Rizartróz (başparmak eyer eklemi artrozu): Başparmak eyer ekleminin artrozu, belirtiler ve başparmaktaki ağrı

Başparmak eyer eklemi, birinci metakarpal kemik ve büyük trapez kemiği (Os trapezium) arasında oluşur. Trapez kemiği, ekleme adını veren eyer şeklindeki yapısına sahiptir. Bu eklem,

• eklemin bükülmesini/düzleşmesini,
• dışa/içe açılma ve
• başparmağın

hareketlerini sağlar. Bu sayede başparmağın diğer parmaklara karşı karşıya getirilmesi (oponasyon) mümkündür.

Eklem yüzeyleri farklı eğriliklere sahiptir. Bu nedenle, daha büyük efor sarf edildiğinde kesme kuvvetleri nedeniyle eklemde noktasal bir yük oluşur. Nesneleri kavramak, bazen orta parmaklar ile başparmak arasında büyük bir kuvvet gerektirir. Bu kuvvet, başparmak eyer eklemine aktarılır.

Kadınlarda bu eklem genel olarak daha düz bir eğrilik yarıçapına sahiptir.

Her eklemde olduğu gibi, kemik yüzeyleri bir kıkırdak tabakasıyla kaplıdır. Bu tabaka sayesinde sürtünmenin az olduğu ve ağrısız bir kayma sağlanır.

Aşınma süreci kapsamında kıkırdak tahrip olur. Sonuç olarak kemikler birbirine sürtünür ve bu da ağrıya yol açar.

Kıkırdak tabakasının kalınlığının azalmasıyla birlikte eklem aralığı da daralır. Eklem kapsülü eskisi kadar sıkı olmaz ve daha fazla hareket açıklığına izin verir. Bu durum, 1. metakarpal kemiğin radius tarafına doğru kaymasına (subluksasyon) neden olur.

Rizartrozda özellikle başparmak bölgesinde bir şeyi kavrarken ağrı hissedilir @ Praewphan /AdobeStock

Eklemin geniş hareket aralığı, başparmağın bu kadar çok yönlü kullanımını mümkün kılar. Ancak bu, eklem üzerinden büyük kuvvetlerin aktarıldığı anlamına da gelir.

Eklemin şekli nedeniyle kuvvetler kısmen sadece noktasal olarak iletilir ve bu da eklem aşınmasını hızlandırır. Eklem kapsülü bağlarının gerginliğinin azalması, hastalığın ortaya çıkmasında temel bir faktördür.

Bununla birlikte, rizartrozun nedeni olarak genetik faktörler de tartışılmaktadır. Bu nedenle, rizartroz kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. Özellikle menopoz sonrası kadınlar bu hastalıktan etkilenmektedir. Saddle eklemi çevresindeki bağ sisteminde hormonal nedenlere bağlı gevşeklik olduğu tartışılmaktadır.

Nadir durumlarda rizartroz, bir kırığın sonucu olarak ortaya çıkar.

Aşınmanın erken evrelerinde, başparmak eyer eklemindeki ağrılar başlangıçta yalnızca belirli hareketlerde ortaya çıkar. Bunlara örneğin bir bezin sıkılması veya vidalı bir kapağın açılması gibi hareketler dahildir. İleri evrelerde ise her hareket ve yükleme sırasında ağrı hissedilir.

Karakteristik olarak, başparmak-işaret parmağıyla bir şeyi kavramak ağrıyı şiddetlendirir. Zamanla buna güç kaybı ve hareket kısıtlılıkları da eklenir.

Bazen elin röntgen incelemesinde, hasta ağrıdan şikayet etmemesine rağmen rizartroz saptanabilir. Bu durum, her aşınmanın hemen ağrıya yol açmayabileceği sonucuna varılmasını sağlar.

Rizartroz tanısı, klinik muayene ve röntgen incelemesi ile konur.

Başparmak eyer eklemi artrozu şüphesi durumunda klinik muayene

Başlangıçta başparmak eyer eklemi üzerinde dışarıdan herhangi bir değişiklik görülmez. Belirgin değişikliklerde eklemin ekstansiyon tarafında bir şişlik gelişir. Bu bölgede baskı uygulandığında ağrı hissedilir.

Başparmağın gerilmesi ve karşı parmağa doğru hareket ettirilmesi ağrıya neden olur. Rizartrozun ilerleyen aşamalarında başparmakta adduksiyon ve iç rotasyon görülür. Bunun sonucunda başparmağın taban ekleminde aşırı gerilme pozisyonu gelişir.

