Χειρουργική επέμβαση στον οισοφάγο: Πληροφορίες και ειδικοί για χειρουργικές επεμβάσεις στον οισοφάγο

Ο οισοφάγος συνδέει το στόμα με το στομάχι και διατρέχει τον λαιμό, τον θώρακα και την κοιλιά. Πρόκειται για έναν μυϊκό σωλήνα μήκους σχεδόν 30 cm, ο οποίος χρησιμεύει αποκλειστικά για τη μεταφορά υγρής και στερεής τροφής.

Η μεταφορά αυτή είναι μια ενεργητική διαδικασία και πραγματοποιείται μέσω αντανακλαστικών κυματοειδών συσπάσεων.

Η μετάβαση από τον οισοφάγο στο στομάχι γίνεται μέσω μιας λοξής εισόδου που λειτουργεί σαν βαλβίδα. Με αυτόν τον τρόπο αποτρέπεται παθητικά η παλινδρόμηση (ρεφλούξ) οξέος και τροφής από το στομάχι.

Ο οισοφάγος ξεκινά από το φάρυγγα. Από εκεί εκτείνεται πίσω από την τραχεία, διαμέσου του λαιμού, προς το οπίσθιο τμήμα του μέσου θώρακα. Εδώ, στο άνω τμήμα του, εκτείνεται πίσω από την τραχεία και στο κάτω τμήμα πίσω από την καρδιά.

Κάτω από αυτό, μαζί με τη μεγάλη κοιλιακή αρτηρία, διέρχεται μέσω ενός οπίσθιου ανοίγματος του διαφράγματος και εισέρχεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Εδώ έχει μήκος μικρότερο των 5 cm και καταλήγει υπό οξεία γωνία στην είσοδο του στομάχου.

Το μυϊκό τοίχωμα του οισοφάγου έχει διπλή δομή: εσωτερικά κυκλική και εξωτερικά διαμήκη.

Οι μυϊκές συσπάσεις προκαλούν την κατευθυνόμενη μεταφορά του τροφικού περιεχομένου. Στη μετάβαση προς το στόμιο του στομάχου, η μυϊκή δομή είναι στριμμένη κατά τον διαμήκη άξονα. Αυτό δημιουργεί ένα κλείσιμο τύπου βαλβίδας, το οποίο εμποδίζει την παλινδρόμηση.

Ενώ ο οισοφάγος, από λειτουργική άποψη, είναι ένα σχετικά απλό όργανο, από χειρουργική άποψη αποτελεί μια σύνθετη πρόκληση. 

Ο χειρουργός συχνά αναγκάζεται να χειρουργήσει σε διάφορες ανατομικές περιοχές (λαιμός, θώρακας, κοιλιά). Κάθε περιοχή απαιτεί τη δική της οδό πρόσβασης (τομές στο δέρμα).

Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια στροφή από την ανοιχτή προς την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική του οισοφάγου (χειρουργική «κλειδαρότρυπας»).

Ο κατάλογος των παθήσεων του οισοφάγου είναι μακρύς:

• Ανωμαλίες
• Φλεγμονές
• Όγκοι
• Τραυματισμοί

Το παρόν άρθρο ασχολείται με τις δύο κύριες χειρουργικές παθήσεις του οισοφάγου: 

• τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και 
• Καρκίνος του οισοφάγου

Ορισμός: Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

Η διαδικασία της πέψης ξεκινά στο στομάχι με την έκκριση γαστρικού οξέος. Ο βλεννογόνος του στομάχου είναι ανθεκτικός στο επιθετικό υδροχλωρικό οξύ. Ο βλεννογόνος του οισοφάγου, ωστόσο, δεν είναι. Ο οισοφάγος προστατεύεται από την παλινδρόμηση οξέος (ρεφλούξ) μέσω μιας λειτουργικής βαλβίδας.

Σε περίπτωση ελαττωματικής λειτουργίας της βαλβίδας, η παλινδρόμηση του γαστρικού οξέος μπορεί να προκαλέσει τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Καούρα
• Φλεγμονές
• Έλκη και
• Στενώσεις

Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτά τα συμπτώματα μπορούν να προκαλέσουν περαιτέρω παθήσεις μετά από πολλά χρόνια χρόνιας παλινδρόμησης. 

