Προσθετική γόνατος — τι πρέπει πραγματικά να γνωρίζουν οι ηλικιωμένοι ασθενείς

Η ολική αρθροπλαστική γόνατος αντικαθιστά τις φθαρμένες αρθρικές επιφάνειες μεταξύ του μηριαίου οστού, της κνήμης και — εάν είναι απαραίτητο — της επιγονατίδας με εμφυτεύματα από μέταλλο και πλαστικό. Σε αντίθεση με την ολική αρθροπλαστική ισχίου, το φυσικό οστό δεν αντικαθίσταται πλήρως· αντίθετα, αφαιρούνται μόνο οι φθαρμένες αρθρικές επιφάνειες και τοποθετούνται εμφυτεύματα. Οι πλευρικοί και οι χιαστοί σύνδεσμοι διατηρούνται εν μέρει, ανάλογα με τον τύπο της πρόθεσης.

Διακρίνονται δύο βασικές μορφές:

Ολική ενδοπρόθεση (TEP γόνατος)

Η τυπική επέμβαση σε περίπτωση προχωρημένης αρθρίτιδας του γόνατος σε ηλικιωμένους, με προσβολή πολλαπλών διαμερισμάτων. Και οι τρεις οστικές επιφάνειες καλύπτονται με κορώνες. Ανθεκτική μακροπρόθεσμα, με πολύ καλή λειτουργική απόδοση.

Προσθετική «σλέιτ» (μονοκονδυλική μερική ενδοπρόθεση)

Σε περίπτωση μεμονωμένης αρθρίτιδας μόνο ενός τμήματος της άρθρωσης (συνήθως στο εσωτερικό), αντικαθίσταται μόνο αυτό το τμήμα. Μικρότερη χειρουργική επέμβαση, διατήρηση της μηχανικής του γόνατος, ταχύτερη αποκατάσταση. Προϋποθέσεις: άθικτοι πλευρικοί σύνδεσμοι, σταθερό τμήμα της άρθρωσης στην αντίθετη πλευρά, απουσία φλεγμονώδους αρθρίτιδας.

Η επιλογή μεταξύ μερικής και ολικής ενδοπρόθεσης αποτελεί απόφαση ορθοπεδικού ειδικού, η οποία λαμβάνει υπόψη το ατομικό πρότυπο της αρθρίτιδας, τη σταθερότητα της άρθρωσης και την ανατομία. Και οι δύο μέθοδοι είναι πολύ επιτυχημένες, όταν υπάρχει κατάλληλη ένδειξη.

→ Για τη συνολική εικόνα της αρθροπλαστικής στην τρίτη ηλικία: Αρθροπλαστική στην τρίτη ηλικία.

Μια βασική διαφορά που πολλοί ασθενείς υποτιμούν: Η αποκατάσταση μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος είναι σαφώς πιο απαιτητική από ό,τι μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου σε άτομα άνω των 80 ετών. Οι λόγοι είναι βιομηχανικοί και ανατομικοί:

• Πολυπλοκότητα της άρθρωσης: Το γόνατο είναι μηχανικά πιο σύνθετο από τη σφαιρική άρθρωση του ισχίου. Κινείται ταυτόχρονα σε πολλά επίπεδα.
• Συνδετικός ιστός και σχηματισμός ουλών: Το γόνατο έχει μεγαλύτερη τάση για σχηματισμό ουλών (αρθροίνωση) μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, κάτι που μπορεί να περιορίσει την κινητικότητα, αν δεν γίνει συστηματική εργασία στην κάμψη.
• Αίσθηση πόνου: Ο πόνος στο γόνατο μετά την επέμβαση είναι συνήθως πιο έντονος και διαρκεί περισσότερο από ό,τι μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου.
• Μυϊκή μάζα: Οι μύες του μηρού πρέπει να αναπτυχθούν εκ νέου με πολύ στοχευμένο τρόπο μετά την επέμβαση — οι πρώτες εβδομάδες είναι καθοριστικές σε αυτό το σημείο. Η προϋπάρχουσα σαρκοπενία δυσχεραίνει επιπλέον αυτή τη διαδικασία.
• Ποσοστό ικανοποίησης: Περίπου 80 έως 85 τοις εκατό μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος, σε σύγκριση με πάνω από 90 τοις εκατό μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου. Αυτό δεν αποτελεί ένδειξη κατώτερης χειρουργικής επέμβασης, αλλά έκφραση της ανατομικής πολυπλοκότητας.

