Οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε ανοιχτές ή κλειστές (ελάχιστα επεμβατικές).
Στις ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις, ο χειρουργός πραγματοποιεί μεγαλύτερες τομές στο δέρμα και έτσι αποκαλύπτει την περιοχή της επέμβασης. Η επέμβαση πραγματοποιείται, επομένως, σε ανοιχτό σώμα.
Αντίθετα, μια ελάχιστα επεμβατική επέμβαση πραγματοποιείται κλειστά. Απαιτούνται μόνο μικρές τομές στο δέρμα. Μέσω αυτών εισάγει μικροσκοπικά ενδοσκοπικά εργαλεία, όπως για παράδειγμα
- λαβίδες,
- ψαλίδια,
- συσκευές έκπλυσης και αναρρόφησης,
- εργαλεία συρραφής και
- μια βιντεοκάμερα.
Με το σύστημα βίντεο, μια εικόνα —εν ορισμένες περιπτώσεις ακόμη και τρισδιάστατη— προβάλλεται σε μια οθόνη. Αυτό επιτρέπει μια σαφή εικόνα της χειρουργικής περιοχής. Οι ελάχιστα επεμβατικές, ενδοσκοπικές επεμβάσεις στην κοιλιακή χώρα ονομάζονται λαπαροσκόπηση, ενώ στην θωρακική χώρα ονομάζονται θωρακοσκόπηση.
Ο οισοφάγος συνδέει τον λαιμό με το στομάχι © SciePro| AdobeStock
Ο οισοφάγος είναι, από λειτουργική άποψη, ένα αρκετά απλό όργανο. Μεταφέρει την τροφή από το στόμα στο στομάχι. Ωστόσο, λόγω της θέσης του πίσω από τους πνεύμονες, είναι δύσκολο να προσεγγιστεί χειρουργικά. Κατά τη διάρκεια μιας επέμβασης υπάρχει ο κίνδυνος
- να τραυματιστεί ο πνεύμονας,
- τα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία που βρίσκονται κοντά,
- το σπλήνα ή
- το διάφραγμα
. Για τον λόγο αυτό, οι χειρουργικές επεμβάσεις στον οισοφάγο αποτελούν, από χειρουργική άποψη, μια πολύπλοκη πρόκληση με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών.
Στην ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, λόγω των μικρότερων τραυματισμών που προκαλεί η επέμβαση, εμφανίζονται λιγότερες επιπλοκές. Για τον λόγο αυτό, σήμερα η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική στον τομέα του οισοφάγου αποτελεί την καθιερωμένη πρακτική.
Εκτός από τον μειωμένο κίνδυνο επιπλοκών, οι ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις έχουν γενικά τα ακόλουθα πλεονεκτήματα σε σχέση με τις ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις:
- Λιγότεροι πόνοι μετά την επέμβαση, ώστε ο ασθενής να μπορεί να σηκωθεί και να κινηθεί νωρίτερα. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο θρόμβωσης.
- Νωρίτερη έξοδος από το νοσοκομείο.
- Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα χάρη στις μικρότερες ουλές.
- Παρουσιάζονται λιγότερες διαταραχές στην επούλωση των πληγών.
Σήμερα, οι περισσότεροι ασθενείς με παθήσεις του οισοφάγου μπορούν να υποβληθούν σε ελάχιστα επεμβατική θεραπεία.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, ωστόσο, η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση δεν είναι εφικτή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιηθεί με ανοιχτή χειρουργική. Οι ακόλουθες αντενδείξεις αποκλείουν τη διεξαγωγή ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής επέμβασης:
- Συμφύσεις και προσκολλήσεις μετά από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις
- Λοιμώξεις στο δέρμα ή στο κοιλιακό τοίχωμα
- Φλεγμονή του περιτοναίου (περιτονίτιδα) ή του υπεζωκότα (πλευρίτιδα)
- Διαταραχές της πήξης του αίματος που δεν μπορούν να ελεγχθούν
- Καρδιακές ή πνευμονικές παθήσεις που συνεπάγονται αυξημένο κίνδυνο κατά την αναισθησία.
