Yetişkinlerde distal radius kırığı: El bileğinde distal radius kırığının belirtileri, teşhisi ve tedavisi

Distal radius kırığı (ICD kodu: S52.5), halk arasında bilek kırığı olarak da adlandırılır. Aslında bu, tıbbi terimle radius olarak da adlandırılan radius kemiğinin kırılmasıdır. Ön kolun ikinci kemiği olan dirsek kemiği (ulna), radius kırığında yaralanmaz; aksi takdirde distal ön kol kırığı denir.

"Distal" ve "proksimal", ekstremitelerin daha kesin bir şekilde sınıflandırılması ve bölümlere ayrılması için kullanılan terimlerdir. Burada

• distal, vücuttan uzak (kolda parmaklara daha yakın) anlamına gelirken
• proksimal ise vücuda yakın (kolda omuza daha yakın) anlamına gelir. 

Distal radius kırığının özelliği, el bileğinin sıklıkla da etkilenmesi ve bunun sonucunda el bileği hareketliliğinde bozulma riski ortaya çıkmasıdır. Distal radius kırığı, basit radius kırığından

• kırık yeri
• ve tedavi açısından farklılık gösterir.

Radyus kırığı el bileğini etkiliyor veya hasar veriyorsa, genellikle ameliyat gerekir.

Konservatif tedavi, yani ameliyatsız basit alçı uygulaması, yalnızca çok basit kırıklarda (basit radius kırığı) mümkündür. Ancak radius kemiği, herhangi bir deformasyon veya eklem fonksiyon bozukluğu olmadan kırılmışsa bu tedavi yöntemi tercih edilebilir.

Distal radius kırığı hangi belirtilerle anlaşılır?

Distal radius kırığı istisnasız olarak bir kaza sonucu oluşur; en sık görülen neden, uzanmış elin üzerine düşmektir. Bu sık görülen kemik yaralanmasında, etkilenen bölgede, yani el bileği bölgesinde ağrı da ortaya çıkar. Bu ağrılar, kaza anından hemen sonra genellikle hafif düzeyde olmakla birlikte, artan şişlik ve kanama nedeniyle şiddetlenir ve kötüleşir.

Ayrıca, çoğunlukla belirgin şişlik ve ağrılar nedeniyle el bileğinin hareket kabiliyetinde belirgin bir kısıtlanma görülür. Eklemde artan dokunma hassasiyeti ve baskı uygulandığında ortaya çıkan ağrılar da el bileği kırığının tipik belirtileridir. 

Bunun yanı sıra, etkilenen kol genellikle normalde olduğu kadar güç uygulayamaz. Ek olarak, örneğin kırık nedeniyle bir sinirin sıkışması veya daralması durumunda his bozuklukları ortaya çıkabilir.

Son olarak, kırığın ciddiyetine bağlı olarak eklemde bir deformasyon da görülebilir; bu durum el bileğine anormal bir görünüm kazandırır. 

Aşırı durumlarda, açık deri yaraları ve açıkta kalan kemik parçaları görülür; bu duruma “açık kırık” da denir. Bu durum çok ciddidir ve temel olarak cerrahi tedavi yöntemleri için bir endikasyondur.

Semptomların özet bir özeti:

• Baskı ile ortaya çıkan ağrı
• Hareket sırasında ağrı
• Ön kol veya el bileğinde şişlik
• Olası deformite
• İşlev bozuklukları 
• Güç kaybı
• Duyusal bozukluklar
• Cilt yaralanmaları ve açıkta kalan kemik parçaları

Distal radius kırığı nasıl oluşabilir?

Radius kırıkları çoğunlukla öne doğru düşerken ellerle düşmeyi engellemeye çalışmaktan kaynaklanır. Düşerken çoğu insan, yüzüstü düşmemek için içgüdüsel olarak ellerini öne doğru uzatır. Düşme açısına, çarpmanın şiddetine ve hıza bağlı olarak, bir düşme hızlı bir şekilde kırığa neden olabilir. Gençlerde ise genellikle spor sırasında meydana gelen şiddetli düşme olayları neden olur. Özellikle

• futbol, hentbol veya basketbol gibi temaslı sporlar ve
• yüksek atlama veya uzun atlama gibi atlamaya dayalı sporlar
• düşme riski yüksek sporlar (inline paten, kaykay sürme)

yüksek risk taşır. Ancak koşu veya bisiklet sürme gibi temasın az olduğu sporlarda da, hız ve engebeli araziler (örneğin ormanda) nedeniyle tökezleme ve düşme olaylarında sıklıkla distal radius kırığı meydana gelir.

