hematomun oluşma riskini önlemek için yara kapatma işlemi, en az 24 saatlik bir drenaj ile sağlanmalıdır.

Tarsal tünel sendromu ameliyatından sonra ortaya çıkan temel sorun, hastanın her adımında ameliyat bölgesine yük binmesinden kaynaklanır:

• Ayağını yere basarken, ayak tabanına uzanan iki sinir dalını sıkıştırır
• Ayak parmaklarının üzerinden yuvarlanırken her seferinde tüm ameliyat bölgesini uzunlamasına gerer.

Çok yumuşak ve hassas sinir lifleri, her adımda vücut ağırlığının baskısı nedeniyle tekrar tekrar zarar görür. Sonuç olarak, tarsal tünel sendromu ameliyatı ne kadar titiz yapılırsa yapılsın, sinirin iyileşme şansı el ameliyatına kıyasla daha düşüktür.

Ancak bahsedilmesi gereken riskler arasında tanı koymadaki zorluk da yer alır. Ayak tabanında ağrıya neden olabilecek ve tarsal tünel sendromuyla hiçbir ilgisi olmayan çok sayıda sorun vardır. Yalnızca bir nörolog tarafından yapılan sinir iletim hızı ölçümleri belirleyici ipucunu verebilir.

Bir hasta, kesin tanı ve titiz bir ameliyata rağmen ağrıya neden olan topuk dikeni kalırsa da memnun kalmayacaktır. Dolayısıyla, ağrıya neden olan başka değişikliklerin de eşlik edebilmesi riskler arasında yer almaktadır.

Tarsal tünel sendromu, her hekimin aşina olmadığı nadir bir durumdur. Nörolojik bozukluklar, ayak tabanının tamamındaki deri ve kasları etkiler. Tanı, bir nöroloji uzmanı tarafından yapılan sinir iletim hızı ölçümlerine dayanır. Tedavi cerrahi yolla yapılır. Açılması gereken tünel sistemi, eldeki benzer sistemlere kıyasla daha uzundur.

Ameliyat bölgesi, ayakta duran veya yürüyen hastanın kaçınılmaz olarak maruz kalacağı yükler nedeniyle sorunludur. Bu nedenle, her adımda sinirlere binen sıkışma yükü nedeniyle iyileşme şansı her zaman kısıtlıdır.

Tarsal tünel sendromu ne kadar erken teşhis edilip tedavi edilirse, nörolojik hasarları önleme ve semptomları hafifletme şansı o kadar artar. Bu kısıtlayıcı açıklamalara rağmen, yalnızca tarsal tünelin tamamının dikkatli bir şekilde açılması yardımcı olabilir; etkili bir alternatif yoktur.