Omurga protezi – Omurga ve bel omurgasının hareket kabiliyetini korumaya yönelik yapay omurga diski

Omurgada aşınma belirtileri

Tüm omurgalıların – dolayısıyla insanın da – hareket kabiliyeti, omurganın sağlam yapısı ve işlevine bağlıdır.

Yaş ilerledikçe, hareketsizlik veya sigara içme gibi sağlıksız yaşam tarzı, omurgada aşınma belirtilerine yol açabilir.

Bu dejeneratif değişiklikler ağrıya ve hareket bozukluklarına yol açar. Genetik yatkınlık da bu semptomları tetikleyebilir.

Bu değişiklikler çoğunlukla omurlararası disklerde başlar. Omurlararası diskler, kemik omur gövdeleri arasında bulunan elastik amortisörlerdir ve esneklikleri sayesinde omurganın hareket kabiliyetini sağlarlar.

Sağlıklı bir omurlararası disk, disk çekirdeğini (nükleus) çevreleyen, bağ dokusu liflerinden (kollajen) oluşan sert ve sağlam bir halka olan “annulus”tan oluşur.

Nükleus, yüksek fiziksel su tutma kapasitesine sahiptir ve yüzde 80 oranında sudan oluşur. Su sıkıştırılamadığından (kompresyon uygulanamadığından), çekirdek aslında yumuşak değildir. Ancak o kadar esnektir ki, lifli halka içinde kayabilir ve lifli halkayı gerilebilir (Şekil 1).

Öne eğilme sırasında omurlararası disk çekirdeğinin kayması @ R. Schönmayr

Omurga diskinin içinde yüksek basınç hakimdir, bu nedenle diskte kan damarları ve sinirler bulunmaz.

Buna rağmen, kıkırdak hücrelerine besin sağlamak ve metabolizma ürünlerini uzaklaştırmak amacıyla burada metabolik süreçler gerçekleşir.

Bu işlem doku sıvısı aracılığıyla gerçekleşir. Omurlararası disk yük altında kaldığında, doku sıvısı küçük süzgeç benzeri açıklıklardan omur gövdelerinin kemiklerine geçer.

Yük azaldığında – özellikle geceleri yatarken – vücut doku sıvısını omur gövdelerinden tekrar emer.

Yükleme ve yükün kalkması arasındaki geçiş ne kadar sık olursa, omurga disklerinin metabolizması o kadar iyi olur. Ya da tersi: Omurga disklerimize ne kadar az yük bindirip yükü kaldırırsak, madde alışverişi o kadar kötüleşir ve omurga disklerinin yaşlanması ve aşınması o kadar hızlanır.

Omurga disk hernisinin nedenleri

Havası inen bir araba lastiği gibi, omurlararası disk de su tutma yeteneğini ve dolayısıyla su içeriğini kaybeder. Disk çöker, kırılganlaşır ve çatlar.

Omurlararası diskler artık dolgun olmadığından, omurlar artık küçük kayma hareketleri yapabilir. Bu da lifli halkaya doğal olmayan bir şekilde yük bindirir ve zarar verir.

Fiber halkada çatlaklar oluşabilir ve bu çatlaklardan çekirdeğin bazı kısımları dışarı çıkabilir. Böylece omurga disk hernisi meydana gelir.

Fiber halka ön ve yanlarda arkaya göre daha kalın olduğundan, disk hernileri çoğunlukla omur gövdelerinin arka kısmında görülür. Omurga kanalı ve sinir kanalları bu bölgede yer alır.

Bu, bel fıtığının neden olduğu sırt veya boyun ağrılarının yanı sıra sinir ağrılarının da ortaya çıkabileceği anlamına gelir. Bu ağrılar şiddetli, bazen elektrik çarpması gibi hissedilen ağrılar şeklinde ortaya çıkabilir.

Hastalar, ağrıyı etkilenen sinirin bulunduğu vücut bölgesinde hissederler. Bu nedenle, lomber omurgadaki disk hernisi vakalarında bacak ağrıları, servikal omurgadaki vakalarda ise kol ağrıları görülür.

