Сердечная недостаточность у пожилых — какой подход предлагает геронтология

При сердечной недостаточности сердце больше не способно постоянно снабжать организм кровью через кровеносные сосуды. Снижение насосной функции приводит к тому, что органы перестают получать оптимальное количество крови и кислорода.

Речь идет о сложном сердечном заболевании, которое может протекать в острой или хронической форме. Хроническая сердечная недостаточность развивается, как правило, незаметно, тогда как острая сердечная недостаточность возникает в течение короткого времени и может представлять собой неотложное медицинское состояние.

Краткий обзор: сердечная недостаточность имеет различные формы, причины и стадии. Она может затрагивать левый желудочек, правую половину сердца или оба желудочка. Симптомы и лечение варьируются в зависимости от степени выраженности и причины. Особенно у пожилых людей сердечная недостаточность в пожилом возрасте является частым и серьезным заболеванием, которое заслуживает особого внимания в рамках гериатрии и медицины пожилых.

Медики подразделяют сердечную недостаточность на различные формы в зависимости от ряда признаков:

• острая или хроническая
• лево- или правожелудочковая сердечная недостаточность
• систолическая или диастолическая сердечная недостаточность
• по симптомам — на различные степени тяжести

Если сердечная недостаточность возникает внезапно в течение нескольких часов или дней, речь идет об острой сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность считается хронической, если заболевание развивается в течение месяцев или даже лет.

При хронической сердечной недостаточности организм может до определенной степени компенсировать снижение работоспособности сердца. Так, сердечная мышца может утолщаться, чтобы обеспечить более высокую насосную способность. Также повышенная частота сердечных сокращений может компенсировать сердечную недостаточность.

У пациентов с компенсированной сердечной недостаточностью симптомы часто появляются только при сильной физической нагрузке. Напротив, при декомпенсированной сердечной недостаточности симптомы возникают уже в состоянии покоя или при незначительной физической нагрузке.

Если причиной сердечной недостаточности является левая половина сердца, речь идет о левосердечной недостаточности. В этом случае кровь скапливается в легочном кругокровении.

При правой сердечной недостаточности нарушение затрагивает правую половину сердца. Это приводит к застою крови в системе кровообращения тела.

При глобальной сердечной недостаточности наблюдаются симптомы обеих форм.

Если наблюдается снижение насосной функции сердечной мышцы, речь идет о систолической сердечной недостаточности (слабости сердечной мышцы). Если же сердце не наполняется в достаточной степени при нормальной насосной функции, говорят о диастолической сердечной недостаточности.

Нью-Йоркская ассоциация кардиологов (NYHA) разработала критерии классификации сердечной недостаточности по стадиям / степеням тяжести:

1. На I стадии при нормальной физической нагрузке симптомы отсутствуют
2. На II стадии наблюдаются лёгкие симптомы (одышка и слабость) при нормальной физической нагрузке, а также снижение работоспособности
3. На III стадии наблюдается значительное снижение работоспособности при обычной физической нагрузке
4. На IV стадии одышка наблюдается уже в покое

Причины сердечной недостаточности разнообразны. Часто в ее основе лежит уже имеющееся сердечное заболевание, которое может надолго нарушить функцию сердечной мышцы.

Наиболее распространённой причиной является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Она часто становится причиной инфаркта миокарда, при котором сердце из-за сужения коронарных сосудов перестаёт получать достаточное количество кислорода.

Гипертония также является одним из основных факторов риска. В этом случае сердцу приходится работать с большей нагрузкой, что в долгосрочной перспективе организм не в состоянии выдержать и может привести к сердечной недостаточности.

Другими причинами могут быть следующие заболевания:

• заболевания сердечных клапанов
• Нарушения сердечного ритма 
• воспаления сердечной мышцы, а также
• другие заболевания сердечной мышцы и легких

Факторы образа жизни, такие как курение, недостаток физической активности или избыточный вес, являются дополнительными факторами, которые могут усугубить течение этого заболевания. Мерцательная аритмия в пожилом возрасте также является частым фактором, вызывающим или усугубляющим сердечную недостаточность у пожилых пациентов. Кроме того, сопутствующие заболевания, такие как диабет в пожилом возрасте, могут повышать риск развития сердечной недостаточности и негативно влиять на течение болезни. Аналогичным образом, наличие синдрома хрупкости может значительно ухудшить течение заболевания.

Симптомы сердечной недостаточности зависят от её формы, а также от стадии заболевания.

