Ενώ ο οισοφάγος, από λειτουργική άποψη, είναι ένα σχετικά απλό όργανο, από χειρουργική άποψη αποτελεί μια σύνθετη πρόκληση. Βρίσκεται πίσω από τον πνεύμονα, είναι δύσκολα προσβάσιμος και υπάρχει κίνδυνος να τραυματιστούν κατά τη διάρκεια της επέμβασης ο πνεύμονας, τα κοντινά μεγάλα αιμοφόρα αγγεία, η σπλήνα ή το διάφραγμα.
Η χειρουργική του οισοφάγου (με τον τεχνικό όρο «οισοφαγική χειρουργική») ανήκει επομένως στον τομέα της εξαιρετικά εξειδικευμένης ιατρικής και, λόγω του κινδύνου επιπλοκών, θα πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα – η επιτυχία της θεραπείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την εμπειρία του χειρουργού.
Ο οισοφάγος είναι ένας μυϊκός σωλήνας μήκους περίπου 25 εκατοστών, ο οποίος συνδέει το στόμα με το στομάχι και χρησιμεύει στη μεταφορά της τροφής. Αυτή η μεταφορά είναι μια ενεργητική διαδικασία και πραγματοποιείται μέσω αντανακλαστικών κυματοειδών μυϊκών συσπάσεων.
Ταυτόχρονα, ο κάτω σφιγκτήρας εμποδίζει την παλινδρόμηση (Reflux) των γαστρικών υγρών και του τροφικού πολτού από το στομάχι προς τον οισοφάγο. Επιπλέον, υπάρχει ένας σφιγκτήρας στο άνω άκρο, προς το στόμα.
Ο οισοφάγος χωρίζεται σε τρία τμήματα:
- Τμήμα του λαιμού (αυχενική περιοχή)
- Θωρακικό τμήμα (θωρακική περιοχή)
- Μεταβατική περιοχή οισοφάγου-στομάχου (οισοφαγογαστρική μετάβαση)
Εικ. 1 Σχηματική ανατομία του οισοφάγου (οισοφάγος). Διασχίζει τον αυχένα, το θώρακα και, αφού περάσει από ένα άνοιγμα στο διάφραγμα, την κοιλιακή κοιλότητα.
Οι λόγοι για τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης στον οισοφάγο ή σε γειτονικές δομές, όπως ο στομάχος ή το διάφραγμα, είναι ποικίλοι. Σε αυτούς περιλαμβάνονται:
- Ανωμαλίες του οισοφάγου, όπως για παράδειγμα η ατρησία του οισοφάγου, στην οποία ο οισοφάγος είτε δεν συνδέεται με το στομάχι είτε είναι τόσο στενός ώστε να μην μπορεί να περάσει τροφή, ή η συγγενής ή επίκτητη οισοφαγοτραχειακή συρίγγιο, στην οποία υπάρχει σύνδεση μεταξύ του οισοφάγου και της τραχείας
- Τραυματισμοί, για παράδειγμα λόγω κατάποσης ξένων σωμάτων ή αυθόρμητης ρήξης του οισοφάγου λόγω αναγκαστικού εμετού (εμετογόνος ρήξη οισοφάγου, σύνδρομο Boerhaave)
- Διαφραγματική κήλη: Στην περίπτωση της διαφραγματικής κήλης, τμήματα του στομάχου προεξέχουν μέσω του ανοίγματος στο διάφραγμα, από το οποίο διέρχεται ο οισοφάγος
- Αχαλασία: Αδυναμία του κάτω σφιγκτήρα να ανοίξει επαρκώς για τη διέλευση της τροφής προς το στομάχι
- Διευθύνσεις (εξογκώματα) του οισοφάγου
- Καρκίνος του οισοφάγου (καρκίνωμα οισοφάγου), όπως το πλακώδες καρκίνωμα (καρκίνος που προέρχεται από τον βλεννογόνο του οισοφάγου) ή το αδενοκαρκίνωμα της οισοφαγογαστρικής μετάβασης (καρκίνωμα Barrett, καρκίνος της μεταβατικής περιοχής μεταξύ οισοφάγου και στομάχου, ο οποίος προέρχεται από αδενικά κύτταρα)
- Λειομυώματα του οισοφάγου: καλοήθεις όγκοι του μυϊκού ιστού του οισοφάγου, οι οποίοι σε σπάνιες περιπτώσεις μπορούν να εξελιχθούν σε κακοήθη λειομυοσάρκωμα
- Νόσος της παλινδρόμησης: Λόγω δυσλειτουργίας του μηχανισμού κλεισίματος στην είσοδο του οισοφάγου προς το στομάχι, η παλινδρόμηση όξινου στομαχικού περιεχομένου στον οισοφάγο μπορεί να προκαλέσει χρόνια καούρα, φλεγμονές (οισοφάγος Barrett), έλκη και στενώσεις, καθώς και, μακροπρόθεσμα, σε καρκίνωμα Barrett
Παλαιότερα, οι χειρουργικές επεμβάσεις στον οισοφάγο πραγματοποιούνταν με ανοιχτή χειρουργική τεχνική, δηλαδή απαιτούσαν το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας (λαπαροτομία) και της θωρακικής κοιλότητας (θωρακοτομία). Η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση μπορεί να συνοδεύεται από υψηλό χειρουργικό τραύμα και, ως εκ τούτου, ιδίως από πνευμονικές επιπλοκές και αυξημένο κίνδυνο θανάτου.