Bu ağrılar çok şiddetlidir ve genellikle omurganın pozisyonuna ve hareketine bağlıdır. Bu nedenle ağrı çeken kişiler, omurgaya yük bindirmemek için dikkatli bir duruş sergiler ve omurga hareketlerinden ve yüklemelerden kaçınırlar.

Bu sırada sırt kasları, etkilenen omurga bölümünün hareket etmesini önlemek için refleks olarak kuvvetli bir şekilde gerilir.

Fıtık bir sinire çok şiddetli bir şekilde veya uzun süre baskı uyguluyorsa, aşağıdakiler gibi duyu bozukluklarına neden olabilir:

• Karıncalanma hissi (karıncalanma)
• Uyuşma hissi
• Duyusuzluk

Ayrıca, sinirlerin beslediği kaslarda felç de ortaya çıkabilir.

Lomber omurgadaki büyük herniler, idrar boşaltımını ve rektumdaki sfinkter kasını etkileyebilir. Bu durumda hastalar, dolu mesaneyi boşaltamaz ve dışkılama kontrolünü sağlayamaz.

Boyun omurgasında meydana gelen herniasyonlar, omuriliğe baskı uygulayabilir. Bu durum genellikle hemen bir omurilik felci anlamına gelmez, ancak aşağıdaki sorunlara yol açabilir:

• ciddi yürüme dengesizliği (ataksi)
• bacaklarda artan kas sertliği (spastisite) ve
• vücudun çeşitli bölgelerinde his bozuklukları

Bacağa şiddetli ağrı yayılıyorsa, bu bir disk hernisine işaret edebilir @ Microgen /AdobeStock

Omurga disk hernisi sinir hasarına yol açmadığı sürece, doktorlar bunu ameliyatsız “konservatif” yöntemlerle tedavi eder.

Bunlar arasında şunlar yer alır:

• İlaçlar
• Fizyoterapi
• Manuel terapi veya
• Fiziksel uygulamalar (ısı, su, germe)

Ancak bu tedavi yöntemleri başarısız olduğunda veya sinir hasarı söz konusu olduğunda ameliyat düşünülmelidir.

Lomber omurgada disk hernisi, manyetik rezonans tomografisi (MRG) @ R. Schönmayr

Ameliyattan önce, fiziksel ve nörolojik muayenenin ardından görüntüleme tetkikleri yapılması gerekir. Bunlar, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veya bilgisayarlı tomografi (BT) gibi röntgen görüntülemeleridir. Bazen kontrastlı bir tetkik (miyelografi) ve ardından bilgisayarlı tomografi de gerekebilir.

Bu görüntüler sayesinde herni net bir şekilde görüntülenebilir. Herninin boyutu ve tam konumu tespit edilebilir (Şekil 2). Bu bilgiler, yapılacak cerrahi müdahalenin planlanması için son derece gereklidir.

Lomber omurgada yapılan ameliyatta, sırtın ortasında veya biraz yan tarafında çok küçük bir kesi açılır. Doktor, endoskopik veya mikroskobik olarak herniyi bulur ve çıkarır. Bazen omurlararası disk içindeki ufalanmış materyali temizlemesi gerekebilir.

Omurga disk ameliyatının amaçları ve prognozu

Ameliyat sonrası, sinirler üzerindeki baskı ortadan kalktığı için bacak ağrıları genellikle hızla kaybolur. Buna karşın sinir hasarlarının iyileşmesi daha uzun sürer. Çok ciddi hasarlarda, bu hasarların hiç düzelmemesi veya sadece kısmen düzelmesi de mümkündür.

Sırt ağrıları söz konusu olduğunda ise ameliyatın başarısı her zaman o kadar iyi olmaz: omurga diski hasarı giderilmemiştir ve doğal olmayan kayma hareketleri ortadan kaldırılmamıştır.

Sırt kaslarının tutarlı bir şekilde güçlendirilmesi, hastalıklı omurga diskini stabilize edemezse, bunun sonucu olarak kalıcı sırt ağrıları ortaya çıkabilir.