Τυπικό πεδίο εφαρμογής της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής του οισοφάγου είναι η θεραπεία
Άλλες ενδείξεις είναι, για παράδειγμα:
- ανωμαλίες του οισοφάγου
- Τραυματισμοί στον οισοφάγο
- Διαφραγματική κήλη (κήλη του διαφράγματος): Τμήματα του στομάχου προεξέχουν μέσω του ανοίγματος στο διάφραγμα, από το οποίο διέρχεται ο οισοφάγος
- Αχαλασία: αδυναμία του κάτω σφιγκτήρα του οισοφάγου να ανοίξει επαρκώς για τη διέλευση της τροφής προς το στομάχι
- Διβερτίκουλες (εξογκώματα) του οισοφάγου
- Καλοήθεις όγκοι του μυϊκού ιστού του οισοφάγου (λειομυώματα)
Σε προχωρημένα καρκινώματα του οισοφάγου απαιτείται συνήθως η μερική ή ολική αφαίρεση του οισοφάγου. Αυτή η επέμβαση ονομάζεται οισοφαγική εκτομή ή οισοφαγεκτομή. Συχνά, οι λεμφαδένες της κοιλιακής και θωρακικής χώρας δεν μπορούν να παραμείνουν στο σώμα.
Στόχος είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου και η δημιουργία νέας σύνδεσης μεταξύ του στόματος και του στομάχου ή του εντέρου.
Πιθανές μέθοδοι
Για το σκοπό αυτό έχουν καθιερωθεί δύο μέθοδοι, οι οποίες
- με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση,
- εντελώς ελάχιστα επεμβατικές ή
- εν μέρει ανοιχτή και εν μέρει ελάχιστα επεμβατική (υβριδική μέθοδος)
:
- δια-ιατιακή οισοφαγεκτομή (εγχείρηση μέσω της κοιλιακής κοιλότητας και του λαιμού)
- διαθωρακική οισοφαγεκτομή (εγχείρηση μέσω της κοιλιακής κοιλότητας και της θωρακικής κοιλότητας)
Η δια-διαφραγματική οισοφαγεκτομή εφαρμόζεται συνήθως σε ασθενείς με πνευμονική βλάβη και, σε αυτή την περίπτωση, ως ανοιχτή χειρουργική μέθοδος. Ακόμη και σε δύσκολες περιπτώσεις, καταφεύγει κανείς είτε στη υβριδική μέθοδο είτε στην πλήρως ανοιχτή χειρουργική μέθοδο.
Διεξαγωγή της θωρακοσκοπικής-λαπαροσκοπικής εκτομής του οισοφάγου
Λόγω των ελαφρώς καλύτερων πιθανοτήτων επιβίωσης, πολλά κέντρα πραγματοποιούν τηντρανθορακική οισοφαγεκτομή με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται επίσης θωρακοσκοπική-λαπαροσκοπική εκτομή του οισοφάγου.
Πρόκειται για συνδυασμό δύο ενδοσκοπικών επεμβάσεων:
- μιας λαπαροσκόπησης (ενδοσκόπηση στην κοιλιακή κοιλότητα) και
- μιας θωρακοσκόπησης (ενδοσκόπηση στην θωρακική κοιλότητα).
Η επέμβαση ξεκινά ως λαπαροσκόπηση. Με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ο χειρουργός εισάγει τα ενδοσκοπικά εργαλεία στο σώμα μέσω πέντε μικρών τομών στο δέρμα της κοιλιάς. Στη συνέχεια, αποκαλύπτει το κάτω τμήμα του οισοφάγου μαζί με τους περιβάλλοντες λεμφαδένες. Στη συνέχεια, διαμορφώνει το στομάχι σε σωλήνα, ώστε να μπορεί αργότερα να συνδεθεί με τον οισοφάγο που παραμένει στο σώμα. Τέλος, ο χειρουργός αφαιρεί τα εργαλεία από το σώμα και ράβει τα σημεία πρόσβασης.
Για την επακόλουθη θωρακοσκόπηση, ο ασθενής τοποθετείται σε πλάγια θέση. Και εδώ απαιτούνται πέντε τομές στο δέρμα, αυτή τη φορά στο θώρακα. Ο χειρουργός αποκολλά τώρα τον οισοφάγο μέχρι λίγο κάτω από τον λαιμό, συμπεριλαμβανομένων των λεμφαδένων, από τον περιβάλλοντα ιστό.