Αυτοί οι κίνδυνοι επιπλοκών μπορούν να ελαχιστοποιηθούν μέσω της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Ως εκ τούτου, σήμερα οι μερικώς (υβριδική τεχνική) ή πλήρως ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις θεωρούνται ο χρυσός κανόνας στη χειρουργική του οισοφάγου.
Οι τεχνικές που εφαρμόζονται στη χειρουργική του οισοφάγου είναι, για παράδειγμα:
- Λαπαροσκοπική (δηλαδή μέσω λαπαροσκόπησης) διόρθωση διαφραγματοκήλης
- Ανοιχτές ή ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις σε διαφραγματικές κήλες, συχνά με τη χρήση πλαστικού πλέγματος
- Ενδοσκοπική διαστολή (η λεγόμενη πνευματική διαστολή με μπαλόνι) της περιοχής του κάτω σφιγκτήρα ή λαπαροσκοπική διατομή των μυών του κάτω οισοφάγου και της εισόδου του στομάχου (καρδία· η λεγόμενη μυοτομία Heller) σε περίπτωση αχαλασίας
- Ενδοσκοπική ή ελάχιστα επεμβατική, σπάνια ανοιχτή θεραπεία εκκολπωμάτων
- Αφαίρεση (συνήθως ελάχιστα επεμβατική) των λειομυωμάτων
- Επιφανειακή αφαίρεση καρκίνου του οισοφάγου σε πρώιμα στάδια (τα λεγόμενα πρώιμα καρκινώματα) στο πλαίσιο οισοφαγοσκόπησης
- Οισοφαγεκτομή (αφαίρεση του οισοφάγου) σε περίπτωση προχωρημένου καρκίνου του οισοφάγου
- Χειρουργική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης σε περίπτωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης: Καταστροφή του επιθηλίου Barrett (παθολογικά αλλοιωμένος βλεννογόνος του οισοφάγου) με τη χρήση θερμότητας στο πλαίσιο οισοφαγοσκόπησης και ενίσχυση του στομίου του οισοφάγου με ιστό του στομάχου κατά τη διάρκεια λαπαροσκόπησης (η λεγόμενη λαπαροσκοπική φουνδοπλικατία)
Στη συνέχεια περιγράφονται με περισσότερες λεπτομέρειες η οισοφαγεκτομή και η χειρουργική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης.
Η οισοφαγεκτομή (εκτομή του οισοφάγου), δηλαδή η αφαίρεση του οισοφάγου, πραγματοποιείται συνήθως για τη θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου.
Παρόλο που η πρώτη οισοφαγεκτομή σε ασθενή με καρκίνο του οισοφάγου πραγματοποιήθηκε ήδη το 1913, μόνο τη δεκαετία του 1980 κατάφεραν να μειώσουν τον κίνδυνο θανάτου από το αρχικό 90% στο 20%. Σήμερα, ο κίνδυνος αυτός κυμαίνεται κάτω από 4 έως 5 τοις εκατό – αλλά μόνο εάν η επέμβαση πραγματοποιηθεί από αναγνωρισμένο ειδικό σε μονάδα όπου εκτελούνται ετησίως μεγάλος αριθμός εκτομών οισοφάγου.