Yaşlı hastalarda, sıklıkla görülen düşük kemik yoğunluğu (osteoporoz) nedeniyle, daha hafif düşmeler bile kırığa yol açabilir.

Kemik yoğunluğu, herhangi bir patolojik kemik değişikliği olmaksızın yaş ilerledikçe azalır. Bu nedenle kemikler yaşlandıkça fizyolojik olarak (yani patolojik bir değişiklik olmaksızın) daha dengesiz hale gelir ve daha kolay kırılabilir. Bu arada, yaşlılar için kuvvet antrenmanı bu duruma çare olur ve kemik yapısının güçlenmesine yol açabilir.

Ancak, kemik yoğunluğunda patolojik bir azalma olan osteoporoz hastalığında kemik, normal (fizyolojik) düzeyin ötesinde zayıflar ve sonuç olarak kırılmaya son derece yatkın hale gelir. Bu nedenle yaşlılıkta bazen küçük düşmeler bile kırıklara neden olabilir. Bu durumda, ayakta dururken düşme sonucu meydana gelen radius kırıkları oldukça yaygındır.

El bileğine yakın radius kırıkları iki alt türe ayrılır:

• Colles kırığı: Uzatılmış el ile çarpma
• Smith kırığı: El bükülmüş halde çarpma.

Colles kırığı, tüm radius kırıklarının yaklaşık yüzde 90'ını oluşturur ve bu nedenle çok daha sık görülür. Smith kırığı ise çok daha nadir olmakla birlikte, çoğu durumda cerrahi müdahale gerektirir. Bunun nedeni, Colles kırığının genellikle stabil olması ve alçı ile tedavi edilebilmesi, buna karşın Smith kırığının instabil olması ve alçı tedavisine rağmen sürekli yer değiştirmesidir. Smith kırığının konservatif tedavisi, neredeyse istisnasız olarak el bileği artrozuna yol açar; bu durum, yanlış iyileşme veya iyileşmemeye bağlıdır.

Distal radius kırığı nasıl teşhis edilir?

Radius kırığı, acil cerrahi ve ortopedi alanına giren bir durumdur. Hastalar genellikle acil serviste ilk müdahaleye tabi tutulur ve muayene edilir. Öncelikle hastanın öyküsü ve kaza mekanizması hakkında bilgi alınır, ardından önkol palpe edilerek

• şişlik,
• basınca ağrı veya
• kanama

olup olmadığı kontrol edilir. Muayene sırasında bazen bir çıtırtı sesi de duyulabilir; bu da kemik kırığına dair bir başka güçlü ipucudur. Ayrıca, aşırı durumlarda kemik ve eklemde belirgin bir yer değiştirme de saptanabilir; bu durum, kemik kırığının varlığını neredeyse kesin olarak kanıtlar. İlk muayenede, damar ve sinir yaralanmalarını dışlamak için elin kan dolaşımı ve duyusunun kontrol edilmesi de önemlidir.

Yer değiştirme olmayan bir radius kırığı, bu durumda birçok semptomun ortadan kalkması nedeniyle tanıyı sıklıkla geciktirir. Genellikle bu durumda bir röntgen filmi yardımıyla altta yatan kırığın türü kesin olarak belirlenebilir.

Komplike bir kırık şüphesi varsa, çoğu durumda ayrıca bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır.

Distal radius kırığı nasıl tedavi edilir?

Sözde basit ve stabil radius kırığında konservatif tedavi yeterli olabilir. Kırık uçları birbirine iyi oturuyorsa ve alçı içinde birbirine göre kaymıyorsa, bu durumdan stabil radius kırığı olarak bahsedilir. Ancak burada önemli olan, alçı tedavisinin başarısını ve kemiklerin konumunu kontrol etmek için, başlangıçta kısa aralıklarla düzenli röntgen kontrolleri yapılmalıdır. Alçı tedavisi ile sabitleme genellikle altı hafta sürer.