Η αποκάλυψη του οισοφάγου είναι δύσκολη λόγω της στενής σύνδεσης
- με την αορτή,
- με τον καρδιακό θύλακο,
- με τους κύριους βρόγχους και
- με την τραχεία
. Εάν ο όγκος βρίσκεται στο τμήμα του οισοφάγου που βρίσκεται στον λαιμό, απαιτείται επίσης αποκάλυψη και στον λαιμό. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις, το τμήμα του οισοφάγου που βρίσκεται στον λαιμό μπορεί να παραμείνει εντός του σώματος. Η επέμβαση περιορίζεται έτσι στην θωρακική κοιλότητα.
Ο χειρουργός ανυψώνει τώρα τον γαστρικό σωλήνα, τον οποίο είχε προετοιμάσει στο πρώτο στάδιο, προς την θωρακική κοιλότητα. Αφαιρεί τον οισοφάγο μαζί με τους λεμφαδένες από το σώμα μέσω μιας τομής στο δέρμα μήκους περίπου πέντε εκατοστών. Στη συνέχεια, συνδέει τον γαστρικό σωλήνα με το υπόλοιπο τμήμα του οισοφάγου.
Αφού αφαιρεθούν τα ενδοσκοπικά εργαλεία, κλείνονται οι τομές.
Οι ασθενείς με καρκίνο του οισοφάγου χρειάζονται ειδική μετεγχειρητική παρακολούθηση, προκειμένου να εντοπιστεί έγκαιρα η επανεμφάνιση του καρκίνου.
Η ελάχιστα επεμβατική θεραπεία της παλινδρόμησης, η λεγόμενη αντιπαλινδρομική πλαστική, αποτελεί επίσης μια συχνή επέμβαση.
Η αιτία της παλινδρόμησης είναι συνήθως μια διαφραγματοκήλη με ανύψωση της εισόδου του στομάχου προς τον θώρακα, δίπλα στον οισοφάγο. Ως αποτέλεσμα, ο μηχανισμός κλεισίματος στη μετάβαση από τον οισοφάγο στο στομάχι δεν λειτουργεί πλέον σωστά και το όξινο περιεχόμενο του στομάχου ρέει στον οισοφάγο.
Απεικόνιση του υγιούς στομάχου (αριστερά) και του στομάχου που πάσχει από παλινδρόμηση (δεξιά). Το διάφραγμα είναι η μεμβράνη που βρίσκεται πάνω από το στομάχι © bilderzwerg | AdobeStock
Η λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση κατά της παλινδρόμησης (LARO) συνιστάται για ασθενείς,
- οι οποίοι ανταποκρίνονται στη θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, αλλά δεν την ανέχονται
- που παρουσιάζουν συμπτώματα παλινδρόμησης παρά τη θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, ιδίως παλινδρόμηση τροφής στη στοματική κοιλότητα
- που, παρά τη θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, παρουσιάζουν άτυπα συμπτώματα παλινδρόμησης, όπως για παράδειγμα χρόνιο βήχα, επαναλαμβανόμενες ιγμορίτιδες, άσθμα, διαταραχές της αναπνοής κατά τον ύπνο, βραχνάδα, διάβρωση των δοντιών και πόνο στο στήθος.
Ωστόσο, όταν κυριαρχούν τα άτυπα συμπτώματα παλινδρόμησης, οι πιθανότητες επιτυχίας της LARO μειώνονται σημαντικά. Η LARO είναι επίσης λιγότερο αποτελεσματική ή, ενδεχομένως, ακατάλληλη για ασθενείς με
Μετά την εισαγωγή των λαπαροσκοπικών εργαλείων, ο χειρουργός περιορίζει το διευρυμένο διάφραγμα. Συχνά χρησιμοποιείται ένα πλέγμα (ιατοπλαστική).
Στη συνέχεια, ο χειρουργός τυλίγει την κοιλιακή θόλο με τη μορφή μανσέτας γύρω από το κατώτατο τμήμα του οισοφάγου (φουνδοπλικατία). Η μανσέτα μπορεί
- πλήρως (λαπαροσκοπική φουνδοπλικατία κατά Nissen) – η πιο συχνά εφαρμοζόμενη παραλλαγή,
- μερικώς (λαπαροσκοπική φουνδοπλικατία κατά Toupet) ή
- μόνο στην πρόσθια περιοχή (λαπαροσκοπική φουνδοπλικατία κατά Dor) – η λιγότερο συχνά χρησιμοποιούμενη παραλλαγή)
.