Klinik olarak rizartroz, Grind testi ile saptanabilir. Bu testte muayeneci, başparmağa eksenel baskı uygularken aynı anda bir dönme hareketi yapar. Aşınma hasarı varsa bu hareket ağrıya neden olur.

Glickel basınç testinde ise doktor, hastanın birinci metakarp kemiğinin başını ekstansiyon pozisyonunda sabit tutar. Diğer başparmağıyla birinci metakarp kemiğinin tabanına basınç uygular. Rizartrozun ilerlemiş aşamalarında bu işlem ağrıya neden olur.

Rizartróz şüphesinde röntgen muayenesi

Rizartroz şüphesi durumunda, eklem 2 düzlemde röntgen ile incelenir. Aşınma belirtileri, Eaton ve Littler’in (1985) sınıflandırmasına göre dört farklı evreye ayrılır:

1. Normal görünen eklem ve efüzyon oluşumu nedeniyle eklem aralığında genişleme
2. Eklem aralığı daralması ve 2 mm'ye kadar kemik kenarı çıkıntıları ile artan aşınma belirtileri
3. Eklem aralığında daralma ve 2 mm'nin üzerinde kemik kenarı çıkıntıları ile artan aşınma belirtileri, ekleme yakın kemik kist oluşumu, radyal (parmak yönünde) subluksasyon pozisyonu
4. Eklem yüzeylerinin doğrudan temas ettiği ve bazı durumlarda skafoid, büyük ve küçük poligonal kemikler arasındaki komşu eklemlerin de tutulduğu tam rhizartrosis tablosu, artan subluksasyon pozisyonu, poligonal kemiğin yıkıcı deformasyonu

Rizartroz şüphesi durumunda ek tanı yöntemleri

Bazı vakalarda, ek bir romatolojik muayene veya yük altında röntgen çekimi yararlı olabilir.

Aşağıdakiler gereksiz kabul edilir:

• Ultrasonografi,
• sintigrafi,
• BT ve
• MRG.

Tedavinin amaçları şunlardır:

• ağrıyı hafifletmek,
• hareket kısıtlılığını azaltmak ve
• kas gücünü artırmak.

Froimson (1970) ve Pieron (1973) tarafından yapılan araştırmalara göre, hastaların %75'inde ameliyat gerekmemektedir. Geri kalan %25'inde ise ameliyat yapılmalıdır.

Başparmak etrese eklemi artrozu için ameliyatsız tedavi

Diğer eklemlerdeki artroz tedavisinde olduğu gibi, halihazırda meydana gelmiş olan yapısal değişiklikler geri döndürülemez. Tedavi, en iyi ihtimalle aşınma sürecini yavaşlatır.

Rizartrozun konservatif tedavisi öncelikle ağrının hafifletilmesini amaçlar. Güçsüzlük ve hareket kısıtlılığının tedavisi ise daha az ön plandadır.

Hareketsizleştirme: Başparmak eyer ekleminin hareketsizleştirilmesi, çeşitli destekleyici başparmak ortezleri ile sağlanır. Artrozlu eklemde tam bir hareketsizleştirme istenmez ve mantıklı değildir. Eklemin daha iyi kaymasını sağlayan eklem sıvısı, hareketle üretilir. Tam bir hareketsizlik durumunda başparmak eyer eklemi daha da “kurur”.

Isı uygulaması: Kronik ağrı durumlarında, ilgili bölgeye ısı uygulaması yardımcı olur. Ergoterapi tedbirleri kapsamında sıklıkla kükürt, çakıl, parafin veya kolza tohumu banyoları kullanılır. Kronikleşmiş evrenin başlangıcında, lokal metabolik süreçleri aktive etmek amacıyla lazer tedavisi ve/veya lazer destekli yüksek basınçlı buz tedavisi de yararlıdır.

Radyasyon tedavisi: Başparmak etrese eklemine 3 ila 4 seans halinde doğrudan röntgen ışını uygulanır. Bu tedavi iltihap önleyici etkiye sahiptir, ancak düşük başarı oranı ve hastaya maruz kalınan radyasyon yükü nedeniyle tartışmalıdır. Radyosinoviortez, radyasyon tedavisinin başka bir şeklidir.