Omur eklemlerinde (artroz) ve kemik omur gövdelerinin uç plakalarında (osteokondroz) ikincil hasarlar ortaya çıkabilir. Bunlar da yine ağrıya neden olur. Yeterince çalıştırılmamış sırt kaslarının da, özellikle yanlış duruşlarda veya omurganın eğriliğinde ağrıya neden olduğu açıktır.

Omurların vidalanması ve omur gövdeleri arasına arkadan yapılan cerrahi erişim yoluyla yerleştirilen plastik ve kemik implantı ile iki omur gövdesinin sabitlenmesi @ R. Schönmayr

Kronik sırt ağrıları başka yollarla kontrol altına alınamıyorsa, uygulanabilecek çeşitli cerrahi yöntemler mevcuttur.

Disk hernisinde spondilodez

On yıllardır bilinen ve modern teknolojiyle daha da geliştirilen bir ameliyat yöntemi spondilodezdir. Bu işlemde doktorlar, birbirine komşu iki omuru birbirine sıkıca birleştirir (Şekil 3).

Bu sabitleme, iki omurun birbirine kemiksel olarak kaynamasına yol açar. Geri kalan omurlar elbette hareketli kalır, böylece omurganın genel hareket kabiliyeti sadece az ölçüde etkilenir.

Bununla birlikte, bu yöntemin dezavantajları da vardır: Ameliyat olan herkesin şikayetleri tamamen ortadan kalkmaz. Komşu omurlararası diskler üzerinde artan bir yük oluşur. Bu disklerde halihazırda aşınma belirtileri varsa, zamanla bu durum daha da kötüleşebilir. Buna bağlı şikayetler ortaya çıkabilir.

Omurga sertleştirme (spondilodez) ameliyatı sonrasında yükün elverişsiz bir şekilde yeniden dağılmasını önlemek için, tıp uzmanları hasarlı omurlararası diski değiştirmektedir. Böylelikle doktorlar hareket kabiliyetini koruyabilir veya yeniden sağlayabilir.

Doğal lif halkasına benzer bir polietilen örgü ile çevrili, elastik çekirdekli M6 omurga diski protezi. Uç plakalarındaki takozlar, omur gövdelerine sabitlenmeye yarar @ SpinalKinetics Inc., M6 üreticisi

Ancak yapay omurga diski (omurga diski protezi) ile yapılan ilk denemeler başarısızlıkla sonuçlandı. 20. yüzyılın 50’li yıllarında, doktorlar omurga diski yerine çelik bir bilye yerleştirme girişimlerinde başarısız oldular.

1984 yılından itibaren lomber omurgaya daha geniş çapta yapay diskler yerleştirmeye başladılar. Dr. Büttner-Janz ve Prof. Schellnack, plastik bir kayma çekirdeği ve metal alaşımından yapılmış iki protez plakadan oluşan bir tasarım geliştirdiler. Bunları, arızalı omurlararası diski değiştirmek amacıyla iki bel omuru arasına yerleştirdiler.

Malzeme dayanıklılığıyla ilgili başlangıçtaki sorunları yıllar içinde aşmayı başardılar. Bu nedenle, günümüzde mevcut olan 3. nesil “Charité-Disc”, olgunlaşmış ve dünya çapında kullanılan bir implanttır. Artık diğer üreticilerin ve farklı tasarım ilkelerine sahip çok sayıda yapay omurga diski de bulunmaktadır.

Şu anda en ilgi çekici tasarım, iki titanyum plaka arasında elastik bir çekirdeğe sahip bir protezdir. Bu çekirdek, doğal anülüse çok benzeyen bir lif örgüsü ile çevrilidir (Şekil 4).

Yapay omurga diskinin hareket şekli, sağlam bir omurga diskine benzerdir.

Ancak yapay omurga diski her hasta için tavsiye edilmez. Yapay omurga diski ameliyatı, karın bölgesinden karmaşık bir erişim gerektirir. Bu işlem sırasında doktorlar, omurganın önündeki büyük kan damarlarını (karın arter ve büyük karın veni) mobilize etmek ve yana kaydırmak zorundadır.

Ayrıca, omurların önünden geçen (cinsel işlev için önemli olan) bir sinir demetine zarar verebilir ve tahrip edebilirler.