Buna karşılık, instabil bir kırıkta kırık uçları iyi bir şekilde yerine oturtulamaz ve ayrıca alçı ile sabitlenmesine rağmen kemik uçlarının birbirine göre kayma riski her zaman mevcuttur. Bu durum, kemik uçları arasında doku (örneğin tendonlar) bulunduğunda veya yukarıda açıklanan Smith kırığında her zaman söz konusudur. Kararsız kırıklar temel olarak cerrahi olarak tedavi edilmelidir, aksi takdirde el bileği artrozu riski ortaya çıkar. 

Distal radius kırığında hangi ameliyat yöntemleri vardır?

Burada da (konservatif tedavide olduğu gibi) tüm cerrahi yöntemlerin temel prensibi, kırığın öncelikle redüksiyon (repozisyon) yoluyla tekrar doğru pozisyona getirilmesidir. Bu pozisyon normal pozisyon olmalıdır. Ardından bu pozisyonun sabitlenmesi gerekir; bu, farklı yöntemlerle gerçekleştirilebilir. 

• Alçı ile sabitleme: Bu yöntem, redüksiyondan önce kırık boşluğundaki dokuların çıkarılması gerekmişse ve kırık daha sonra iyi ve stabil bir şekilde duruyorsa mümkündür ve endikedir.
• Osteosentez yöntemi: Bu terim, vücuda dışarıdan veya vücut içine yerleştirilen vidalar, teller, plaklar veya diğer cihazlar aracılığıyla kırığın sabitlenmesi ve stabilize edilmesini ifade eder. “Osteo” kemik, “sentez” ise birleştirme/bir araya getirme anlamına gelir.

Aşağıda, en önemli osteosentez yöntemlerinden bazıları örnek olarak verilmiştir:

• Dış fiksatör (dıştan metal bir iskeletin takılması)
• Tel osteosentez (genellikle çocuklarda kullanılır, “spick telleri” olarak da bilinir)
• Vida osteosentezi
• Plaka osteosentezi (en yaygın yöntem)

Her bir vakada, hangi ameliyat yönteminin en uygun olduğu ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Metal plakalar ve vidalar, kırık radius kemiğini sabitler © Whyona / Fotolia

Ameliyatla tedavi edilen distal radius kırığının postoperatif tedavisi nasıldır?

Ameliyattan sonra el bileği uygun bir süre dinlendirilmelidir. Bu süre zarfında, çevredeki kas ve eklem bölgelerine mümkün olduğunca çabuk ve hedefli bir şekilde yük uygulanmalıdır.

Fizyoterapi kapsamında parmakların, dirseğin ve omzun hareketleri test edilir ve normale döndürülür. Ayrıca hastalar, kısa sürede hafif kavrama hareketlerini tekrar yapmaya başlamalı ve kollarını tamamen hareketsiz tutmamalıdır.

Ameliyatın ardından da müdahalenin başarısı röntgen çekimleri ile kontrol edilir. İlk röntgen çekimi genellikle ameliyattan sonraki ilk gün yapılır; bu sırada birçok hasta hala hastanede kalmaktadır. Ayakta yapılan ameliyatlarda kontrol muayeneleri için randevular taburcu olur olmaz belirlenir. Bulgulara göre bir sonraki kontrol muayenesinin ne zaman yapılacağı kararlaştırılır. Ancak kırığın iyileşmesini belgelemek amacıyla bu muayene en geç 6-8 hafta sonra mutlaka yapılmalıdır.

Kullanılan metal destek malzemeleri, belirli bir süre sonra küçük bir müdahaleyle çıkarılmalıdır. Plak osteosentezinde kullanılan plaklar genellikle en az 12 ay vücutta kalır; teller ve vidalar ise daha erken çıkarılır. Bunun nedeni, tellerin ve vidaların yük altında kırılabilmesi, yerinden kayabilmesi ve cilt hasarına yol açabilmesidir. Plaklarda ise bu durum genellikle söz konusu değildir.

Distal radius kırığının prognozu nasıldır?

Tedavinin prognozu, kırığın ciddiyetine bağlıdır. Ciddi bir kırık söz konusuysa, bazı durumlarda aşağıdakiler gibi sekel şikayetleri ortaya çıkabilir:

• kronik ağrı
• güç kaybı veya
• duyusal bozukluklar

gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Bu sorunların her biri ayrı ayrı tedavi edilmelidir.

Ancak genellikle distal radius kırığı iyi bir şekilde iyileşir ve kalıcı hasar bırakmaz.

El bileği kırığını nasıl anlarım?