Radyosinoviortez: Bu yöntemde radyoaktif bir madde (186 Rhenium) doğrudan ekleme enjekte edilir. Bu madde eklem zarının “növelleşmesine” neden olur; bu da ağrının hafiflemesine ve şişliğin azalmasına yol açar. Etkisi kısmen enjeksiyondan 3 ay sonra ortaya çıkar ve ortalama 2 yıl sürer. Daha sonra tedavi tekrarlanabilir.

Tedavinin dezavantajları arasında olası bir enfeksiyon ve komşu tendonların birbirine yapışması ile bunun sonucunda ortaya çıkan hareket kısıtlılıkları sayılabilir. Bu yöntem özellikle romatoid artritin seyri sırasında ortaya çıkan akut sinovit (eklem zarının iltihabı) durumlarında uygundur.

Ekleme enjeksiyon: Kortizon da iltihap önleyici etkiye sahiptir. Bu, lokal bir anestezik ile birlikte doğrudan başparmak etresi eklemine enjekte edilebilir. Ancak eklem çok küçük olduğu için enjeksiyon röntgen kontrolü altında yapılmalıdır. Bu işlem tekrarlanabilir.

Hyaluronik asit enjeksiyonları da umut vericidir. Hyaluronik asit veya yeni terminolojiye göre hyaluronan, bağ dokusunun önemli bir bileşenidir. Eklemdeki yüksek viskozitesi sayesinde “kayganlaştırıcı” ve şok emici görevi görür.

Konuyu eksiksiz ele almak adına, rizartrozda kendi kanı kullanma tedavisinin de bir seçenek olduğu belirtilmelidir. Tedavinin etkinliği henüz bilimsel olarak yeterince kanıtlanmamıştır. Bununla birlikte, bu tedavi şekli, başlangıç aşamasındaki rizartrozun konservatif tedavisinde önemli bir yere sahiptir. Hastalar, ağrının azalması ve artrozun ilerlemesinin yavaşlaması açısından bu tedaviden büyük fayda görmektedir.

Bir bandaj, başparmağı sabit tutmaya yardımcı olur @ Ondrej Novotny /AdobeStock

Rizartroz (başparmak eyer eklemi artrozu) ameliyatı

Başparmak eyer eklemi artrozunun cerrahi tedavisi, el cerrahisi alanına girer. Cerrahın elinde farklı tedavi yaklaşımları bulunmaktadır. Temel olarak, ameliyat yöntemi rizartrozun evresine göre belirlenir.

Rizartrozun I. evresi:

Bir sinirin kesilmesi yoluyla ağrının azaltılması sağlanabilir. Radial sinirin, eyer eklemine uzanan, sadece ağrı ileten küçük dalları kesilir.

Böylece eklem aşınması devam etse de artık ağrıya neden olmaz.

Ancak ağrı liflerinin kesilmesi kalıcı bir rahatlama sağlamaz. Bu nedenle, hastaların bir kısmında ağrının sadece geçici olarak azalması sağlanabilir.

Rizartrozun II-IV. evreleri:

Büyük poligonal kemiğin çıkarılması ve tendon yönlendirme yoluyla eklemin değiştirilmesi

En basit yöntem, sadece büyük poligonal kemiğin çıkarılmasıdır. Birinci metakarpal kemiğin boşluğa “göç etmesi” ve nihayetinde skafoid kemiğiyle temas etmesi, başlangıçta kritik bir durum olarak değerlendirilmiştir. Bu kaymayı önlemek için, ameliyat tekniğinin gelişiminin bir sonraki aşamasında boşluğa yer tutucular (örn. tendon yumağı veya kaburga kıkırdağı) yerleştirilmiştir. Ancak bunlar kaymayı güvenilir bir şekilde önleyememektedir.

Ameliyatın sonucu, büyük ölçüde eklem kapsül sisteminin sağlamlığına bağlıdır. Bu durum, sonuçta zorlu ancak oldukça başarılı bir cerrahi tedaviye yol açmıştır.

İlk olarak büyük poligonal kemik çıkarılır. Bir önkol tendonu (M. flexor carpi radialis) uzunlamasına ikiye bölünür; bu sırada 2. metakarpal kemiğin tabanındaki tendon tutunma yeri korunur. Yarıya bölünmüş tendon, kemikte delik açıldıktan sonra birinci metakarpal kemiğin tabanından geçirilir ve buraya dikilir. Tendonun kalan kısımları ise metakarpal kemik ile skafoid kemiği arasındaki boşluğa yerleştirilebilir. Bu kısımlar burada ek bir tampon görevi de görür.