Bu nedenle, normal bir disk hernisi durumunda, çok daha az yük getirecek olan standart disk ameliyatı yeterlidir. Bu ameliyatın başarı oranı yaklaşık yüzde 90'dır.

İleri derecede disk hasarı ve omurlarda ve eklemlerde kemik değişiklikleri olan kişiler, yapay diskten fayda görmezler.

Bunun nedeni, omur eklemlerine baktığımızda açıkça görülür. Bu eklemler, iki omuru birbirine eklemli olarak bağlar, hareketlerin yönlendirilmesini ve sınırlandırılmasını sağlar. Tüm eklemler gibi bunlar da aşınmaya maruz kalır ve oldukça karakteristik, özellikle harekete bağlı ağrılara neden olabilir (Şekil 5).

Eklemler zaten hasar görmüşse, hareket ve yükün artması ağrının şiddetlenmesine yol açar. Bu durumlarda, hareket kabiliyetini sabitlemek amacıyla bir sertleştirme ameliyatı yapmak daha iyidir.

Omurga eklemlerinde ileri düzeyde hasar (artroz) @ R. Schönmayr

Peki, yapay omurga diski için doğru aday kimdir? Kronik, konservatif tedaviyle yeterince giderilemeyen ve esas olarak hasarlı omurga diskinden kaynaklanan sırt ağrısı olan hastalar.

Komşu omurların kemik yapıları ileri düzeyde hasar görmemiş olmalıdır. Özellikle omur eklemleri hala işlevsel olmalı ve ağrıya neden olmadan yük taşıyabilmelidir. Bunun olup olmadığı, planlanan ameliyattan önce doktorlar tarafından kontrol edilebilir.

Bu koşullar altında, etkilenen omurga diskinde daha önce ameliyat geçirmiş hastalar da aday olarak değerlendirilebilir.

Aynı şekilde, birden fazla omurga seviyesinde disk hasarı olan hastalar da aday olabilir. Ancak çeşitli yayınlar, bu durumlarda ameliyat sonrası sonuçların o kadar iyi olmadığını göstermektedir.

Bazen ameliyat yöntemlerini birleştirmek de mantıklı olabilir: Kemik yapılarında ciddi eşlik eden hasar bulunan bir omurga diski için omurga sabitlemesi (spondilodez) yapılır. Buna komşu, hasarı daha az olan omurga segmentine ise yapay bir omurga diski yerleştirilir.

Bunun avantajı, hastanın bir üstteki omurga diskine ek yük bindirmek zorunda kalmamasıdır. Böylelikle “zincirleme instabilite”ye yol açan bir domino etkisi önlenir.

Boyun bölgesinde omurgaya binen statik yük daha azdır ve hareket kabiliyeti daha belirgindir. Bu nedenle bu bölgede yapay disk daha sık kullanılır. Bununla birlikte, burada da kemik aşınmasının henüz çok ilerlemiş olmaması gerekir.

Özellikle genç ve orta yaştaki kişilerde, boyun omurgasında ciddi eklem hasarı olmasa bile disk hernisi görülebilir (Şekil 6); bu nedenle bu grupta yapay disk kullanımı uygun olabilir.

Manyetik rezonans tomografisinde (MRG) boyun omurgasında görülen disk hernisi @ R. Schönmayr

Boyun omurgasında yapay disk kullanımı, bel omurgasına kıyasla çok daha az zahmetli ve yorucudur.

Doktorlar, boynun önünden basit bir erişim yoluyla hastalıklı disk ve herniyi çıkarırlar. Bu sırada, kolayca kayabilen boyun yumuşak dokularını dikkatlice birbirinden ayırırlar.

Ardından, disk boşluğunu tekrar düzgün bir konuma gelene kadar hafifçe düzeltirler. Protezi floroskopi kontrolü altında yerleştirirler ve ardından hareket kabiliyetini kontrol ederler (Şekil 7).

Ameliyat sonrası boyun omurgasının bir boyunluk (ortez) ile sabitlenmesi gerekli değildir. Hastalar birkaç gün sonra taburcu edilebilir.

