Menisküs yırtığı – Diz ekleminde görülen belirtiler, tedavi ve terapiler ile menisküs hasarı veya dizde menisküs yırtığı durumunda ameliyat

Diz eklemi, vücudumuzdaki en büyük ve en fazla yük taşıyan eklemdir. Uyluk kemiği ile kaval kemiğini birbirine bağlar. Böylelikle gövdenin tüm yükünü kaval kemiğine aktarır.

Menisküsler, lifli kıkırdaktan oluşan iki hilal şeklindeki disklerdir. Diz ekleminde, uyluk ve baldır kemikleri arasında yer alırlar. Bir dış menisküs ve bir iç menisküs vardır.

Menisküsler, diz ekleminin işleyişinde son derece önemli bir rol oynar. Özellikle belirleyici olan

• yükün uyluk kemiğinden kaval kemiğine aktarılması ve
• diz ekleminin bükülme, uzama ve dönme hareketleri sırasında stabilizasyonunu sağlamaktır.

Çapraz bağlarla birlikte menisküsler, uyluk kemiğinin kaval kemiği başı üzerinde senkronize bir şekilde yuvarlanmasını ve kaymasını sağlar.

Menisküslerin diğer görevleri:

• Yükün eklem yüzeylerine dağıtılması,
• darbelere karşı yastıklama
• Eklemin yağlanmasına ve beslenmesine katkı sağlamak.

Bu önemli işlevler nedeniyle, tıbbi açıdan menisküsü mümkün olduğunca uzun süre korumak mantıklıdır.

Aşağıdaki videoda diz ekleminin yapısını ve menisküslerin yerlerini görebilirsiniz:

Menisküsler tamamen kan damarlarıyla kaplı değildir. Sadece kenar bölgelerinde, yani "kırmızı bölge" olarak adlandırılan kısımda kan akışı iyidir. Bu küçük kan damarları menisküsün ortasına kadar uzanmaz.

Bu nedenle, menisküsün kan akışının olmadığı bu “Beyaz Bölge”, besin maddeleriyle yalnızca eklem sıvısı tarafından beslenir. Menisküs yeterli besin maddesi ve sıvı almazsa kurur, kırılganlaşır ve dejenerasyona uğrar. Bu durumda hasar görme olasılığı artar ve yırtıklar kendiliğinden iyileşemez.

Temel olarak şu ayrımı yaparız:

• travmatik (kaza kaynaklı) ve
• dejeneratif (aşınma veya aşırı yüklenmeye bağlı)

nedenleri arasında ayrım yaparız.

Taze travmatik menisküs yırtığı, genellikle spor yaralanmalarında ortaya çıkar. Özellikle dönme ve kayma hareketleri içeren spor aktivitelerinde diz eklemine sıklıkla çok büyük kuvvetler etki eder. Bu kuvvetler, aşırı yüke ve diz eklemi yapılarının, özellikle de

• çapraz bağlar,
• kıkırdak yüzeyleri ve
• menisküslerde ağrılı yaralanmalara yol açar.

Çoğu zaman çapraz bağ ve menisküsün bir arada yaralanmasına da rastlanır (çapraz bağ yırtılması, iç bağ yırtılması ve menisküs yırtılması).

Menisküs yırtıklarının büyük bir kısmını dejeneratif menisküs hasarları oluşturur. Menisküsler, örneğin uygun olmayan yüklemeler nedeniyle, uzun yıllar boyunca kronik olarak aşırı yüklenir

• derin çömelme pozisyonunda,
• aşırı kilo,
• tekrarlanan bükülmeler gibi nedenlerle uzun yıllar boyunca kronik olarak aşırı yüklenir.

Spor veya iş sırasında yaşanan birçok küçük aşırı yükleme de menisküs dokusunu yıpratır. Sonunda, önceden hasar görmüş doku tek bir aşırı yüklemeyle yırtılabilir.

• Ağrı,
• hareketsizlik ve
• şişlikler

bunun sonuçlarıdır.

