PRK ve Fotorefraktif Keratektomi: LASIK ve LASEK’e alternatif olarak korneada uygulanan lazer göz cerrahisi

Fotorefraktif keratektomi (PRK), refraktif cerrahinin bir yöntemidir. Bu işlemde, bir lazer gözün korneasından bazı kısımları çıkarır ve yüzeyini yeniden şekillendirir. Amaç, kornea eğriliğini öyle bir şekilde değiştirmektir ki, hasta işlemden sonra görme yardımı olmadan daha net görebilsin.

Keratomi, korneanın bir kısmının çıkarılması anlamına gelir. "Fotorefraktif" sıfatı ise korneanın ışık kırılma özelliklerinin optimize edilmesini ifade eder.

PRK'nın gerçekleştirilebilmesi için korneanın yeterince kalın olması temel bir koşuldur. PRK yardımıyla miyopi ve hipermetropi gibi görme bozuklukları düzeltilebilir.

Fotorefraktif keratektomi, korneanın kırılma gücünü düzeltmeye yönelik en eski lazer cerrahi yöntemidir. 1960'lar ve 1970'lerde cerrahlar kornea yüzeyini işliyorlardı. Ancak bunun için mekanik aletler kullanıyorlardı. Bu aletler, çok daha az hassastır.

PRK'nın uygulanabilmesi için Excimer lazerin icadı gerekliydi. Bu lazerin yüksek enerjili UV darbeleri, en ince mekanik bıçaktan bile daha hassas bir şekilde biyolojik dokuyu aşındırabilir.

PRK’nın ilk terapötik uygulamaları Almanya’da 1980’lerin sonlarında gerçekleştirildi. PRK’nın daha gelişmiş versiyonları şunlardır:

• LASEK,
• Epi-Lasik ve
• Trans-PRK'dır.

Lasik'te olduğu gibi kornea stromasında bir kesi yapılmadığı için bu yöntemlere yüzeysel yöntemler de denir.

Tedavi öncesinde kornea yüzeyi ölçülür. Bilgisayar, yeni yüzeyin şekillendirilmesi için gerekli doku kaldırma miktarını hesaplar. Planlanan bu kavis, mevcut görme bozukluğunu düzeltmeyi amaçlar.

Miyopide, göz küresinin uzunluğuna oranla kornea ve göz merceğinin kırma gücü çok yüksektir. Bu durumda, kornea merkezindeki doku, eğriliği azaltmak amacıyla alınır.

Hipermetropide ise kırılma gücü çok zayıftır. Buna uygun olarak, eğriliği artırmak için korneanın kenar bölgelerindeki doku aşındırılır.

Ek olarak kornea asfermiği varsa, kırılma gücü, 90° açıyla buna dik olan eksenden farklı bir eğrilik ekseninde değiştirilir.

PRK'da, LASIK ve LASEK'te olduğu gibi, bilgisayar kontrollü bir ameliyat mikroskobu ve lazer cihazı kombinasyonu kullanılır. Cerrah, prosedürün ilerleyişini bir monitörden takip eder.

Kısa süreli ameliyatın hazırlığı olarak göze lokal anestezi uygulanır. Göz kapakları bir göz kapağı tutucusu ile açık tutulur. Ardından, korneanın en üstteki ince tabakası olan kornea epiteli, ince bir cerrahi bıçakla kazınarak çıkarılır.

Artık kornea dokusu açıkta kalır. İkinci adımda, bilgisayar kontrollü excimer lazer ışını yüzeyi nokta nokta yeniden şekillendirir. Göz izleme sistemi ile entegrasyon, lazer ışınının her göz hareketini takip etmesini sağlar.

Kornea dokusu, kayda değer bir ısı salınımı olmadan buharlaşır. Bu nedenle, komşu doku kısımları zarar görmez. Şekillendirme işlemi yaklaşık bir dakika içinde tamamlanır.

PRK işleminden sonra kornea çok hassas hale gelir. Bu nedenle hastaya yara bandajı olarak terapötik bir kontakt lens verilir. Bu lens korneayı korur ve kontakt lensin altında kornea epiteli birkaç gün içinde yeniden oluşur.