Yaklaşık 3 ay sonra yapay disk o kadar sağlam bir şekilde yerleşir ki, günlük aktiviteler yeniden mümkün hale gelir. Belirli spor türlerine ne zaman yeniden başlanabileceği, cerrahın her bir vakayı ayrı ayrı değerlendirmesine bağlıdır.

Ameliyat sonrası önden ve yandan çekilmiş röntgen görüntüsünde, 5. ve 6. boyun omurları arasına yerleştirilmiş disk protezi (M6) @ R. Schönmayr

Yapay omurga diski implantasyonu ameliyatında ortaya çıkabilecek olası komplikasyonlar göz ardı edilmemelidir.

Tıp uzmanları bu konuda şu ayrımı yaparlar:

• Ameliyat giriş yolundan kaynaklanan ve her ameliyatta ortaya çıkabilecek komplikasyonlar
• İmplante edilen protezden kaynaklanan komplikasyonlar

Neyse ki bu tür komplikasyonlar çok nadirdir. Bugüne kadarki deneyimler, implantların malzeme dayanıklılığının sorun yaratmadığını göstermektedir.

Yaşlanma ile birlikte omurların kemik kalitesinin bozulması (osteoporoz) durumunda proteze ne olacağı henüz netleşmemiştir. Nispeten sert metal bileşenler bu durumda kemiğin içine gömülebilir. Ancak diğer implantlarla görülen benzer vakalar, en kötü durumda implantın çevresinde kemikleşmenin meydana geldiğini göstermektedir. Bu durumda kendiliğinden ve yavaşça gelişen bir sertleşme meydana gelebilir. Tıp uzmanları, mevcut farklı modellerde bu tür kendiliğinden oluşan kemik köprülerini değişen sıklıkta gözlemlemiştir. 

Ancak bu durumun aşağıdakiler üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur:

• Ameliyat sonucu
• Ağrının azalması ve 
• Nörolojik semptomlar 

Ancak ameliyat edilen bölgedeki hareket kabiliyeti kaybedilir.

Ağrı ve nörolojik semptomlar açısından başarı oranı, omurga sabitleme ameliyatında da omurga protezi implantasyonunda olduğu kadar iyidir.

Hareketliliğin uzun vadede korunup korunmayacağı ve komşu omurga disklerinde aşınma hasarlarının oluşup oluşmayacağı ise bugüne kadar netleşmemiştir. Özetle, yapay omurga diskinin omurga diski hasarlarının cerrahi tedavisinde sağlam bir yeri olduğu söylenebilir.

Ancak, sadece uygun olan hastalara yapay omurga diski takılmalıdır. Bunun için, ameliyatı gerçekleştirecek hekimin kapsamlı tanısal ön muayeneler yapması ve bu alanda geniş deneyime sahip olması gereklidir. Doğru uygulama ve hassas implantasyon ile omurga diski protezi, büyük bir ilerleme ve katkı sağlar.

Bir disk protezinin veya yapay bir disk implantının yerleştirilmesi, hastalıklı diski değiştirmek ve spondilodezden farklı olarak omurganın doğal hareket kabiliyetini korumayı amaçlamaktadır. Bu süreçte cerrah, omurga protezinin komşu omur gövdelerine sağlam bir şekilde sabitlenmesine büyük önem verir.

Bir disk protezi yerleştirilirken, hastalıklı disk çıkarılır; ardından titanyumdan yapılmış uç plakalar arasına polietilen çekirdekli yapay bir halka yerleştirilir; böylece metal plakaların pürüzlü yüzeyi ve kaplaması sayesinde dokuya güvenli bir şekilde tutunması sağlanır.

Özellikle lomber omurga bölgesindeki disk hernileri veya servikal bulgularda, disk protezi kullanımı – örneğin lomber disk protezi veya servikal disk protezi – diskte ciddi bir dejenerasyon bulunmadığı sürece avantajlar sağlayabilir.

Ameliyat sonrası bakım, protezin dayanıklılığı açısından belirleyici bir rol oynar; çünkü omurganın doğal hareket kabiliyetini uzun vadede korumak için, ameliyattan sonraki ilk altı hafta boyunca ve sonraki haftalarda ağır yükleri kaldırmak ve taşımaktan kaçınılmalıdır.