Tendon yönlendirme, doğal bir bağın yerini aldığı için çok önemlidir. Etkilenen, 2. metakarpal kemikten eyer eklem kapsülüne uzanan ve 1. metakarpal kemiğin sabitlenmesinde kilit bir rol oynayan bağdır. Birinci metakarpal kemiğin sabitlenmesine rağmen, bu kemik yıllar içinde karpal kemiklere doğru giderek daha fazla kayar.

Bu yöntemin avantajı, iyi ve ağrısız hareket kabiliyetidir. Bu yöntem, diğer yöntemlerin kendilerini ölçmek zorunda olduğu “altın standart” olarak kabul görmüştür. Ayrıca, Alman El Cerrahisi Derneği kılavuzlarına göre önerilen ameliyat yöntemi olarak da kabul edilmektedir.

Günümüzde yapılan uzun süreli çalışmalarda, yer tutucu kullanılıp kullanılmadığına dair bir fark saptanamamıştır. Sonuç olarak, ameliyat sonrası fonksiyonel sonuç açısından birinci metakarpal kemiğin karpal kemiklere doğru “göçü” belirleyici değildir.

Ameliyat sonrası tedavi: Başparmağı da içine alan bir önkol ateli ile yaklaşık 4 ila 6 haftalık bir immobilizasyon döneminden sonra, yoğun fizyoterapi egzersizleri gereklidir.

Poligon kemiğinin (başparmak eyer eklemi) yapay bir yer tutucu ile değiştirilmesi

Bu cerrahi yöntemde de büyük poligonal kemik çıkarılır. Bu işlem sırasında birinci metakarpal kemiğin karpal kemiklere doğru kayması engellenir. Bunun için boşluğa “Silastik” adlı plastik malzemeden yapılmış yapay bir yer tutucu yerleştirilir.

Ancak, birkaç yıl boyunca başarılı bir şekilde kullanıldıktan sonra, plastik implantın kayması ve eklem kapsülünde iltihaplanma ile ilişkilendirildi. Bunun üzerine, plastik yer tutucu tedavide önemini yitirmiştir.

Başparmak eyer ekleminin yapay bir eklemle değiştirilmesi

Yapay kalça ekleminde olduğu gibi, semel eklemi de bir mini protezle değiştirilebilir. Başlangıçta büyük bir şüpheyle karşılansa da, bu yöntem uzman el cerrahları tarafından giderek yaygınlaşmaktadır.

Bu yöntem, poligonal kemiğin rezeksiyonunu içeren prosedürlere çok iyi bir alternatif sunmakta ve bu ameliyat tekniğinin yerini almaya doğru ilerlemektedir. Son 10-15 yılda çok iyi sonuçlar elde edilmiştir.

Başparmak eyer ekleminin sabitlenmesi

Başparmak eyer ekleminin sabitlenmesi, ağrının ortadan kalkmasını ve gücün neredeyse tamamen korunmasını sağlar. Bu işlem özellikle genç, fiziksel olarak ağır işlerde çalışan hastalarda uygulanır.

Bu yöntemin dezavantajı, başparmağın hareket kabiliyetinin önemli ölçüde azalmasıdır. Ameliyat nedeniyle birinci parmak kemiğinin 4 ila 5 mm kısalması, parmak uçlarıyla tutma hareketini kısıtlar.

Bu hareketi her zamanki gibi gerçekleştirebilmek için, komşu eklemler güçlendirilir ve aslında öngörülen ölçünün ötesinde zorlanır. Bu durum, komşu eklemlerin erken aşınmasına yol açar. Bu durumdan en çok etkilenenler, özellikle büyük poligonal kemik ile skafoid kemiği arasındaki eklem ve başparmağın taban eklemidir.

Bu yöntem, kazaya bağlı başparmak eyer eklemi aşınması olan genç, özellikle zanaatkar hastalarda tercih edilir.

Rizartrozun tipik belirtileri nelerdir?

Başlıca belirti, başparmağın kökünde, yüklemeye bağlı olarak ortaya çıkan ağrılardır. Bu ağrılar, özellikle nesneleri kavrarken, kavanoz kapaklarını açarken veya dönme hareketleri yaparken başparmak eyer ekleminde ortaya çıkar. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte belirgin bir güç kaybı ve hareket kısıtlılığı da ortaya çıkar. Genellikle başparmak eyer eklemi şişer ve basıya duyarlı hale gelir. İleri evrelerde, eklem kapsülünün dengesizleşmesi nedeniyle başparmakta gözle görülür şekil bozuklukları ortaya çıkabilir.