Tedavi edilmezse, yırtılan menisküs parçaları sürekli olarak uyluk ve baldır kemiklerinin eklem yüzeyleri arasına sıkışır. Eklem yüzeylerindeki kıkırdak, bu sıkışmalar nedeniyle kalıcı olarak hasar görür. Bu mekanizma ameliyatla durdurulmazsa, zamanla etkilenen eklem bölgesinde artroz (eklem aşınması) gelişir.

Menisküse zarar veren spor yaralanmalarında, kazanın meydana geldiği an menisküs hasarına dair bir ipucu verir. Menisküs yırtığının tipik belirtileri şunlardır:

• Eklemi döndürürken ağrı,
• derin çömelme sırasında ve
• gece ağrıları, özellikle diz eklemleri birbirine değdiğinde.

Deneyimli bir hekim, muayene yoluyla menisküs yırtığı şüphesini nispeten kesin bir şekilde ortaya koyabilir. Röntgen muayenesi ile kemikteki hasarlar dışlanabilir.

Bulguların net olmadığı durumlarda manyetik rezonans tomografi (MRG) ile menisküs hasarı kesin olarak tespit edilebilir.

Menisküs yırtığı, dizdeki instabiliteye ve bunun sonucunda aşırı eklem aşınmasına (artroz) yol açar. Bu nedenle, mümkün olduğunca erken bir cerrahi stabilizasyon kaçınılmazdır.

Genellikle, menisküsün tabanına yakın, taze yırtıklar cerrah tarafından artroskopik dikişler veya dikiş sistemleri kullanılarak çok iyi bir şekilde tedavi edilebilir. Etkilenen bölge iyileşir ve lifli kıkırdaktan oluşan sağlam bir menisküs dokusu oluşturur.

Menisküs yırtığı artroskopik olarak ameliyat edilir. Video, bu minimal invaziv müdahalenin seyrini göstermektedir:

Menisküs hasarlarının artroskopik tedavisi, günümüzde yerleşik ve rutin bir işlem haline gelmiştir. Bu işlem, birçok ortopedi kliniğinde ve ameliyat merkezinde gerçekleştirilmektedir.

Cerrahi tedavi seçenekleri, menisküs yırtığının türüne bağlıdır. Yırtığın yeri ve ne kadar yeni olduğu da önemlidir.

Menisküs rezeksiyonu ve kısmi rezeksiyon

Menisküs ameliyatındaki temel ilke şudur: Mümkün olduğunca az doku çıkarmak, ancak gerekli olduğu kadar çıkarmak. Potansiyel olarak hasara yol açabilecek tüm menisküs kısımları özel aletler kullanılarak çıkarılır. Çoğu durumda, menisküs dokusunun 1/3'ünden veya 2/5'inden fazlasının çıkarılmasına gerek kalmaz.

Menisküs yırtıklarının çoğu dejeneratif niteliktedir (aşınma hasarı). Bu durumda onarım (dikiş) artık mümkün değildir ve yırtık doku çıkarılmalıdır.

Hasarlı menisküs dokusunun çıkarılması (rezeksiyon), artroskopi yardımıyla çok nazik bir şekilde gerçekleştirilebilir. Bu, genellikle hafif genel anestezi veya spinal anestezi altında yapılan kısa bir işlemdir.

Küçük bir deri kesisi yoluyla diz eklemine minyatür bir kamera sokulur. Bu kamera yardımıyla etkilenen diz incelenebilir. Diğer minik girişler aracılığıyla cerrahi aletler ve gerekirse implantlar ekleme nazikçe yerleştirilir. Bu şekilde cerrah, hasar görmüş yapıları onarabilir.

Günümüzde bu tür ameliyatlar genellikle hasta için çok az bir yük teşkil etmektedir.

Sağlık durumu ve ev koşulları elverirse, ameliyat ayakta tedavi kapsamında gerçekleştirilebilir. Ameliyat geçiren hasta, ameliyattan yaklaşık 2 saat sonra birinin refakatinde ve koltuk değneklerinin yardımıyla uyanma odasından ayrılabilir.