Μεταξύ αυτών συγκαταλέγονται, για παράδειγμα:

• κυτταρική μεταπλασία του οισοφάγου (βλεννογόνος Barrett, δυσπλασία) ή 
• καρκίνος

Η μακροχρόνια καταστολή της παραγωγής γαστρικού οξέος μέσω φαρμάκων μπορεί να ανακουφίσει επιτυχώς πολλούς ασθενείς από τα συμπτώματα της παλινδρόμησης.

Ωστόσο, όταν η κυτταρική μεταβολή έχει ήδη ξεκινήσει, η διαδικασία ανάπτυξης του καρκίνου δεν μπορεί πλέον να αναχαιτιστεί με φάρμακα. 

Γι' αυτό απαιτείται τακτικός ενδοσκοπικός έλεγχος (γαστροσκόπηση) και προληπτική παρακολούθηση.

Ορισμός και βιολογία του όγκου: Καρκίνος του οισοφάγου

Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι μια κακοήθης νεοπλασία του βλεννογόνου (επιθήλιο).

Υπάρχουν δύο μορφές:

1. το συχνότερο καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου, του οποίου η κύρια αιτία είναι η νικοτίνη και το αλκοόλ, και
2. το αδενοκαρκίνωμα, η αιτία του οποίου είναι η χρόνια παλινδρόμηση οξέος από το στομάχι (βλ. παραπάνω).

Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι πολύ επιθετικός και χαρακτηρίζεται από ανεξέλεγκτη ανάπτυξη και ταχεία μετάσταση (εξάπλωση). Εξαπλώνεται κατά μήκος και σε βάθος.

Δεδομένου ότι το τοίχωμα του οισοφάγου έχει πάχος μόλις λίγα χιλιοστά, ο καρκίνος εκδηλώνεται νωρίς και διεισδύει στις γειτονικές δομές. Σε αυτό το στάδιο, συνήθως τα καρκινικά κύτταρα έχουν ήδη εισχωρήσει μέσω του λεμφικού συστήματος στο δίκτυο των λεμφαδένων.

Ωστόσο, δεν αποτελεί ένα πολυεπίπεδο σύστημα φιλτραρίσματος, όπως αυτό που γνωρίζουμε από τον καρκίνο του εντέρου. 

Η προσβολή των λεμφαδένων αποτελεί επομένως δείκτη γενικευμένης εξάπλωσης του καρκίνου. 

Αυτή η μετάσταση πραγματοποιείται κυρίως μέσω της κυκλοφορίας του αίματος στα:

• το ήπαρ
• Τα οστά
• Πνεύμονες
• Εγκέφαλο

Διάγνωση και συμπτώματα του καρκίνου του οισοφάγου

Ο καρκίνος του οισοφάγου είναι ένας σπάνιος καρκίνος στον δυτικό κόσμο. Το κύριο σύμπτωμα είναι η ανώδυνη δυσκολία στην κατάποση. Αρχικά επηρεάζει τα στερεά τρόφιμα, όπως το ψωμί και το κρέας, στη συνέχεια τα πολτοειδή τρόφιμα και, τέλος, τα υγρά.

Οι ασθενείς συνήθως απευθύνονται στον γιατρό μόνο όταν έχει ήδη εμφανιστεί απώλεια βάρους. 

Η γαστροσκόπηση επιβεβαιώνει τη διάγνωση του καρκίνου, ο οποίος εμφανίζεται συνήθως ως τυπικό κακοήθες έλκος. Ο γιατρός λαμβάνει δείγμα, ώστε ο παθολόγος να μπορεί να προσδιορίσει τον ακριβή τύπο του καρκίνου.

Μετά τη διάγνωση, ξεκινά η διαγνωστική αξιολόγηση της εξάπλωσης (σταδιοποίηση του όγκου) μέσω:

• υπερήχων και
• αξονική τομογραφία (CT)

Άλλες εξετάσεις, όπως η μαγνητική τομογραφία (MR) ή η νέα PET-CT, σπάνια χρησιμοποιούνται στην κλινική ρουτίνα.

Συχνά μεσολαβούν πολύτιμοι μήνες μεταξύ της εμφάνισης των πρώτων συμπτωμάτων και της διάγνωσης.

Η αιτία της παλινδρόμησης είναι συνήθως μια διαφραγματοκήλη με ανύψωση της εισόδου του στομάχου προς τον θώρακα. Αυτό διαταράσσει τον μηχανισμό της βαλβίδας.