Πρακτικά, αυτό σημαίνει: η πλήρης λειτουργική ικανότητα και η μέγιστη κινητικότητα επιτυγχάνονται μετά από τρεις έως έξι μήνες μετά από ολική αρθροπλαστική γόνατος. Όποιος το γνωρίζει αυτό, αξιολογεί την πορεία της αποκατάστασης κατάλληλα — και δεν απογοητεύεται μετά από τρεις εβδομάδες επειδή δεν είναι ακόμα όλα «όπως παλιά».

Ο πιο σημαντικός κανόνας της αποκατάστασης του γόνατος: κάμψη, κάμψη, κάμψη. Τις πρώτες εβδομάδες καθορίζεται το βαθμό κάμψης που θα μπορεί να επιτύχει το γόνατο αργότερα. Όποιος ασκείται συστηματικά σε αυτό το στάδιο, θα αποκομίζει οφέλη για χρόνια.

Για τους ασθενείς άνω των 75 ετών — και ακόμη περισσότερο για όσους είναι άνω των 80 — η δομημένη προεγχειρητική γηριατρική αξιολόγηση πριν από την ολική αρθροπλαστική γόνατος αποτελεί πρότυπο της σύγχρονης γηριατρικής:

• Κατάσταση ευθραυστότητας: Κλίμακα Κλινικής Ευθραυστότητας (Clinical Frailty Scale). Σημαντική για τη λήψη αποφάσεων πριν από κάθε μεγάλη χειρουργική επέμβαση. Περισσότερα για το σύνδρομο ευθραυστότητας.
• Γνωστικές λειτουργίες: MMSE ή MoCA. Η προϋπάρχουσα άνοια στην τρίτη ηλικία δυσχεραίνει σημαντικά την αποκατάσταση — οι μετεγχειρητικές ασκήσεις προϋποθέτουν κατανόηση και συνεργασία.
• Κινητικότητα: Τρόπος βάδισης, Timed-Up-and-Go, δοκιμασία Tinetti. Επίσης, η λειτουργία του άλλου γόνατος και των ισχίων καθορίζει την πορεία της αποκατάστασης.
• Ανασκόπηση φαρμακευτικής αγωγής: Ιδιαίτερα κρίσιμα: αντιπηκτικά, αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), αντιχολινεργικές ουσίες. Λέξη-κλειδί: πολυφαρμακία στην τρίτη ηλικία και αποφαρμακευτική αγωγή.
• Διατροφή και κοινωνικό περιβάλλον: Ιδιαίτερα σημαντικό στην ολική αρθροπλαστική γόνατος, καθώς η ανάρρωση διαρκεί περισσότερο. Ο υποσιτισμός στην τρίτη ηλικία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών.

→ Για την ολοκληρωμένη αξιολόγηση του χειρουργικού κινδύνου: Χειρουργικός κίνδυνος στην τρίτη ηλικία.

→ Για την αξιολόγηση της ευθραυστότητας: Σύνδρομο ευθραυστότητας.

Μελέτες σχετικά με την ολική αρθροπλαστική γόνατος δείχνουν με συνέπεια: οι ασθενείς που ακολουθούν δομημένο πρόγραμμα άσκησης πριν από την επέμβαση επιστρέφουν ταχύτερα στην κινητικότητα, παρουσιάζουν λιγότερο πόνο και υψηλότερο βαθμό ικανοποίησης. Βασικά στοιχεία της προ-αποκατάστασης:

• Ενδυνάμωση των μυών του μηρού (τετρακέφαλοι, ισχιοκνήμιοι)
• Ασκήσεις κινητικότητας για το προσβεβλημένο γόνατο, στο μέτρο του δυνατού
• Προπόνηση αντοχής για την καρδιαγγειακή προετοιμασία
• Εκπαίδευση στις μετεγχειρητικές ασκήσεις, ώστε ο ασθενής να εξοικειωθεί με τη διαδικασία
• Βελτιστοποίηση της φαρμακευτικής αγωγής, ιδίως μείωση των ενδεχομένως προβληματικών φαρμάκων
• Απώλεια βάρους, εφόσον είναι δυνατόν — κάθε κιλό λιγότερο ανακουφίζει την άρθρωση του γόνατος κατά τέσσερις φορές κατά τη βάδιση

Η ολική αρθροπλαστική γόνατος διαρκεί συνήθως 60 έως 120 λεπτά. Συνήθως πραγματοποιείται υπό περιοχική αναισθησία (σπονδυλική αναισθησία) με ελαφρά καταστολή — αυτό μειώνει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές σε σύγκριση με τη γενική αναισθησία, ιδίως τον κίνδυνο παραληρήματος σε ηλικιωμένους.

Η μετεγχειρητική φροντίδα ακολουθεί σύγχρονα πρωτόκολλα Fast-Track:

• Κινητοποίηση την ημέρα της επέμβασης ή το αργότερο την 1η ημέρα
• Πολυτροπική θεραπεία του πόνου με ελάχιστη δόση οπιοειδών
• Συνεχής παθητική κίνηση (CPM) — σήμερα εφαρμόζεται διαφοροποιημένα
• Πρόωρη κρυοθεραπεία και λεμφική αποστράγγιση για τη μείωση του οιδήματος
• Έλεγχος και πρόληψη του παραληρήματος
• Πρόληψη θρόμβωσης για τουλάχιστον δύο εβδομάδες

→ Σχετικά με την πρόληψη του παραληρήματος μετά την επέμβαση: Το παραλήρημα στους ηλικιωμένους.

Φάση 1: Οξεία φάση (1η ημέρα έως την έξοδο από το νοσοκομείο)

Στόχος: ασφαλής κινητοποίηση με βοηθήματα βάδισης, φόρτιση προσαρμοσμένη στον πόνο, έναρξη της ενδυνάμωσης των καμπτήρων μυών. Τυπική διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο οξείας φροντίδας: 5 έως 10 ημέρες.

Φάση 2: Επακόλουθη αποκατάσταση σε νοσοκομείο (3 εβδομάδες)

Έμφαση: Βελτίωση της κάμψης σε τουλάχιστον 90 μοίρες, ενδυνάμωση των μυών, εκπαίδευση βάδισης, αύξηση της φόρτισης υπό έλεγχο του πόνου. Ο περιορισμός της κίνησης σε αυτή τη φάση είναι φυσιολογικός και θα βελτιωθεί με συνεπή προπόνηση.

Φάση 3: Εξωτερική συνέχιση της θεραπείας (2 έως 6 μήνες)

Συνέχιση της φυσιοθεραπείας, περαιτέρω προπόνηση στο σπίτι, σταδιακή αποκατάσταση της πλήρους λειτουργικότητας. Η τελική κινητικότητα και αντοχή επιτυγχάνονται συνήθως μετά από τρεις έως έξι μήνες.

→ Όταν ενδείκνυται η γηριατρική πρώιμη αποκατάσταση: Γηριατρική πρώιμη αποκατάσταση.