Menisküs kısmi rezeksiyonu sonrası tedavi

Ameliyat sonrası yumuşak bir yastık bandajı ve elastik bir kompresyon bandajı uygulanır. Bandaj rahattır ve artroskopi sırasında oluşan sıvıyı ve delik yerlerinden gelen kalan kanı emebilir. Gerekirse, eklem içine yara sıvısının tahliye edilebilmesi için küçük bir tüp yerleştirilebilir.

Bandaj, ameliyattan sonraki gün çıkarılır ve bir hafta sonra dikişlerin alınmasına kadar yarayı koruyan su geçirmez yara bantlarıyla değiştirilir.

Şişliği mümkün olduğunca en aza indirmek için diz ekleminizi buzla soğutmalı ve yukarıda tutmalısınız. Ameliyattan sonraki ilk günlerde, yaklaşık 5 mm genişliğindeki küçük delik yerleri biraz hassas olabilir. Diz ekleminizde sıvının “çırpınma” hissi endişelenmenize gerek yoktur. Bu, artroskopi işleminden kalan sıvıdır ve kendiliğinden kaybolur.

Su geçirmez yamalar sayesinde dikkatli bir şekilde duş alabilirsiniz. Eklem içine dışarıdan su girmemesi için 10 gün boyunca banyo yapmaktan ve yüzmekten kaçınmalısınız. Ameliyat sonrası bir süre koltuk değneği kullanmanız gerekecektir. Ancak genellikle ameliyatın ertesi günü, ameliyat edilen bacağa yaklaşık 30 kg kadar kısmi yük bindirmek mümkündür.

İzometrik kas germe egzersizlerine hemen başlanmalıdır. Bu egzersizler her saat başı yapılır ve uyluk kaslarını korumaya yardımcı olur. Ameliyattan sonraki 3 hafta boyunca sauna ve solaryumdan kaçınmalısınız (şişme riski).

Ameliyattan sonraki 4. haftadan itibaren koşmak, 6. haftadan itibaren ise Stop&Go sporları yapmak mümkündür. Genel olarak şu kural geçerlidir: Dizinizi dinleyin! Tüm yüklemeleri yavaşça artırın ve eklemin nasıl tepki verdiğini hissedin.

Ameliyattan sonraki ilk haftalarda dizinize darbe yükü (sert topuklu ayakkabılar) uygulamamaya dikkat edin. Özellikle yaşlı kişilerde, menisküs ameliyatı sonrası aşırı yükleme, sözde yorgunluk kırıklarına neden olabilir.

Menisküs Ameliyatı: Menisküs Dikişi

Kan akışının olduğu kenar bölgesinde yeni meydana gelmiş menisküs yırtıklarında, yırtılan menisküsün tekrar dikilmesi mümkündür. Bu, özellikle “sepet sapı” tipi yırtıklarda geçerlidir.

Menisküsün belirli bölgelerine ulaşmak zordur ve diz arkasındaki sinirler ile damarlara zarar verilmemelidir. Bu nedenle, menisküsün arka boynuz bölgesinde yeniden sabitleme için özel dikiş aletleri gereklidir.

Günümüzde menisküs yeniden sabitleme işlemi de artroskopik kontrol altında minimal invaziv olarak gerçekleştirilmektedir.

Menisküs dikişinden sonraki tedavi süreci, menisküs rezeksiyonuna kıyasla çok daha zahmetlidir:

3 hafta boyunca iki koltuk değneği kullanılarak kısmi yükleme (10-20 kg) ve geçici hareket kısıtlaması sağlayan bir stabilizasyon ateli takılması gerekir.

3 ay boyunca derin çömelme hareketleri ve dizlere yük bindiren sporlar yasaktır.

Buna karşılık izin verilenler şunlardır

• bisiklete binme,
• 4. haftadan itibaren krol yüzme,
• 8. haftadan itibaren hafif koşu.

Yüzme, menisküs ameliyatından oldukça kısa bir süre sonra yeniden başlanabilen spor dallarından biridir © Microgen | AdobeStock

Menisküs ameliyatı: Menisküs implantı

Birçok yaralanma artık dikilemez. Bu durumlarda menisküs yırtığı, menisküsün kan akışının olmadığı kısmında yer alır veya doku zaten onarılamayacak şekilde tahrip olmuştur.

