Un prolapsus rectal résulte de modifications structurelles et fonctionnelles au niveau du rectum, de la paroi rectale, des muscles du plancher pelvien et des ligaments de soutien. Il s'agit souvent d'une combinaison de facteurs tels que la distension excessive, la défécation accompagnée d'une forte poussée, la constipation chronique, les modifications liées à l'âge, les cicatrices consécutives à des accouchements difficiles ou des faiblesses d'origine anatomique.
Les symptômes vont de la protrusion, des écoulements muqueux, des douleurs et de l'envie pressante d'aller à la selle à des troubles de la défécation, une incontinence et des saignements épisodiques.
Le diagnostic comprend un examen physique, un examen visuel, une proctoscopie, une rectoscopie, une coloscopie (examen de l'intestin), une défécographie dynamique ainsi que des techniques d'imagerie de la cavité abdominale.
Le traitement dépend du degré de gravité et va d'un changement d'alimentation et de mesures visant le plancher pelvien (traitement conservateur) jusqu'à une intervention chirurgicale. L'objectif de toutes ces procédures est la réduction de la partie prolabée, le rétablissement de la stabilité et de la continence, ainsi que l'amélioration des troubles fonctionnels.
Le rectum, également appelé intestin droit, est une partie du côlon.
Un prolapsus rectal désigne l'invagination ou la protrusion du rectum à travers le canal anal. On distingue :
- un prolapsus interne, dans lequel l'intestin présente un plissement à l'intérieur,
- et le prolapsus anal externe, dans lequel il se produit une protubérance circulaire ou une sortie complète du canal anal par l'ouverture de l'anus.
Dans de nombreux cas, cette anomalie passe d'abord inaperçue et ne se manifeste que lors de la défécation ; cependant, à mesure qu'elle s'aggrave, le prolapsus peut devenir permanent et nuire considérablement à la qualité de vie.
Ce processus est souvent associé à une diminution de la fonction du système des sphincters anaux, ce qui entraîne des troubles de la continence. Des facteurs anatomiques tels que des modifications de la paroi du rectum, la position du rectum ou une faiblesse des tissus de soutien liée à l'âge peuvent favoriser le passage d'un dysfonctionnement fonctionnel à un prolapsus intestinal visible.
Aperçu des segments de l'intestin © FGWDesign | AdobeStock
Le prolapsus rectal est particulièrement fréquent chez les femmes âgées, car la structure du plancher pelvien perd de sa stabilité au cours de la vie sous l'effet de facteurs hormonaux et liés à l'accouchement (= affaissement du plancher pelvien).
Les accouchements difficiles sont également considérés comme un facteur de risque, car ils peuvent entraîner des troubles fonctionnels persistants des muscles du plancher pelvien.
Des efforts répétés et intenses, une constipation chronique ou une sollicitation chronique du sphincter jouent également un rôle dans son apparition.
La fréquence augmente avec l'âge, en raison d'un affaiblissement général des tissus conjonctifs et des structures musculaires.
Le diagnostic d'un prolapsus rectal commence par un examen physique minutieux, au cours duquel un diagnostic visuel permet déjà d'obtenir des indications sur le type de prolapsus. Si nécessaire, une proctoscopie est réalisée afin d'évaluer les modifications au niveau de la région anale et à l'intérieur du canal anal. Une rectoscopie ou une coloscopie est effectuée pour évaluer l'ensemble du rectum et exclure d'autres causes telles que les hémorroïdes.
L'imagerie dynamique joue un rôle central, en particulier la défécographie, qui permet de visualiser le mécanisme de la défécation et de déterminer s'il s'agit d'un prolapsus interne, d'une invagination ou d'un prolapsus anal externe. Dans les cas peu clairs, l'imagerie de la cavité abdominale ou une laparoscopie peut fournir des informations supplémentaires, en particulier en cas de comorbidités et de complications.
Les causes d'un prolapsus rectal sont multiples et souvent liées entre elles. On observe généralement une combinaison de faiblesse structurelle, de sollicitation fonctionnelle et d’influences mécaniques. Cela inclut notamment une distension croissante de la paroi rectale, une diminution de la fonction des muscles du plancher pelvien ainsi que des troubles au niveau du sphincter et du système sphinctérien anal.
De nombreuses personnes concernées font état d’une constipation de longue date ou d’efforts importants et réguliers lors de la défécation, ce qui entraîne un relâchement et un affaissement progressifs des structures de soutien. Après des accouchements difficiles, des lésions non diagnostiquées du plancher pelvien peuvent également être présentes, contribuant au fil du temps à la formation d’un prolapsus intestinal. Des particularités anatomiques ou une position défavorable du rectum peuvent également favoriser l’apparition de prolapsus.
Les symptômes se développent généralement de manière insidieuse. Au début, les patients font état d'une pression occasionnelle dans la région anale, d'une sensation de corps étranger ou de difficultés à aller à la selle. À mesure que la maladie progresse, on observe un écoulement de muqueuse, des douleurs et un renflement visible des tissus. De nombreux patients ressentent une envie pressante d'aller à la selle sans parvenir à se vider complètement.