Buna ek olarak, antibiyotik, kortizon içeren ve ağrı kesici göz damlalarının bir kombinasyonu kullanılır.

Gözler tek seansda ya da iki seansda tedavi edilebilir.

LASIK ameliyatından sonra hasta, genellikle göz lazeri uygulamasından bir gün sonra neredeyse hiçbir şikayet hissetmez. Görme yeteneği, tedavinin hemen ardından iyileşir. PRK'da ise biraz daha uzun bir iyileşme süreci beklenir.

İşlemden sonraki ilk hafta boyunca

• ağrı,
• gözlerde yanma hissi,
• yabancı cisim hissi ve
• ışığa duyarlılık

beklenebilir.

Görme bozuklukları birkaç hafta sürebilir. Bunlar arasında örneğin

• bulanık ve/veya puslu görme,
• parlak ışığa karşı hassasiyet ve
• haleler.

Kornea epiteli yaklaşık bir hafta içinde yenilenir ve bandaj kontakt lensini çıkarabilirsiniz. Nihai görme keskinliğine ulaşılması genellikle üç ila dört hafta sürer.

Fotorefraktif keratektominin nihai sonucu, LASIK ile benzer derecede güvenilirdir. Uzun vadeli yan etkiler ise daha da nadirdir.

Görme alanında bulanıklığın ortaya çıkması, mitomisin C kullanımıyla önlenebilir: Bu kemoterapi ilacı, PRK ameliyatından hemen sonra damlatılır. Kornea yarasında yara dokusunun kontrolsüz çoğalmasını engeller. Bu sayede daha düzenli bir iyileşme süreci sağlanır.

PRK, LASEK ve LASIK, lazer tedavisinin ilk aşamasında birbirinden farklılık gösterir.

LASEK'te cerrah, kornea epitelini alkolle dikkatlice gevşetir ve yana doğru kaydırır. Tedavi sonrasında epitel tekrar kornea üzerine yerleştirilir. LASIK'te ise korneadan "flep" adı verilen, biraz daha kalın bir "kapak" kesilip açılır. Bu da tedavi sonrasında tekrar yerine yerleştirilir.

PRK'da ise kornea epiteli korunmaz ve daha sonra tekrar yerine yerleştirilmez, tamamen çıkarılır.

LASIK ve LASEK yöntemlerinde kornea epitelinin korunmasıyla, işlem sonrası iyileşmenin hızlanacağı bekleniyordu. Ayrıca ağrının da daha az olması bekleniyordu.

Ancak bu beklentiler karşılanmamıştır. Bu nedenle LASEK, PRK’ya kıyasla artık hiçbir avantaj sunmamakta ve buna bağlı olarak önemini yitirmiştir.

LASIK işleminden sonra görme yetisi, PRK’ya kıyasla çok daha hızlı düzelir. Ayrıca neredeyse hiç ağrı hissedilmez.

Bu nedenle, bir süre boyunca LASIK yöntemi, kornea kalınlığının yeterli olduğu durumlarda tercih edilen yöntem olarak göründü. Ancak uzun vadeli gözlemler, korneanın başlangıçta düşünülenden daha ciddi ve kalıcı hasarlar gördüğünü göstermektedir. Flep,

• darbelere,
• yüksek ivmeler ve
• diğer zorlayıcı durumlarda

aniden yerinden kayabilir veya tekrar ayrılabilir. LASIK'te görülen diğer, daha nadir komplikasyonlar arasında

• flep altına giren ve korneayı bulanıklaştıran epitel hücreleri ile
• korneanın daha derin bölgelerinde, içeri giren mikropların neden olduğu tehlikeli iltihaplanmalardır.

Ayrıca, LASIK ameliyatından sonra görme kalitesiyle ilgili sorunlar biraz daha sık ortaya çıkar:

• parlak ışığa karşı hassasiyet ve
• ışık kaynaklarının etrafında haleler

, optimum görme keskinliğine rağmen lazer göz ameliyatının sonucunu önemli ölçüde olumsuz etkileyebilir. Ayrıca, LASIK sırasında flep kesilirken kornea sinirleri zarar görebilir. Bu durum sıklıkla geçici, daha nadiren de kalıcı olarak göz kuruluğuna yol açar. Kalıcı vakalarda bu semptomlar çok rahatsız edici hale gelebilir.

