Πλαστική χειρουργική κατά της παλινδρόμησης: Πληροφορίες & Ειδικοί στην πλαστική χειρουργική κατά της παλινδρόμησης

Η πλαστική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης είναι μια χειρουργική θεραπευτική επιλογή για τη νόσο της παλινδρόμησης. Αυτή είναι επίσης γνωστή ως «γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση» και, στην καθομιλουμένη, ως καούρα. Το παρακάτω βίντεο δείχνει πώς προκαλείται η καούρα σε περίπτωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης: 

Η καούρα προκαλείται από την ανύψωση όξινου γαστρικού υγρού στον οισοφάγο, σε ακραίες περιπτώσεις μέχρι και τον λαιμό.

Η συχνότερη αιτία της καούρας είναι η δυσλειτουργία του σφιγκτήρα στην είσοδο του στομάχου. Ως αποτέλεσμα, το στομάχι δεν κλείνει πλέον σωστά προς τον οισοφάγο και το περιεχόμενο του στομάχου μπορεί να αναρριχηθεί. Αυτή η κλινική εικόνα αποτελεί τη νόσο της παλινδρόμησης.

Σύγκριση ενός στομάχου με φυσιολογικό κλείσιμο και ενός στομάχου με παθολογικό σφιγκτήρα του στομάχου © bilderzwerg / Fotolia

Επίσης, μια κήλη διαφράγματος μπορεί να αποτελεί αιτία καούρας. Το διάφραγμα είναι ένας μυς που, με τη μορφή τεντωμένης ομπρέλας, χωρίζει το θώρακα από την κοιλιακή κοιλότητα.

Ο οισοφάγος διέρχεται μέσω ενός ανοίγματος στο διάφραγμα από τον φάρυγγα προς την κοιλιακή κοιλότητα, όπου καταλήγει στο στομάχι. Αυτό το άνοιγμα (το λεγόμενο «hiatus oesophagei» ή διάφραγμα) αποτελεί ένα φυσικό σημείο ευπάθειας για την εμφάνιση κήλης.

Μια κήλη δημιουργείται λόγω της σταδιακής απομάκρυνσης των άκρων αυτού του διαφραγματικού ανοίγματος. Μέσω αυτού του διευρυμένου ανοίγματος, ο στομάχος μπορεί, υπό ορισμένες συνθήκες, να μετακινηθεί προς τα πάνω στην θωρακική κοιλότητα.

Εικ. 1: Σε φυσιολογική κατάσταση, ο στομάχος (ροζ) βρίσκεται κάτω από το διάφραγμα (πράσινο), το οποίο χωρίζει την κοιλιακή κοιλότητα από τη θωρακική κοιλότητα (θώρακα, γκρι).

Εικ. 2: Σε περίπτωση διαφραγματικής κήλης, το άνοιγμα του διαφράγματος για τον οισοφάγο έχει διευρυνθεί, με αποτέλεσμα ο οισοφάγος να μπορεί να ολισθήσει προς τα πάνω στη θωρακική κοιλότητα, παρασύροντας τμήματα του στομάχου (ροζ).

Λόγω αυτής της αλλαγής θέσης, ο γαστρικός σφιγκτήρας δεν λειτουργεί πλέον σωστά. Ως αποτέλεσμα, τα γαστρικά οξέα μπορούν να ρέουν χωρίς εμπόδιο στον οισοφάγο και να προκαλούν καούρα.

Το επιθετικό γαστρικό υγρό μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές εγκαύματα του οισοφάγου (οισοφαγίτιδα). Αυτό μεταβάλλει τη μικροσκοπική δομή του οισοφάγου (μεταπλασία), με αποτέλεσμα να μπορεί να αναπτυχθεί καρκίνος.

Η κύρια αιτία εμφάνισης διαφραγματοκήλης είναι μια συγγενής αδυναμία του συνδετικού ιστού. Επιπλέον, το υπερβολικό βάρος καθώς και η έντονη και παρατεταμένη αύξηση της πίεσης στην κοιλιακή κοιλότητα, π.χ. λόγω

• συχνή πίεση,
• χρόνιου βήχα,
• βαριά σωματική εργασία ή
• εγκυμοσύνης

, τη δημιουργία αυτής της κήλης.

Επίσης, οι διατροφικές συνήθειες μπορούν να συμβάλουν στην εμφάνιση διαφραγματικής κήλης. Το γρήγορο και βιαστικό φαγητό και η συχνή κατάποση τροφής που δεν έχει μασηθεί επαρκώς αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου.