Βασικά, υπάρχουν δύο μέθοδοι αφαίρεσης του οισοφάγου:
- η διαδιαφραγματική οισοφαγεκτομή, δηλαδή η αφαίρεση μέσω του διαφραγματικού ανοίγματος (Hiatus oesophageus), μέσω του οποίου ο οισοφάγος εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα· για αυτό απαιτείται μια τομή στην κοιλιά και μια τομή στην αριστερή πλευρά του λαιμού.
- η διαθωρακική οισοφαγεκτομή, κατά την οποία ανοίγονται η κοιλιακή και η θωρακική κοιλότητα.
Και οι δύο μέθοδοι μπορούν να πραγματοποιηθούν με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση ή με εντελώς ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, ενώ είναι δυνατός και ο συνδυασμός ανοιχτής χειρουργικής και ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής, ο οποίος ονομάζεται υβριδική τεχνική.
Η δια-ιατρητική οισοφαγεκτομή πραγματοποιείται συνήθως ως ανοιχτή χειρουργική επέμβαση και κυρίως σε ασθενείς με περιορισμένη πνευμονική λειτουργία. Αποτελεί θεραπευτική επιλογή ιδίως για όγκους που βρίσκονται στο κάτω τρίτο του οισοφάγου. Ωστόσο, λόγω των ελαφρώς καλύτερων πιθανοτήτων επιβίωσης, η διαθωρακική οισοφαγεκτομή προτιμάται από πολλά κέντρα, ιδίως ως ελάχιστα επεμβατική επέμβαση (θωρακοσκοπική-λαπαροσκοπική εκτομή οισοφάγου), στην οποία το ποσοστό επιπλοκών είναι χαμηλότερο σε σύγκριση με την ανοιχτή μέθοδο. Σε δύσκολες περιπτώσεις χρησιμοποιείται συχνά η υβριδική τεχνική.
Η λειτουργία της διέλευσης της τροφής μετά την αφαίρεση του οισοφάγου επιτυγχάνεται με τη μετατροπή ενός τμήματος του στομάχου σε σωλήνα και τη σύνδεσή του με το υπόλοιπο τμήμα του οισοφάγου. Εάν χρειάστηκε να αφαιρεθεί και το στομάχι, τότε μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως υποκατάστατο του οισοφάγου που αφαιρέθηκε ένα τμήμα του παχέος εντέρου ή, σπανιότερα, του λεπτού εντέρου.
Η θωρακοσκοπική-λαπαροσκοπική επέμβαση, δηλαδή μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση στην κοιλιακή και θωρακική κοιλότητα, ξεκινά με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Με τη βοήθεια ειδικών ενδοσκοπικών εργαλείων, μέσω πέντε μικρών τομών στο δέρμα της κοιλιάς, αποκαλύπτεται το κάτω τμήμα του οισοφάγου μαζί με τους περιβάλλοντες λεμφαδένες και προετοιμάζεται ο στομάχος για την αποκατάσταση της διέλευσης της τροφής.
Στη συνέχεια, με τον ασθενή σε πλάγια θέση, επίσης μέσω πέντε μικρών τομών στο δέρμα, εισάγονται ενδοσκοπικά εργαλεία στο θώρακα και ο οισοφάγος αποκολλάται από τον περιβάλλοντα ιστό μέχρι λίγο κάτω από το σημείο διέλευσής του στον λαιμό (Εικ. 2).
Εάν ο όγκος βρίσκεται στο τμήμα του οισοφάγου που βρίσκεται στον λαιμό, πρέπει να αποκολληθεί και το τμήμα αυτό. Στις περισσότερες περιπτώσεις, όμως, δεν απαιτείται η αφαίρεση του τμήματος του οισοφάγου που βρίσκεται στον λαιμό. Τέλος, ο ανυψωμένος γαστρικός σωλήνας συνδέεται με το υπόλοιπο τμήμα του οισοφάγου (Εικ. 3) και ο αποκολλημένος οισοφάγος αφαιρείται από το σώμα μαζί με τους λεμφαδένες.