Συνεπώς, η πιο λογική θεραπεία είναι η χειρουργική αποκατάσταση του διαφραγματικού ανοίγματος, η οποία σήμερα μπορεί να πραγματοποιηθεί συνήθως με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο.

Η επέμβαση πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά, δηλαδή μέσω λαπαροσκόπησης. 

Κατά τη διαδικασία αυτή, οι γιατροί πρώτα στενεύουν το διάκενο του διαφράγματος (ιατοπλαστική). Σε δεύτερο στάδιο, τυλίγουν την κοιλιακή θόλο γύρω από το κατώτατο τμήμα του οισοφάγου (φουνδοπλικατία). Με αυτόν τον τρόπο μπορούν να διατηρήσουν την κοιλιακή θόλο τεντωμένη, ώστε ο μηχανισμός της βαλβίδας να λειτουργεί και πάλι.

Η υατοπλαστική πραγματοποιείται με ράμματα και, περιστασιακά σε περιπτώσεις μεγαλύτερων διακένων, με πρόσθετη σταθεροποίηση μέσω τεχνητού πλέγματος. Η φουνδοπλικατία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε γωνία μεταξύ 180 και 360 μοιρών. Η τελευταία αυτή παραλλαγή είναι η συχνότερη (Εικ. 2).

Η επέμβαση είναι επιτυχής και το αποτέλεσμα μόνιμο.

Είναι κατάλληλη για ασθενείς που:

• Δεν έχουν ανακουφιστεί από τα συμπτώματά τους παρά τη λήψη φαρμάκων 
• Πρέπει να λαμβάνουν φάρμακα για όλη τους τη ζωή
• Πάσχουν από σοβαρή παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου
• Η παλινδρόμηση οξέος προκαλεί ερεθισμούς στον λάρυγγα και στους βρόγχους

Δεν έχει ακόμη αποδειχθεί αν μια χειρουργική επέμβαση αναστέλλει ή αναστρέφει την εξέλιξη του καρκίνου.

Η θεραπεία του καρκίνου του οισοφάγου εξαρτάται από:

• Τον τύπο του καρκίνου
• Στάδιο του όγκου
• Την τοποθεσία και
• τη γενική κατάσταση του ασθενούς

Σπάνια οι γιατροί εντοπίζουν τα καρκινώματα σε πρώιμο στάδιο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως πρόκειται για ασθενείς που υποβάλλονται σε ελέγχους λόγω χρόνιου γαστροοισοφαγικού παλινδρόμησης. 

Το καρκίνωμα του οισοφάγου σε πρώιμο στάδιο είναι ιάσιμο. Εάν περιορίζεται στον βλεννογόνο, οι γιατροί μπορούν να αφαιρέσουν τον καρκίνο ενδοσκοπικά στο πλαίσιο της χειρουργικής επέμβασης στον οισοφάγο. 

Εάν το καρκίνωμα σε πρώιμο στάδιο διεισδύσει βαθύτερα στο τοίχωμα του οισοφάγου, απαιτείται χειρουργική επέμβαση.

Οι περισσότεροι καρκίνοι του οισοφάγου έχουν ήδη εξαπλωθεί στους λεμφαδένες και σε άλλα όργανα κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Η θεραπεία έρχεται τότε πολύ αργά.

Σε αυτή την παρηγορητική κατάσταση, οι χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιούνται μόνο για τη διασφάλιση της διατροφής (π.χ. τοποθέτηση καθετήρα σίτισης στο έντερο). 

Σήμερα, τέτοιες χειρουργικές επεμβάσεις είναι πλέον σπάνια απαραίτητες, καθώς ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται συνήθως ενδοσκοπικά. Εάν ο καρκίνος προκαλεί στένωση, μπορεί να πραγματοποιηθεί διάνοιξη με τη χρήση λέιζερ και στεντ. 

Συχνά, οι γιατροί μπορούν επίσης να τοποθετήσουν ενδοσκοπικά σωλήνες σίτισης στο στομάχι. Σε περίπτωση γενικευμένης καρκινικής νόσου, χρησιμοποιούνται χημειοθεραπείες για να επιβραδυνθεί η ανάπτυξη και να ανακουφιστούν τα συμπτώματα του καρκίνου.

Σε περίπτωση πλακώδους καρκινώματος, η συμπληρωματική ακτινοθεραπεία μπορεί συνήθως να μειώσει σημαντικά το μέγεθος του όγκου.