Η διάγνωση της παθήσεως παλινδρόμησης βασίζεται, εκτός από τη σωματική εξέταση, στη γαστροσκόπηση. Συμπληρωματικά, μπορεί να πραγματοποιηθεί

• μια ακτινογραφική εξέταση με σκιαγραφικό,
• μέτρηση οξύτητας (pH-μετρία) και
• η μέτρηση της πίεσης στον οισοφάγο (μανομετρία)

. Σε περιπτώσεις ήδη εκφρασμένης φλεγμονής του βλεννογόνου του οισοφάγου λόγω της παλινδρόμησης (οισοφαγίτιδα) απαιτούνται βιοψίες ιστού. Με αυτόν τον τρόπο, στο εργαστήριο μπορούν να αποκλειστούν ή να διαπιστωθούν κακοήθεις μεταβολές.

Η καούρα αντιμετωπίζεται αρχικά με φάρμακα. Ωστόσο, με αυτόν τον τρόπο ανακουφίζεται μόνο το σύμπτωμα της νόσου της παλινδρόμησης και δεν αντιμετωπίζεται η αιτία.

Μια αντιρεφλουξική πλαστική επέμβαση (γνωστή και ως φουνδοπλικατία ή ημιφουνδοπλικατία) μπορεί να εξεταστεί ως επιλογή, όταν

• τα φάρμακα δεν είναι πλέον επαρκώς αποτελεσματικά (το λεγόμενο «φαινόμενο εξοικείωσης»),
• εμφανίζονται παρενέργειες από τα φάρμακα ή
• ο ασθενής δεν επιθυμεί μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή.

Η αντιρεφλουξική πλαστική επέμβαση θέτει τέλος σε μια ενδεχόμενη, πολυετή φαρμακευτική αγωγή. Μπορεί επίσης να αποτρέψει εν μέρει την ανάπτυξη καρκίνου του οισοφάγου (πρόληψη καρκίνου).

Η αντιρεφλουξική πλαστική πραγματοποιείται μέσω λαπαροσκόπησης. Κατά τη διαδικασία αυτή, οι γιατροί εισάγουν μια κάμερα και μικρά εργαλεία στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω 5 έως 6 μικρών τομών μήκους 0,5 έως 1 cm. Η επέμβαση πραγματοποιείται, επομένως, εντός του σώματος. Ο χειρουργός προσανατολίζεται απευθείας στην περιοχή της επέμβασης με τη βοήθεια της κάμερας.

Στην αντιρεφλουξική πλαστική, αυτή η μηχανική αλλοίωση του σώματος διορθώνεται σε 3 χειρουργικά στάδια:

• Υατοπλαστική
• Γαστροπεξία
• Φουνδοπλικατία

Πρώτο χειρουργικό στάδιο της αντιρεφλουξικής πλαστικής: Ηιατοπλαστική

Μέσω της διαφραγματοπλαστικής, το κενό στο διάφραγμα που έχει γίνει υπερβολικά μεγάλο μειώνεται σε τέτοιο βαθμό, ώστε να χωράει μόνο ο οισοφάγος.

Τα άκρα του διαφραγματικού ανοίγματος επανασυνδέονται με ειδικές ραφές. Ανάλογα με τα ευρήματα, πάνω σε αυτές τις ραφές στερεώνεται εν μέρει ένα πλαστικό πλέγμα. Αυτό το πλαστικό πλέγμα παραμένει μόνιμα στο σώμα και προκαλεί ισχυρότερη ουλώδη ίνωση στο διάφραγμα. Αυτό μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο επανεμφάνισης της κήλης.

Με την πάροδο του χρόνου, το πλέγμα περικλείεται πλήρως από τον ουλώδη ιστό. Τότε βρίσκεται «εντός του σώματος, εκτός του σώματος» (εξωσωματικοποιημένο πλέγμα).

Εικ. 3: Άποψη από το εσωτερικό, στο πλαίσιο μιας λαπαροσκόπησης, των διασταλμένων κλάδων του διαφράγματος (σε σχήμα V). Ο οισοφάγος βρίσκεται πάνω δεξιά στην εικόνα και διακρίνεται το ανοιχτό σημείο διέλευσής του μεταξύ των κλάδων του διαφράγματος.