PRK,

• yakın görüş bozukluğu (miyopi) yaklaşık -6 diyoptriye kadar
• Hipermetropi (uzak görüş bozukluğu) yaklaşık +3 diyoptriye kadar
• Astigmatizma (kornea eğriliği) +/- 3 diyoptriye kadar

ve refraktif lazer cerrahisi için genel şartları karşılayan herkes için uygundur.

PRK'nın uygulanabilmesi için temel koşul, korneanın yeterince kalın olmasıdır. Korneanın çok ince olması bir kontrendikasyon olarak kabul edilir. Sınır değer, tedaviden sonra epitel hariç (yaklaşık 70 µm) en az 250 µm kalıntı kalınlığıdır. Bu kalan kalınlık, kornea kalınlığından maksimum ablasyon derinliği çıkarılarak hesaplanır.

PRK, kronik ve ilerleyen kornea hastalıklarında da uygulanmamalıdır. Bunlara örneğin

• keratokonus veya
• pellusid kornea dejenerasyonu gibi hastalıklar.

PRK, hastalık tablosunu daha da kötüleştirecektir.

Ancak son zamanlarda, görme bozukluğunun düzeltilmesi amacıyla PRK, çapraz bağlama (kornea sertleştirme) ile birleştirilmektedir. Bu yöntem iyi sonuçlar vermektedir.

PRK, LASIK ve LASEK ile karşılaştırıldığında korneaya daha az müdahale eder. Bu nedenle özellikle kornea kalınlığı sınırda olan hastalara önerilir. Düşme, darbe veya yüksek ivme durumunda LASIK flebi yerinden çıkabilir. Bu nedenle, askerler veya sporcular gibi bu riski daha fazla taşıyan kişilere PRK önerilmektedir.

Bu nedenle PRK, göz doktorları ve hastalar arasında giderek daha popüler hale gelmektedir. 2007 yılında LASIK, refraktif cerrahi prosedürler pazarında yüzde 85’lik bir payla hakim konumdaydı. PRK ise Avrupa’da yalnızca yüzde 2 civarında bir paya sahipti.

2014 yılında ise LASIK ve PRK, sırasıyla yaklaşık yüzde 40 ve yüzde 35 ile neredeyse eşit seviyelere ulaştı. Bu veriler, Avrupa kayıt sistemi EUREQUO’dan alınmıştır. 14 ülkeden göz doktorları, 2004 ile 2014 yılları arasında gönüllü olarak yaklaşık 25.000 refraktif cerrahi müdahaleye ait verileri bildirdi.

Her türlü refraktif cerrahide görülen genel risklerden biri göz kuruluğudur. Eksimer lazer profiline bağlı olarak, ayrıca

• kontrast duyarlılığının azalması,
• parlama (parlaklık etkileri) ve
• ışık halkaları

görülebilir. Ancak bu komplikasyonlar, çoğu durumda PRK ameliyatından sonraki ilk haftalarda geriler.

Ayrıca, PRK ameliyatından sonra

• kısa ve uzun vadeli aşırı düzeltme veya yetersiz düzeltme durumları ve
• ablasyonun merkezden sapması durumunda en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde azalma (çok nadir) görülebilir.

Günümüzde modern göz izleme sistemleri (eyetracker) sayesinde merkezden sapma neredeyse imkansız hale gelmiştir.

Yüzde 0,5’ten az bir oranda kerataktazi (korneada izole şişkinlik) ortaya çıkabilir. Bu durumun tedavisi için

• çapraz bağlama veya
• başka bir seçenek yoksa keratoplasti (kornea nakli) ile

ile düzeltilmesi gerekir.

Kuru göz semptomlarını hafifletmek için ilk 6 ila 12 ay boyunca yapay gözyaşı kullanılması gerekir. Bu durum diğer tüm refraktif müdahaleler için de geçerlidir.

(Kick) boks, karate vb. gibi temaslı sporlardan mümkün olduğunca ilk 6 hafta boyunca kaçınılmalıdır. PRK ameliyatından yaklaşık 4 ila 6 hafta sonra tekrar araba kullanmak mümkündür.