Çeşitli çalışmalarda, menisküs dokusunun kısmen çıkarılmasının bile eklem üzerinde aşırı yüke neden olabileceği kanıtlanmıştır. Bu durum, eklem kıkırdağında dejeneratif değişikliklere yol açabilir. Sonuç olarak, ileride diz artrozu gelişme olasılığı oldukça yüksektir. Bu durum, ciddi ağrı ve hareket kısıtlılığı ile ilişkilidir.

Ünlü Amerikalı spor hekimi Dr. Steadman liderliğindeki uluslararası bir ekip, bu tür vakalar için biyolojik bir implant geliştirmiştir. Bu implant, vücudu menisküse benzer doku oluşturmaya teşvik eder ve böylece hasarlı bölgeyi doldurur.

Menisküs implantı nasıl çalışır?

Menisküs implantı, biyolojik ve emilebilir bir implanttır. Süngerimsi bir yapıya sahip yüksek saflıkta kolajenden veya bir poliüretan iskeletten oluşur (ReGen Biologics: Menaflex ve Ormed-DJO: Actifit). Şekli, insan iç veya dış menisküsüne göre tasarlanmıştır.

İmplant, artroskopik olarak çıkarılan menisküs dokusunun yerine dikilir. Ardından vücudun kendi doku yenilenme yeteneğinden yararlanır. İmplantın gözenekli yapısı, yeni dokunun implant içine büyümesi için bir kılavuz görevi görür.

Vücudun kendi hücreleri kademeli olarak implantın içine göç eder ve menisküse benzer bir doku oluşturur. Yaklaşık bir yıl sonra CMI büyük ölçüde parçalanır ve vücudun kendi dokusu ile yer değiştirir.

Menisküs implantıyla ilgili klinik deneyimler

ABD ve Avrupa’da yapılan klinik çalışmaların sonuçları, menisküs implantının yeni doku oluşumunu desteklediğini ortaya koymaktadır. Önceden var olan ağrılar önemli ölçüde azalır ve hastalar, yaralanma öncesindeki aktivite düzeylerine yeniden ulaşır.

CMI menisküs implantı, 1993 yılında ABD’de bir fizibilite çalışması kapsamında hastalara ilk kez uygulandı. Olumlu sonuçlar üzerine, 1997 yılında ABD ve Avrupa’da çok merkezli çalışmalar başlatıldı. 2000 yılında, olumlu sonuçlar neticesinde medial implant için CE uygunluk işareti verilmiştir. Günümüzde dış menisküs için CMI de Avrupa’da onaylanmış ve klinik kullanımdadır.

300'den fazla hastanın katıldığı Amerikan çok merkezli çalışması, CMI'nın aşağıdaki konularda sağladığı avantajları da kanıtlamaktadır:

menisküs dokusunun yeniden oluşumu,

• ağrının azalması,
• alışılmış aktivite düzeyine ulaşma ve
• CMI tedavisi gören hastaların, menisküslerinin sadece bir kısmı cerrahi olarak çıkarılan hastalara kıyasla daha yüksek memnuniyet düzeyine ulaşması.

Bir CMI implantasyonunun ortalama ameliyat süresi, karmaşık bir menisküs refiksasyonunun

Menisküs implantında başarı şansı

Bugüne kadar dünya çapında 1400'den fazla hasta CMI ile başarılı bir şekilde ameliyat edildi. Bunlar, özellikle spor aktivitelerine geri dönmeye büyük önem veren kişilerdi. Tedavi edilen CMI hastalarının yaklaşık yüzde 90’ında, belirgin bir doku rejenerasyonu sayesinde hedeflenen tedavi başarısı kanıtlanabilmiştir.

Tedavi sonrasında bu hastalar, orijinal menisküs dokusunun ortalama yüzde 70’ine yeniden kavuşmaktadır. Bu sonuç, 300’den fazla hastanın katıldığı randomize çok merkezli bir çalışmada (ABD) ortaya çıkmıştır.