Başparmağındaki artroz nasıl teşhis edilir?

Rizartroz şüphesi durumunda, doktor öncelikle başparmağa baskı uygulayarak döndürdüğü provokasyon testleri yapar; hastalık varsa bu hareket ağrılı olur. Teşhis, röntgen filmiyle kesinleştirilir. Bu filmde, metakarpal kemik ile trapez kemik arasındaki eklem aralığının daralmış olup olmadığı, osteofit oluşumu olup olmadığı veya eklem yüzeylerinin zaten tahrip olup olmadığı görülür. Bu, rizartrozun evresini belirlemeye yardımcı olur.

Rizartrozun nedenleri nelerdir?

Rizartrozun ortaya çıkması genellikle çok faktörlüdür. Başlıca nedenlerden biri, yaşam boyunca eklemin mekanik olarak aşırı yüklenmesidir. Önemli bir risk faktörü cinsiyettir; çünkü rizartroz, özellikle bağları gevşeten menopoz dönemindeki hormonal değişikliklerle bağlantılı olarak kadınlarda belirgin şekilde daha sık görülür. El kökü kemiklerinde kırıklar veya bağlarda instabilite gibi geçmişteki yaralanmalar da ikincil rizartrozun ortaya çıkmasına neden olabilir.

Rizartrozun konservatif tedavisi nasıldır?

Konservatif tedavi, ağrıyı azaltmak ve fonksiyonu korumak için genellikle atılan ilk adımdır. Buna, özellikle geceleri eklemi stabilize eden ve sabitleyen ortez veya atellerin kullanılması dahildir. Fizyoterapi, kasları güçlendirmeye ve yanlış yüklemeleri düzeltmeye yardımcı olur. Ağrıyı hafifletmek için merhemler veya tabletler kullanılır. Isı veya soğuk gibi fiziksel uygulamalar da rizartroz semptomlarını hafifletebilir.

Başparmak etrese eklemine yapılan enjeksiyonlar ne zaman yardımcı olur?

Ağrı kesiciler ve ateller yeterli gelmediğinde, eklem boşluğuna doğrudan yapılan bir enjeksiyon yardımcı olabilir. Bu durumda, eklem kapsülündeki akut iltihabı durdurmak için sıklıkla kortizon kullanılır. Hyaluronik asit enjeksiyonu da eklem kıkırdağının kayma kabiliyetini iyileştirmeyi amaçlar. Bu konservatif tedavi yöntemleri genellikle ameliyatı erteleyebilir, ancak aşınmayı tedavi etmez.

Hangi cerrahi seçenekler mevcuttur?

Konservatif tedavi seçenekleri tükenmişse ve hasta şiddetli ağrı çekiyorsa, cerrahi tedavi düşünülür. El cerrahisinde standart bir işlem olan trapezektomide, büyük çokgen kemik (os trapezium) çıkarılır. Boşluk genellikle bir tendonla doldurulur. Alternatif olarak, bazı durumlarda bir protez takılabilir veya eklem sabitlenebilir. Ameliyat seçimi, rizartroz hastasının yaşına ve beklentilerine bağlıdır.

Rizartrozu önlemek mümkün müdür?

Genetik faktörler ve yaşın büyük rol oynaması nedeniyle, rizartrozun tamamen önlenmesi çoğu zaman mümkün değildir. Ancak, tek taraflı yüklemeleri önlemeye çalışabilir ve hedefli egzersizlerle el kaslarını güçlendirebilirsiniz. Günlük hayatta ergonomik aletler kullanmak, başparmak eklemine binen yükü en aza indirmeye ve böylece çalışma sırasında ağrıyı azaltmaya yardımcı olabilir.

Rizartroz tedavi edilebilir mi?

Kıkırdakta geri dönüşü olmayan bir aşınma söz konusu olduğu için, başparmak artrozu tam anlamıyla tedavi edilemez. Kaybedilen kıkırdak geri gelmez. Ancak rizartroza yönelik uygun bir tedavi ile şikayetler iyi bir şekilde yönetilebilir. Cerrahi tedaviden sonra bile çoğu hasta ağrısız hale gelir ve başparmağında iyi bir hareket kabiliyeti ile güç kazanır.