Εικ. 2 Έκταση της εκτομής στον καρκίνο του κάτω οισοφάγου
Εικ. 3 Ανακατασκευή μετά από ριζική αφαίρεση του οισοφάγου με χρήση γαστρικού σωλήνα
Η αιτία της παλινδρόμησης είναι συνήθως μια διαφραγματοκήλη με ανύψωση της εισόδου του στομάχου προς τον θώρακα, γεγονός που διαταράσσει τον μηχανισμό της βαλβίδας. Συνεπώς, η θεραπεία συνίσταται στη χειρουργική ανακατασκευή του διαφραγματικού ανοίγματος, η οποία σήμερα μπορεί να πραγματοποιηθεί συνήθως με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Ως τυπικές επεμβάσεις έχουν καθιερωθεί οι ακόλουθες τρεις λαπαροσκοπικές (μέσω λαπαροσκόπησης) μέθοδοι, με την πρώτη να εφαρμόζεται συχνότερα και την τελευταία να εφαρμόζεται πολύ πιο σπάνια:
- λαπαροσκοπική γαστροπλικατία κατά Nissen
- λαπαροσκοπική φουνδοπλικατία κατά Toupet
- λαπαροσκοπική φουνδοπλικατία κατά Dor
Σε αυτές τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, στο πρώτο στάδιο στενεύεται το διάφραγμα (ιατοπλαστική) και στο δεύτερο στάδιο η θολωτή επιφάνεια του στομάχου τυλίγεται σαν μανσέτα γύρω από το κατώτατο τμήμα του οισοφάγου (φουνδοπλικατία). Αυτό έχει ως στόχο να διατηρήσει τον οισοφάγο τεντωμένο, ώστε ο μηχανισμός της βαλβίδας να λειτουργήσει ξανά (Εικ. 4). Οι τρεις προαναφερθείσες μέθοδοι διαφέρουν ως προς το αν ο σωλήνας τοποθετείται πλήρως (360°, κατά Nissen), μερικώς (230–270°, κατά Toupet) ή μόνο στο πρόσθιο τμήμα (κατά Dor).
Εικ. 4: Λαπαροσκοπική στένωση του διαφραγματικού ανοίγματος (ιατοπλαστική) και περιτύλιξη του οισοφάγου με το χιτώνιο της κοιλιακής θόλου (φουνδοπλικατία)
Η υατοπλαστική πραγματοποιείται με ράμματα και, περιστασιακά σε περιπτώσεις μεγαλύτερων διαφραγματικών ανοιγμάτων, με πρόσθετη σταθεροποίηση μέσω τεχνητού πλέγματος.
Η επέμβαση είναι επιτυχής και έχει μόνιμα αποτελέσματα. Θα πρέπει να προτείνεται σε όλους τους ασθενείς,
- οι οποίοι δεν απαλλάσσονται από τα συμπτώματα με φάρμακα ή πρέπει να τα λαμβάνουν εφ’ όρου ζωής,
- που παρουσιάζουν σοβαρή παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου, ή
- των οποίων η παλινδρόμηση οξέος προκαλεί ερεθισμούς στον λάρυγγα και στους βρόγχους.
Ως εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές, τρεις νέες μέθοδοι εμφανίζονται επί του παρόντος πολλά υποσχόμενες και εξετάζονται σε κλινικές μελέτες:
- Λαπαροσκοπική τοποθέτηση μαγνητικού δακτυλίου γύρω από τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα
- Διαστοματική φουνδοπλικατία χωρίς τομή, δηλαδή μέσω του στόματος και χωρίς δερματικές τομές
- Εμφύτευση συσκευής ηλεκτροδιέγερσης για τη βελτίωση της λειτουργίας του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα
Οι χειρουργικές επεμβάσεις στον οισοφάγο στο πλαίσιο της οισοφαγικής χειρουργικής αποτελούν μεγάλο βάρος για τους ασθενείς· ωστόσο, το ποσοστό των επιπλοκών έχει μειωθεί σταθερά τις τελευταίες δεκαετίες χάρη στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές.
Μετά την αφαίρεση του οισοφάγου, οι ασθενείς πρέπει να μάθουν εκ νέου να τρώνε. Η αίσθηση της πείνας θα απουσιάζει για κάποιο χρονικό διάστημα και η τροφή πρέπει να κατανέμεται σε πολλές μικρές μερίδες. Κατ’ αρχήν, δεν υπάρχει τυποποιημένη διατροφή, αλλά κάθε ασθενής δοκιμάζει τις δικές του επιλογές. Για το σκοπό αυτό, ενδείκνυται μια θεραπεία αποκατάστασης διάρκειας αρκετών εβδομάδων. Ωστόσο, η ποιότητα ζωής δεν καθορίζεται πρωτίστως από τις συνέπειες της χειρουργικής επέμβασης, αλλά από την πιθανότητα επανεμφάνισης του καρκίνου.