Στο στάδιο μεταξύ πρώιμου καρκίνου και γενικευμένης εξάπλωσης, η σύγχρονη ιατρική εφαρμόζει τη μέγιστη δυνατή θεραπεία. Προϋπόθεση είναι η καλή γενική κατάσταση του ασθενούς.

Τα τελευταία χρόνια έχει διαμορφωθεί – όπως και στον καρκίνο του ορθού – ένα διαφοροποιημένο πολυτροπικό θεραπευτικό σχήμα. Η θεραπεία των ασθενών θα πρέπει επομένως να πραγματοποιείται σε ογκολογικά κέντρα. 

Χειρουργική του οισοφάγου σε πλακώδη καρκινώματα του άνω οισοφάγου

Τα πλακώδη καρκινώματα του άνω οισοφάγου αντιμετωπίζονται από τους γιατρούς σχεδόν αποκλειστικά με ακτινοθεραπεία. Επιπλέον, χρησιμοποιείται ενισχυτική χημειοθεραπεία. 

Η χειρουργική επέμβαση στον οισοφάγο εφαρμόζεται πλέον σπάνια. Κατά τη διάρκεια αυτής, οι γιατροί αφαιρούν ολόκληρο τον οισοφάγο μαζί με τους λεμφαδένες από τον λαιμό έως την κοιλιά. Στη συνέχεια, μετατοπίζουν το στομάχι μέσω του θώρακα προς τον λαιμό, όπου το συνδέουν απευθείας με τον φάρυγγα. 

Αυτή η πολύπλοκη χειρουργική επέμβαση στον οισοφάγο αποτελεί τεράστια επιβάρυνση και κίνδυνο για τον ασθενή. Για τον λόγο αυτό, οι γιατροί προτιμούν συνήθως την ακτινοθεραπεία.

Χειρουργική επέμβαση στον οισοφάγο σε περίπτωση καρκίνου του κάτω τμήματος του οισοφάγου

Οι γιατροί προβαίνουν σε χειρουργική επέμβαση για όγκους του κάτω τμήματος του οισοφάγου κυρίως όταν δεν έχουν μετασταθεί στους λεμφαδένες ή σε άλλες δομές.

Τα αδενοκαρκινώματα βρίσκονται συνήθως ακριβώς πάνω από το στομάχι στην κοιλιακή κοιλότητα. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά απαιτείται διαγνωστική λαπαροσκόπηση για τον ακριβή προσδιορισμό της εξάπλωσης στην κοιλιακή κοιλότητα.

Εάν ο καρκίνος του οισοφάγου έχει διαπεράσει το τοίχωμα, σήμερα εφαρμόζεται νεοαδυναμική θεραπεία. Με τον όρο αυτό εννοείται χημειοθεραπεία διάρκειας περίπου τριών μηνών. Μόνο μετά από αυτό πραγματοποιείται η χειρουργική επέμβαση, ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία. 

Στην περίπτωση του πλακώδους καρκινώματος, μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί ακτινοθεραπεία πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Το ακριβές θεραπευτικό σχέδιο καθορίζεται από μια ομάδα ειδικών για κάθε ασθενή ξεχωριστά. 

Η χειρουργική επέμβαση του οισοφάγου εφαρμόζεται κυρίως στον καρκίνο του κάτω τμήματος του οισοφάγου. Στόχος είναι η ριζική αφαίρεση του οισοφάγου μαζί με τον καρκίνο και τον περιβάλλοντα μαλακό ιστό και λεμφικό ιστό. Πρόκειται για διεθνώς τυποποιημένες χειρουργικές επεμβάσεις (Εικ. 3, 4).

Η πρόσβαση γίνεται μέσω κοιλιακής τομής. Ο οισοφάγος αποκολλάται από το διάφραγμα μαζί με την περιοχή λεμφικής αποστράγγισης κατά μήκος της μικρής καμπύλης του στομάχου προς την κοιλιακή αρτηρία.

Από το υπόλοιπο του στομάχου, οι γιατροί σχηματίζουν έναν σωλήνα που λειτουργεί ως υποκατάστατο του οισοφάγου. Στη συνέχεια, ανοίγουν το θώρακα (συνήθως στα δεξιά). Ο χειρουργός αφαιρεί τον οισοφάγο στον θώρακα μαζί με τις λεμφικές οδούς του οπίσθιου θώρακα. 