Distal radius kırığının tipik belirtileri arasında el bileğinde ani ağrı, gözle görülür şişlik ve sıklıkla elin ön kola göre kaymış gibi göründüğü bir deformite (bayonet pozisyonu) yer alır. Hareket etmek neredeyse imkansızdır ve çok ağrılıdır. Genellikle morarma görülür. Parmaklarda uyuşma hissediliyorsa, bir sinir (median sinir) sıkışmış olabilir; bu durum acil bir durumdur. El bileğinin röntgeni kesin tanıyı sağlar.

Distal radius kırığı ne zaman ameliyat edilmelidir?

Kırık instabil ise, yani yerine oturtulduktan (repozisyon) sonra tekrar yerinden kayıyorsa cerrahi tedavi gereklidir. Ayrıca açık kırıklarda, eklem yüzeyinde 1-2 mm'den fazla bir basamak oluşmuşsa (intraartiküler distal radius kırığı) veya skafolunar bağ yırtılması gibi eşlik eden yaralanmalar varsa da ameliyat yapılır. Amaç, artrozu önlemek için anatomiyi tam olarak yeniden oluşturmaktır.

Ameliyat nasıl yapılır?

Günümüzde cerrahi tedavide altın standart, açı stabilitesi sağlayan plaka osteosentezidir. Bu işlemde, fleksör tarafında (palmar) veya daha nadiren ekstansör tarafında (dorsal) yapılan bir kesi yoluyla, kırığı sabitleyen bir titanyum plaka distal radius üzerine vidalanır. Bu, genellikle alçı kullanılmadan erken fonksiyonel egzersiz yapılmasına olanak tanır. Çok karmaşık parçalı kırıklarda veya yumuşak kemiklerde, bir dış fiksatör (dış iskelet) veya Kirschner telleriyle sabitleme gerekli olabilir.

İyileşme süresi ne kadardır?

Kemik iyileşmesi genellikle 6 ila 8 hafta sürer. Ancak tam yük taşıma kapasitesi ve hareket kabiliyetinin geri kazanılması genellikle 3 ila 6 ay sürer. Plak osteosentezi sonrasında el bileği genellikle hemen hafifçe hareket ettirilebilirken, konservatif tedavide 4 ila 6 hafta boyunca alçı ile sabit tutulması önerilir.

Kararsızlık kriterleri nelerdir?

İstikrarsızlık kriterleri, doktorun ameliyat gerekip gerekmediğine karar vermesine yardımcı olur. Bunlar arasında kemikte bir parçalanma bölgesi, radius kemiğinde 5 mm'den fazla kısalma, eklem yüzeyinde 20 dereceden fazla dorsal eğim veya ulna kemiğinde (özellikle ulna stilusunda) eşlik eden bir kırık sayılabilir. Bu kriterler karşılanıyorsa, kırığın alçı içinde kayma (ikincil dislokasyon) riski yüksektir.

Eşlik eden yaralanmalar nelerdir?

Sık görülen eşlik eden yaralanmalar arasında ulna başı (ulna stilus çıkıntısı) kırıkları, üçgen disk (TFCC) yırtıkları veya el kökü kemikleri arasındaki bağların (örn. SL bağı) yırtılmaları sayılabilir. Ayrıca sinir yaralanmaları (karpal tünel sendromu) veya tendon yırtıkları (örn. ekstansör pollikis longus tendonu) da görülebilir. Bunlar tanı ve tedavide dikkate alınmalıdır.

CRPS nedir?

CRPS (Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu), distal radius kırıklarının ardından görülen, korkulan bir komplikasyondur. Bu durumda sinir sisteminde bir düzensizlik meydana gelir ve bu da, ilk travmaya uymayan şiddetli, yanma hissi veren ağrılara, şişliğe, cilt değişikliklerine ve hareket kısıtlılıklarına yol açar. Kronik hasarları önlemek için fizyoterapi ve ilaçlarla erken tedaviye başlanması önemlidir.

Metal tekrar çıkarılmalı mı?

Plakanın rahatsızlık vermediği sürece, günümüzde plakanın çıkarılması artık zorunlu değildir. Plaka tendonları (örn. fleksör veya ekstansör tendonları) tahriş ediyorsa veya el bileğinde baskı yaratıyorsa, kemik iyileştikten sonra (en erken 6-12 ay sonra) çıkarılmalıdır. Çocuklarda ise büyümeyi engellememek için plaka neredeyse her zaman çıkarılır.