Μετά την αφαίρεση του οισοφάγου, η κανονική διατροφή μέσω του στόματος δεν είναι αρχικά πλέον δυνατή. Αντ' αυτού, χορηγούνται συμπυκνωμένα τρόφιμα απευθείας στο έντερο, ενδεχομένως και για διάστημα αρκετών μηνών. Ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπίσει τον κίνδυνο υποσιτισμού με τη χορήγηση διαλυμάτων υψηλής ενεργειακής αξίας.
Εάν ο χυμός της τροφής φτάσει πολύ γρήγορα στο λεπτό έντερο, μπορεί να προκληθεί
- δυσάρεστη αίσθηση πληρότητας,
- διάρροια,
- πόνο,
- εφιδρώσεις και
- ρίγη
. Οι πάσχοντες μπορούν να προλάβουν αυτό το σύνδρομο dumping με συνειδητή διατροφή και κατανάλωση υγρών. Πρέπει να προσέχουν να
- να τρώνε αργά,
- να μασούν καλά,
- να μην «ξεπλένουν» το φαγητό με ποτό και
- να αποφεύγουν τα υγρά γεύματα.
Σε περίπτωση γαστροπλαστικής, ο ασθενής μπορεί συνήθως να καταναλώσει ελαφριά, ήπια τροφή ήδη από την επόμενη μέρα μετά την επέμβαση. Από την τρίτη μέρα μπορεί συνήθως να τρώει και πάλι κανονικά.
Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ελάχιστα επεμβατική επέμβαση πρέπει – ανάλογα με την πάθησή τους – να προσαρμόσουν τη διατροφή τους. Για τον λόγο αυτό, συνήθως λαμβάνουν διατροφική συμβουλευτική. Η αίσθηση της πείνας μπορεί να απουσιάζει για κάποιο χρονικό διάστημα και πρέπει να κατανέμουν την πρόσληψη τροφής και υγρών σε πολλές μικρές μερίδες.
Κατ’ αρχήν, δεν υπάρχει τυποποιημένη διατροφή, αλλά κάθε ασθενής δοκιμάζει τις δικές του επιλογές.
Σε κάθε χειρουργική επέμβαση υπάρχουν γενικοί κίνδυνοι που σχετίζονται με την επέμβαση. Σε αυτούς περιλαμβάνονται, για παράδειγμα,
- λοιμώξεις,
- μεταχειρουργικές αιμορραγίες και
- θρόμβωση.
Επιπλέον, υπάρχουν συγκεκριμένοι κίνδυνοι επιπλοκών που οφείλονται στα χαρακτηριστικά της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Έτσι, η εισαγωγή των ενδοσκοπικών εργαλείων μπορεί να προκαλέσει αιμορραγίες και ρήξεις σε γειτονικούς ιστούς.
Δεδομένου ότι κατά τη διάρκεια μιας ελάχιστα επεμβατικής επέμβασης εισάγεται αέρας, μπορεί να συσσωρευτεί αέρας στο δέρμα (δερματικό εμφύσημα). Επιπλέον, λόγω της αύξησης της πίεσης, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές στην καρδιά, στους πνεύμονες και στην κυκλοφορία του αίματος.
Σε σπάνιες περιπτώσεις, κατά τη λαπαροσκοπική αντιρεφλουξική επέμβαση μπορεί να προκληθούν
- τραυματισμοί, ιδίως του σπλήνα και άλλων οργάνων,
- μετατόπιση ή διάλυση του περιβλήματος στην θωρακική κοιλότητα,
- αναπνευστικές επιπλοκές και
- διαταραχές κατάποσης
.
Και στην οισοφαγεκτομή μπορεί να προκύψουν τραυματισμοί συγκεκριμένων οργάνων. Σοβαρό πρόβλημα αποτελεί η διαρροή στη σύνδεση μεταξύ οισοφάγου και γαστροσώληνα. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονία.
Συνολικά, όμως, οι πιθανότητες επιτυχίας και η πρόγνωση μετά από ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις στον οισοφάγο είναι πολύ καλές. Οι περισσότεροι ασθενείς ανακτούν, μετά από φουνδοπλικατία, μια σε μεγάλο βαθμό φυσιολογική ποιότητα ζωής.
Η επέμβαση πρέπει να πραγματοποιείται από έμπειρους χειρουργούς σε εξειδικευμένα κέντρα.