Οι γιατροί μεταφέρουν τον γαστρικό σωλήνα μέσω του διαφραγματικού ανοίγματος στο οπίσθιο θώρακα. Εκεί, ο χειρουργός τον συνδέει με το υπόλοιπο του οισοφάγου στον άνω θώρακα, διαδικασία που πραγματοποιείται μηχανικά με συρραπτικά. 

Αυτή η πολύπλοκη, πολυωρική χειρουργική επέμβαση δύο κοιλοτήτων (επέμβαση Ivor—Lewis) πραγματοποιείται μόνο σε μεγάλα νοσοκομεία.

Εικ. 3: Έκταση της εκτομής στον καρκίνο του κάτω οισοφάγου

Εικ. 4: Ανακατασκευή μετά από ριζική αφαίρεση του οισοφάγου με τη χρήση γαστρικού σωλήνα

Η ίαση μετά από χειρουργική επέμβαση στον οισοφάγο επιτυγχάνεται μόνο όταν έχει αφαιρεθεί ή καταστραφεί ολόκληρος ο καρκινικός ιστός.  

Ακολουθεί μια φάση ανάρρωσης και προσαρμογής του οργανισμού στη νέα ανατομία. Αυτή μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες. Στη συνέχεια, είναι δυνατή μια απολύτως φυσιολογική ζωή χωρίς περιορισμούς.

Συχνά, μόνο μετά την εξέταση του αφαιρεθέντος ιστού γίνεται σαφές εάν είναι δυνατή η πλήρης αφαίρεση του πρωτογενούς όγκου.

Αν διαπιστωθούν έστω και μικροσκοπικές μεταστάσεις στους λεμφαδένες, οι πιθανότητες ίασης μειώνονται δραστικά, παρά τις τεράστιες θεραπευτικές προσπάθειες. 

Σε αυτή την περίπτωση, η πρόγνωση είναι κακή και ο καρκίνος επανέρχεται εντός ενός έως δύο ετών. Εμφανίζεται τότε είτε ως τοπική υποτροπή στο θώρακα είτε ως απομακρυσμένες μεταστάσεις στο ήπαρ, στους πνεύμονες ή στα οστά.

Σε αυτή την περίπτωση δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Αντίθετα, η θεραπεία προσαρμόζεται στα ατομικά συμπτώματα, όπως ο πόνος ή η δυσκολία στην πρόσληψη τροφής.

Γι’ αυτό και δεν υπάρχει τυποποιημένη ογκολογική παρακολούθηση για τον καρκίνο του οισοφάγου. Αντ’ αυτού, η ιατρική και νοσηλευτική φροντίδα έχει παρηγορητικό χαρακτήρα.

Οι επεμβάσεις στον οισοφάγο στο πλαίσιο της χειρουργικής του οισοφάγου αποτελούν παραδοσιακά μεγάλο βάρος για τους ασθενείς. Ωστόσο, το ποσοστό των επιπλοκών έχει μειωθεί σταθερά τις τελευταίες δεκαετίες.

Όλο και περισσότερα κέντρα στρέφονται προς τη μη ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Από την ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση μέσω μικρών τομών (τεχνική «κλειδαρότρυπας»), οι ειδικοί αναμένουν:

• μικρότερη επιβάρυνση και 
• ταχύτερη ανάρρωση μετά την επέμβαση

Μετά την επέμβαση, οι ασθενείς πρέπει να μάθουν εκ νέου πώς να τρώνε. Η αίσθηση της πείνας απουσιάζει για κάποιο διάστημα και ο ασθενής πρέπει να κατανέμει το φαγητό του σε πολλές μικρές μερίδες. Κατ’ αρχήν, δεν υπάρχει τυποποιημένη διατροφή, αλλά κάθε ασθενής δοκιμάζει τις δικές του επιλογές.

Για το σκοπό αυτό ενδείκνυται μια αποκατάσταση διάρκειας αρκετών εβδομάδων. Ωστόσο, η ποιότητα ζωής δεν καθορίζεται πρωτίστως από τις επιπτώσεις της επέμβασης, αλλά από την πιθανή επανεμφάνιση του καρκίνου.

Σε περίπτωση προχωρημένου καρκίνου, η ίαση μπορεί να επιτευχθεί μόνο μέσω συνδυαστικής θεραπείας που περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση, χημειοθεραπεία και, ενδεχομένως, ακτινοθεραπεία.

Άλλα φάρμακα χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση των συμπτωμάτων, ιδίως του πόνου.