Εικ. 4: Κατά τη λεγόμενη πλαστική οπίσθιου πυλώνα, οι κλάδοι του διαφράγματος ενώνονται με μεμονωμένες ραφές τύπου «κουμπιού» για τη σύσφιξη του σημείου διέλευσης. Ο οισοφάγος συγκρατείται προς τα πάνω δεξιά με ένα πλαστικό λουρί.

Εικ. 5: Για την αποφυγή επανεμφάνισης διαφραγματικής κήλης, το σημείο συρραφής (βλ. Εικ. 6) ασφαλίζεται επιπλέον με δίχτυ. Ο οισοφάγος συγκρατείται προς τα πάνω δεξιά εκτός εικόνας με έναν ιμάντα.

Δεύτερο στάδιο της χειρουργικής επέμβασης αντιρεφλουξικής πλαστικής: Γαστροπεξία

Κατά τη διάρκεια της γαστροπεξίας, ο χειρουργός τραβά το τμήμα του στομάχου από τον θώρακα πίσω στην κοιλιακή κοιλότητα. Εκεί το στερεώνει με συνδετήρες ή ράμματα δεξιά και αριστερά στο διάφραγμα.

Με αυτόν τον τρόπο αποτρέπεται η εκ νέου μετατόπιση του στομάχου προς τα πάνω. Επιπλέον, αυτό ανακουφίζει τις ραφές του περιβλήματος του φονδίου που τοποθετείται στη συνέχεια.

Τρίτο στάδιο της χειρουργικής επέμβασης κατά της παλινδρόμησης: Φουνδοπλικατία

Η φουνδοπλικατία συνίσταται στη δημιουργία ενός περιβλήματος από τον θόλο του στομάχου, με σκοπό την ενίσχυση του σφιγκτήρα από έξω.

Η λεγόμενη θόλος του στομάχου, μια προεξοχή στο άνω τρίτο του στομάχου, απελευθερώνεται αρχικά από τις συμφύσεις της με τη σπλήνα. Στη συνέχεια, ο χειρουργός την τραβά κάτω από τον οισοφάγο και την στερεώνει δεξιά και αριστερά στον οισοφάγο. Με αυτόν τον τρόπο, ο οισοφάγος βρίσκεται σαν σε ένα «κρεβάτι του στομάχου».

Ο γαστρικός σωλήνας περικλείει πλέον τον οισοφάγο στο ύψος του σφιγκτήρα, ενισχύοντάς τον έτσι (τεχνική Toupet).

Σε μια άλλη μέθοδο θεραπείας, ο οισοφάγος περικλείεται κατά 360° από τη γαστρική μανσέτα (μέθοδος Nissen).

Εικ. 6: Περιτύλιξη του οισοφάγου με τον γαστρικό θόλο (τεχνική Toupet). Και οι δύο γαστρικές πτυχές (ανοιχτόχρωμος ιστός)
πλησιάζουν ξανά μπροστά από τον οισοφάγο, χωρίς όμως να συναντηθούν.

Εικ. 7: Στη μέθοδο Nissen, η πτυχή του στομάχου τυλίγεται πλήρως γύρω από τον οισοφάγο και το άνω τμήμα
της εισόδου του στομάχου. Έτσι, η περιοχή περιβάλλεται πλήρως προς τα εμπρός
από ιστό του στομάχου. Στην επάνω αριστερή γωνία της εικόνας διακρίνεται το ήπαρ.

Ο γιατρός αποφασίζει, με βάση τα διαθέσιμα ευρήματα, ποιος τύπος επέμβασης υπόσχεται τα καλύτερα αποτελέσματα.

Στα κέντρα που ειδικεύονται στην αντιρεφλουξική πλαστική, οι επιπλοκές εμφανίζονται σπανιότερα.

Ωστόσο, όπως σε κάθε χειρουργική επέμβαση, υπάρχει ο κίνδυνος τραυματισμού γειτονικών οργάνων. Σε αυτά περιλαμβάνονται

• το ήπαρ,
• την αορτή,
• το έντερο και
• σπλήνα.

Σε περίπτωση που η σπλήνα τραυματιστεί και αιμορραγήσει, σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η αφαίρεσή της. Αυτό θα είχε ως συνέπεια να καταστεί απαραίτητος ο εμβολιασμός κατά ασθενειών, από τις οποίες διαφορετικά θα προστάτευε η σπλήνα.