İmplant, vücuda ait hücrelerin içine nüfuz etmesiyle giderek daha dayanıklı hale gelir. Tedavinin başarılı olması için hastanın, kendisine özel rehabilitasyon programına her zaman titizlikle uyması gerekir.

Menisküs implantı tedavisi kimler için uygundur?

Tıbbi açıdan aşağıdaki koşulların da sağlanması gerekir:

• Mevcut menisküs yırtığı başka bir yöntemle tedavi edilemiyor olmalıdır.
• Doğru bir şekilde dikilebilmesi için menisküs kenarının büyük ölçüde sağlam olması ve menisküs uçlarının stabil olması gerekir.
• Yaralanmanın boyutu, menisküs dokusunun en az yüzde 35'ini kapsamalıdır.
• Eklem kıkırdağında hiç hasar olmamalı veya çok az hasar bulunmalıdır.
• Bacak ekseninde herhangi bir sapma olmamalıdır; aksi takdirde bu durum, menisküs implantasyonu öncesinde veya en geç implantasyonla eşzamanlı olarak düzeltilmelidir.
• Kapsül veya bağ instabilitesi bulunmamalıdır.
• Hasta motivasyonludur ve önerilen takip tedavisi için yeterli zamana sahiptir.

Menisküs implantı sonrası tedavi

İyileşme süreci toplamda yaklaşık 6 ay sürer. Başlangıçta, yük ve hareket aralığı yavaş ve kademeli olarak artırılmalıdır. Genellikle iki ay sonra ameliyat edilen diz tekrar tam olarak yüklenebilir. Hasta artık alıştığı sportif aktiviteye yönelik güçlendirme egzersizlerine başlamalıdır.

Ancak tedavi eden hekimle görüşülerek, ameliyattan sonraki ilk haftalarda bile – örneğin ofiste olduğu gibi – oturarak yapılan işler yapılabilir.

Yeniden gelişmekte olan doku bir olgunlaşma sürecinden geçer. Bu nedenle hasta, ağrı hissetmese bile başlangıçta dizine tam yük bindirmemelidir. Yaklaşık 6 ay sonra spor aktiviteleri alıştığı düzeyde yeniden başlatılabilir.

Dizdeki menisküs yırtığı genellikle diz ağrısı, diz ekleminde ağrı, bıçak saplanır gibi ağrılar ile ağrı ve şişliklerle kendini gösterir; bu belirtiler menisküs yırtığına işaret eder ve etkilenen dizin günlük yaşamdaki işlevselliğini önemli ölçüde bozar.

Yırtığın türüne veya menisküs yırtığının türüne, iç ve dış menisküsün etkilenip etkilenmediğine ya da akut bir menisküs yırtığı olup olmadığına bağlı olarak, menisküs yırtığı dizde blokajlara neden olabilir ve diz bağlarına ek yük bindirebilir, özellikle diz bükülmüşse veya dizde önceden bir hasar varsa.

Menisküs yırtığı teşhisi konulduğunda, tedavisi, konservatif önlemlerin yeterli olup olmadığına ya da örneğin şiddetli ağrıya neden olan yaralı dizlerde olduğu gibi cerrahi tedavi veya müdahalenin gerekli olup olmadığına bağlıdır.

Bazı durumlarda, ağrıyı hafifletmek, diz eklemini ilk etapta stabilize etmek ve diz üzerindeki yükü azaltmak amacıyla menisküsün bir kısmının alınması işlemi gerçekleştirilir.

Menisküs yırtığı sonrası rehabilitasyon çok önemlidir; çünkü ameliyattan sonraki haftalarda ağrıyı ve hareket kısıtlılığını azaltmak ve eklemin işlevini yeniden kazanmak için diz düzenli olarak hareket ettirilir.

Genel olarak menisküs yırtığı konusu, bu durumun sıklıkla aşırı yüklenme nedeniyle ortaya çıktığını ve hedefli bir tedavi ile rehabilitasyonun dizini ek olarak korumaya ve uzun vadeli şikayetleri önlemeye katkıda bulunduğunu göstermektedir.