PRK yöntemi, refraktif cerrahide kendini kanıtlamış bir işlemdir ve göz lazerle düzeltme sırasında kesi yapılmadığı için nazik bir yöntem olarak kabul edilir. Bu tedavi yönteminde korneanın yüzeyi, daha doğrusu korneanın en dış tabakası ya da korneadaki epitel tabakası kaldırılır. Ardından, yüksek hassasiyetli bir lazer (genellikle bir eksimer lazer), gözün kırılma gücünü optimize etmek için korneayı yeniden şekillendirir. Bu nedenle PRK, özellikle ince korneaya sahip hastalar için uygundur ve LASIK’e iyi bir alternatif sunar.

LASIK veya LASEK ile karşılaştırıldığında, PRK ve LASEK, iyileşme süreci biraz daha uzun olsa da, flep kullanılan yöntemlere göre belirli avantajlar sunar. PRK ameliyatından sonraki ilk haftalarda göz kuruluğu görülebilir; bu nedenle sıklıkla tedavi amaçlı kontakt lens kullanılır. Bununla birlikte, birçok hasta görme yetisinde belirgin bir iyileşme bildirmekte ve gözlük veya kontakt lens kullanmadan yaşama imkanını takdir etmektedir. Bu yöntem, özellikle artık geleneksel görme yardımcılarını kullanmak istemeyen kişiler için uygundur.

RELEX SMILE veya SMILE Pro ve Femto-LASIK gibi modern yöntemlerle karşılaştırıldığında bile PRK, hâlâ geçerli bir seçenek olmaya devam etmektedir. PRK, göz lazer cerrahisinde başarıya ulaşan ilk teknikti ve günümüze kadar refraktif cerrahinin yerleşik bir yöntemi olarak kalmıştır. LASIK tedavisinde bir flep oluşturulurken, PRK’da korneanın en üst tabakası kaldırılır; bu sayede kesme tekniğine gerek kalmaz.

Sayısız avantajına rağmen, her türlü refraktif tedavide genel riskler göz önünde bulundurulmalıdır. Tedavinin gerçekleştirilebilmesi için temel ön koşul, her iki gözün de kapsamlı bir ön muayenesinin yapılmasıdır. İyileşme süreci ilk ayda kişiden kişiye değişebilir, ancak uzun vadede PRK, görme bozukluklarının kalıcı bir şekilde düzeltilmesini sağlar. Sonuç olarak, PRK’nın lazer göz cerrahisi yoluyla uzun vadede gözlük veya kontakt lens kullanmadan bir yaşam sürmeyi sağlamak için etkili bir yöntem olmaya devam ettiği görülmektedir.

PRK tam olarak nedir?
PRK, fotorefraktif keratektomi anlamına gelir ve refraktif cerrahinin en eski yöntemlerinden biridir. Bu işlemde, görme bozukluğunu düzeltmek için korneanın en üst tabakası kaldırılır ve ardından bir eksimer lazerle şekillendirilir.

PRK kimler için uygundur?
PRK, özellikle korneası ince olan hastalar veya LASIK'in söz konusu olamayacağı kişiler için uygundur. Ayrıca belirli mesleki gereklilikler söz konusu olduğunda da PRK sıklıkla tercih edilir.

PRK, LASEK ve LASIK arasındaki fark nedir?
En büyük fark, LASIK’te bir flep oluşturulurken, PRK ve LASEK’te korneanın en üst tabakasının kaldırılması veya kaydırılmasıdır. Bu nedenle PRK daha naziktir, ancak iyileşme süreci biraz daha uzundur.

PRK sonrası iyileşme süresi ne kadardır?
PRK sonrası iyileşme süreci genellikle birkaç gün ile birkaç hafta arasında sürer. İlk günlerde rahatsızlık hissedilebilir; bu nedenle göz damlası ve tedavi amaçlı kontakt lens kullanılır.

PRK’nın riskleri nelerdir?
Her ameliyatta olduğu gibi, PRK’da da göz kuruluğu veya iyileşmenin gecikmesi gibi olası komplikasyonlar vardır. Ancak genel olarak PRK, göz lazeri tedavisi için güvenli ve hassas bir yöntem olarak kabul edilir.