Όταν ένα μεγάλο τμήμα του στομάχου έχει μετατοπιστεί προς τον θώρακα, η επανατοποθέτησή του μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό του πνευμονικού υμένα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο τραυματισμός αυτός επουλώνεται χωρίς προβλήματα μετά από την κατάλληλη συρραφή της πληγής.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, κατά τη χειρουργική επέμβαση αντιρεφλουξικής πλαστικής, εκτός από τη συρραφή, τοποθετείται επιπλέον παροχέτευση κάτω από τον πνεύμονα.

Για διάστημα 6 έως 8 εβδομάδων μπορεί να εμφανιστούν προσωρινές δυσκολίες στην κατάποση. Αυτό οφείλεται στην αλλαγή της θέσης των οργάνων και σε οίδημα στην περιοχή της επέμβασης. Οι ασθενείς θα πρέπει επομένως να τρώνε πιο αργά και, φυσικά, να μασούν καλά. Οι δυσκολίες στην κατάποση συνήθως εξαφανίζονται χωρίς ειδική θεραπεία.

Μέρος των ασθενών παραπονιέται για αίσθημα πληρότητας στην άνω κοιλιακή χώρα για διάστημα 6 έως 8 μηνών. Και αυτό είναι θέμα προσαρμογής. Πριν από την αντιρεφλουξική πλαστική επέμβαση, οι ασθενείς συχνά καταπίνουν ασυνείδητα αέρα επανειλημμένα, προκειμένου να «καταπιούν» την καούρα. Αυτή η ασυνείδητη κατάποση δεν σταματά αμέσως μετά την επέμβαση, καθώς ο οργανισμός προσαρμόζεται μόνο σταδιακά.

Ο αέρας που καταπίνεται πλέον δεν μπορεί να εκτραπεί τόσο εύκολα προς τα πάνω, λόγω του γαστρικού σφιγκτήρα που «λειτουργεί» και πάλι. Πρέπει να βρει το δρόμο του μέσω του εντέρου, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα την αίσθηση πληρότητας.

Μερικοί ασθενείς, μετά από μια πλαστική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης, δεν μπορούν πλέον να κάνουν εμετό ή μπορούν μόνο με δυσκολία. Αυτό αποτελεί τελικά ένδειξη ότι η επέμβαση ήταν επιτυχής, καθώς ο σκοπός της πλαστικής επέμβασης κατά της παλινδρόμησης είναι να αποτρέψει την παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου.

Για την αντιρεφλουξική πλαστική χειρουργική επέμβαση πρέπει να υπολογιστεί νοσηλεία περίπου μίας εβδομάδας. Ακόμη και την ημέρα της επέμβασης, ο ασθενής μπορεί να πιει ξανά. Πολλοί ασθενείς πίνουν τότε ήδη καφέ ή χυμό πορτοκαλιού, τα οποία έπρεπε να αποφεύγουν για μεγάλο χρονικό διάστημα λόγω της καούρας.

Την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση, ο ασθενής λαμβάνει υγρή τροφή, ενώ την επόμενη ημέρα ακολουθεί χυλός. Στη συνέχεια, του χορηγείται κανονική πλήρης διατροφή.

Μετά την επέμβαση, θα πρέπει να τηρηθεί περίοδος σωματικής ανάπαυσης 6 έως 8 εβδομάδων. Αυτό δίνει στον οργανισμό τη δυνατότητα να σχηματίσει μια ισχυρή ουλή στην περιοχή της επέμβασης. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο επανεμφάνισης διαφραγματικής κήλης («υποτροπιάζουσα κήλη»).

Επιπλέον, ο ασθενής θα πρέπει να αλλάξει τις διατροφικές του συνήθειες, προκειμένου να προλάβει μια νέα διαφραγματοκήλη. Σε αυτές περιλαμβάνονται

• το να τρώει αργά και να αφιερώνει αρκετό χρόνο
• να μασάτε καλά και
• να μην τρώει και να πίνει ταυτόχρονα (δηλαδή, να μην «κατεβάζει» το φαγητό με κάποιο ποτό).

Δεν απαιτείται περαιτέρω ειδική μετεγχειρητική φροντίδα για αυτή την επέμβαση.

Μετά την απαραίτητη περίοδο ανάρρωσης διάρκειας 6 έως 8 εβδομάδων, ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στην κανονική του ζωή.

Η αντιρεφλουξική πλαστική είναι, σε κατάλληλα εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα, μια επέμβαση χαμηλού κινδύνου για τη θεραπεία της καούρας και των διαφραγματικών κηλών.