Типичные жалобы при левожелудочковой сердечной недостаточности:

• кашель и одышка, а также
• скопление жидкости в лёгких (oedema) или лёгочный отек

При правожелудочковой недостаточности обычно возникают отеки в тканях, особенно в ногах и брюшной полости. 

Также возможна одышка. На поздних стадиях такие симптомы, как сильная одышка, возникают уже в состоянии покоя. Снижается выносливость, частые ночные мочеиспускания также являются типичным симптомом.

Первые признаки сердечной недостаточности часто носят неспецифический характер и поэтому выявляются с опозданием. К первым симптомам относятся быстрая утомляемость и одышка при физической нагрузке. У пожилых людей эти жалобы можно спутать с общим синдромом хрупкости (frailty) или пожилой иммобильностью, что затрудняет постановку диагноза.

На поздних стадиях выраженные симптомы появляются уже в состоянии покоя. Тяжелая сердечная недостаточность может представлять угрозу для жизни.

В соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) выделяют четыре стадии, характеризующие степень снижения работоспособности.

Диагностика сердечной недостаточности проводится в несколько этапов. Наряду с анамнезом важную роль играет физикальное обследование.

К дополнительным методам диагностики относятся:

• ЭКГ (например, ЭКГ с нагрузкой или долгосрочная ЭКГ),
• измерение артериального давления,
• анализ крови,
• рентгенологическое исследование грудной клетки, а также
• ультразвуковое исследование сердца

При эхокардиографии (показывает функцию желудочков сердца) проводится разграничение между систолической и диастолической сердечной недостаточностью, а также между сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса и сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.

Часто рентгенограмма также дает указания, например, на застой жидкости в лёгких или увеличенное сердце.

У пожилых пациентов рекомендуется дополнительно провести гериатрическую оценку, чтобы определить общее функциональное состояние и выявить возможные сопутствующие заболевания, такие как саркопения или недоедание в пожилом возрасте.

Сердечная недостаточность неизлечима. Лечение сердечной недостаточности направлено на облегчение симптомов, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни.

Лечение сердечной недостаточности подбирается индивидуально и зависит от причины и степени тяжести заболевания.

Часто, в зависимости от основного заболевания, назначаются определённые лекарственные препараты:

• ингибиторы АПФ снижают артериальное давление
• Бета-блокаторы предотвращают нарушения сердечного ритма
• диуретики способствуют выведению воды, а
• препараты дигиталиса улучшают насосную функцию сердца

Важным условием медикаментозной терапии является неукоснительное соблюдение пациентами режима приема назначенных лекарств. Особенно у пожилых людей с несколькими сопутствующими заболеваниями следует учитывать проблему полипрагмазии в пожилом возрасте — слишком большое количество одновременно принимаемых лекарств может вызывать лекарственные взаимодействия и ставить под угрозу успех лечения. В таких случаях целесообразно целенаправленное сокращение приема лекарств (депрескрибинг).

Пациентам с опасными для жизни нарушениями сердечного ритма может быть установлен имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Также бивентрикулярный кардиостимулятор может помочь компенсировать сердечную недостаточность.

Если состояние продолжает ухудшаться, несмотря на медикаментозное и инвазивное лечение сердечной недостаточности, может потребоваться трансплантация сердца. У пожилых пациентов, для которых трансплантация не является возможной, важную роль в планировании дальнейшего ухода играют паллиативная медицина для пожилых и заранее составленное завещание о лечении.

Течение сердечной недостаточности индивидуально и в значительной степени зависит от срока постановки диагноза и последовательности лечения.

На ранних стадиях заболевание часто удается стабилизировать. При компенсированной сердечной недостаточности симптомы обычно возникают только при физической нагрузке. Однако без адекватного лечения заболевание может прогрессировать. Возможными последствиями сердечной недостаточности являются значительное снижение работоспособности, а также повреждение органов. Пожилые пациенты подвержены особому риску развития депрессии в пожилом возрасте или возникновения пневмонии. Для предотвращения падений и последующих осложнений рекомендуется проводить сопутствующие меры по профилактике падений, а также раннюю гериатрическую реабилитацию.

Продолжительность жизни при сердечной недостаточности зависит от многих факторов, в том числе от причины, степени тяжести и успеха лечения.

Специалистами по сердечной недостаточности являются врачи-кардиологи (специалисты по заболеваниям сердца). Для углубленной диагностики или специфического лечения сердечной недостаточности может потребоваться привлечение других специалистов, таких как:

• радиологов
• сосудистые и кардиохирурги, а также
• трансплантологи
• Специализированными клиниками по лечению сердечной недостаточности, как правило, являются кардиологические клиники