À un stade avancé, des troubles fonctionnels tels que l'incontinence urinaire ou fécale peuvent survenir. Des saignements occasionnels sont souvent dus au frottement de la muqueuse sensible.
Aux stades précoces, on recourt à un traitement conservateur. Celui-ci comprend la prise en charge de la constipation, le renforcement des muscles du plancher pelvien par la physiothérapie ou le biofeedback, une alimentation riche en fibres, un apport hydrique suffisant et le fait d'éviter délibérément de pousser fortement, ce qui peut soulager les symptômes. Ces mesures améliorent l'évolution de la maladie, mais ne peuvent pas empêcher complètement la progression d'un prolapsus rectal prononcé.
Au cours des dernières décennies, plus de 100 variantes de procédures chirurgicales ont été mises en œuvre pour le traitement du prolapsus rectal.
Les différentes techniques chirurgicales peuvent être classées dans les catégories générales suivantes :
- Chirurgie partant du plancher pelvien / de l'anus (chirurgie périnéale) ou chirurgie par voie abdominale (chirurgie abdominale)
- Chirurgie ouverte conventionnelle ou par laparoscopie (laparoscopique / mini-invasive)
- Chirurgies avec ou sans fixation du rectum (avec / sans péxie)
- Chirurgies avec ou sans ablation de l'excès de côlon (chirurgies avec résection / sans résection)
Au vu des études actuelles, il n'a pas été possible à ce jour d'établir de recommandation générale concernant le choix de la technique.
On constate toutefois que les interventions pratiquées à partir du plancher pelvien / de l'anus sont un peu moins invasives. Elles s'accompagnent en outre de taux de complications légèrement inférieurs. Par rapport aux interventions pratiquées par voie abdominale, elles ne permettent toutefois pas de traiter les troubles aussi efficacement à long terme.
Nous recommandons donc une intervention périnéale
- aux patients très âgés ainsi qu'
- aux patients présentant des comorbidités importantes, qui représentent un risque élevé en cas d’intervention chirurgicale plus étendue.
L'aspect de la chirurgie peu invasive est toutefois de plus en plus pris en compte, notamment en chirurgie mini-invasive.
Les centres spécialisés en chirurgie mini-invasive peuvent ainsi proposer la rectopexie par résection laparoscopique à une grande partie des patients. Cette technique mini-invasive permet de retirer l’excès d’intestin par voie abdominale
- l'excès d'intestin est retiré,
- la continuité de l'intestin est rétablie à l'aide d'une agrafeuse,
- le plancher pelvien est relevé et
- le rectum est remis dans sa position d'origine à l'aide d'une suture.
D'autres techniques chirurgicales prévoient une fixation à l'aide de filets en plastique. Cela comporte toutefois certains risques supplémentaires et ne favorise pas non plus les résultats fonctionnels.
Toute opération comporte généralement des risques, tels que des troubles de la cicatrisation et autres. Il convient en outre de mentionner tout particulièrement la fuite (très rare) au niveau de la suture intestinale (insuffisance anastomotique). Cela peut entraîner une complication sous forme de péritonite.
Dès le jour de l'opération, les patients peuvent se lever © rocketclips | AdobeStock
L'opération est réalisée sous anesthésie générale. Elle dure entre 90 et 150 minutes.
Dès le jour de l'opération, les patients peuvent et doivent se lever, et ils peuvent quitter la clinique au bout de cinq à six jours.
Une nette amélioration d'un trouble de la défécation préexistant survient généralement très rapidement et dans environ 70 % des cas. Une incontinence préexistante ne s'améliore toutefois généralement qu'au cours des mois suivants. (Biofeedback)
Le taux de réussite est également d'environ 70 % pour l'incontinence.
L'évolution dépend du degré de gravité et des conditions anatomiques. Alors que les stades précoces peuvent encore être bien stabilisés par des traitements conservateurs, un prolapsus anal prononcé entraîne à long terme des troubles persistants et une altération significative de la continence. La restauration chirurgicale donne de très bons résultats dans les études. Les techniques chirurgicales abdominales, en particulier, permettent d'obtenir une grande stabilité, une nette amélioration de la fonction du canal anal et une nette diminution des douleurs et de la constipation. La plupart des patients font état d'une amélioration de leur qualité de vie quelques semaines après l'intervention.
Un prolapsus rectal complet ne se résorbe pas spontanément. Un traitement conservateur peut soulager les symptômes, mais ne remplace pas la chirurgie lorsque le prolapsus est prononcé.
Les symptômes typiques sont une protubérance, des pertes muqueuses, des douleurs dans la région anale, une envie pressante d'aller à la selle et des troubles de la défécation. Le diagnostic est confirmé par un examen physique, une rectoscopie, une proctoscopie, une coloscopie et une défécographie.
Une partie excédentaire de l'intestin est réséquée, le rectum est fixé et stabilisé de manière anatomiquement correcte, de sorte que la partie prolabée ne puisse plus sortir.