• Πόνος: Ο έντονος πόνος εμποδίζει την εκτέλεση των απαραίτητων ασκήσεων. Η συνεπής πολυτροπική θεραπεία του πόνου αποτελεί προϋπόθεση, όχι επιλογή.
• Οίδημα: Φυσιολογικό τις πρώτες εβδομάδες, μπορεί να μειωθεί σημαντικά με τη συνεπή ανύψωση του άκρου, την εφαρμογή κρύου και τη λεμφική αποστράγγιση.
• Αρθροίνωση: Υπερβολική δημιουργία ουλών με περιορισμό της κίνησης. Η συνεπής έγκαιρη κίνηση αποτελεί την πιο σημαντική πρόληψη.
• Κατάθλιψη: Η απαιτητική πορεία της αποκατάστασης επιβαρύνει ψυχολογικά. Οι καταθλίψεις σε ηλικιωμένους κατά τη δεύτερη μετεγχειρητική εβδομάδα είναι συχνές και αναγνωρίσιμες — δεν αποτελούν μοιραίο γεγονός.
• Γνωστική δυσλειτουργία: Σε περίπτωση προϋπάρχουσας άνοιας λόγω γήρατος ή μετεγχειρητικού παραληρήματος, η συνεργασία στις ασκήσεις γίνεται πιο δύσκολη. Σε αυτή την περίπτωση, είναι ιδιαίτερα σημαντική η δομημένη, απλοποιημένη και επαναλαμβανόμενη καθοδήγηση.

Τα πιο σημαντικά που πρέπει να γνωρίζετε:

• Λοίμωξη: 1 έως 2 τοις εκατό. Η στοματική υγιεινή, ο προπαρασκευαστικός οδοντιατρικός έλεγχος και η καθαρή μετεγχειρητική φροντίδα του τραύματος μειώνουν τον κίνδυνο.
• Θρόμβωση και πνευμονική εμβολή: Σπάνιες με την κατάλληλη προφύλαξη.
• Αρθροίνωση: Περιορισμός της κίνησης, ο οποίος πρέπει να αντιμετωπιστεί εν μέρει με κινητοποίηση υπό αναισθησία ή, σπάνια, με επανειλημμένες επεμβάσεις.
• Χαλάρωση της πρόθεσης: Σπάνια κατά τα πρώτα 10 χρόνια, συχνότερα μετά.
• Επίμονος πόνος: Στο 10 έως 20 τοις εκατό των ασθενών, παρά την τεχνικά καλή πρόθεση, παραμένει σημαντικός πόνος.

Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση είναι πολύ καλή: πάνω από το 90% των ολικών αρθροπλαστικών γόνατος εξακολουθούν να είναι λειτουργικές μετά από 15 χρόνια. Το ποσοστό αναθεώρησης ανέρχεται σε περίπου 1% ετησίως. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με οστεοπόρωση, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος κατάγματος σε περίπτωση νέας πτώσης.

Σε περίπτωση προγραμματισμένης ολικής αρθροπλαστικής γόνατος, οι λόγοι για τη συμβουλή γηριατρικού ιατρού είναι οι ίδιοι με αυτούς της ολικής αρθροπλαστικής ισχίου. Συγκεκριμένα:

• Ηλικία άνω των 75 ετών με πέντε ή περισσότερα φάρμακα μόνιμης χορήγησης — λέξη-κλειδί: πολυφαρμακία στην τρίτη ηλικία
• Προϋπάρχουσα γνωστική δυσλειτουργία, υποψία άνοιας ή κατάθλιψη στην τρίτη ηλικία
• Σημάδια ευθραυστότητας, όπως μυϊκή αδυναμία, ακούσια απώλεια βάρους, εξάντληση
• Επαναλαμβανόμενες πτώσεις στην τρίτη ηλικία ή φόβος πτώσης
• Καρδιακή ανεπάρκεια στην τρίτη ηλικία, ΧΑΠ ή σοβαρός διαβήτης στην τρίτη ηλικία με επιπλοκές
• Πολυνοσηρότητα με ζήτημα προτεραιοποίησης των θεραπειών

Το Leading Medicine Guide διαθέτει ένα ευρύ φάσμα εξειδικευμένων ορθοπεδικών για την ενδοπροθετική. Ο συνδυασμός ορθοπεδικής εμπειρογνωμοσύνης και γηριατρικής συν-φροντίδας αποτελεί τη μορφή περίθαλψης που αποφέρει τα καλύτερα αποτελέσματα στους ηλικιωμένους ασθενείς — και αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ως δείκτης ποιότητας της περίθαλψης.

→ Πώς μια ολοκληρωμένη γηριατρική αξιολόγηση υποστηρίζει τη λήψη αποφάσεων: Γηριατρική αξιολόγηση.