Beyin anevrizması (beyindeki anevrizma): Riskler, tanı ve modern tedavi yöntemleri

Beyin anevrizması, beyin damar genişlemesi, beyindeki arter genişlemesi veya beyindeki arteriyel şişkinlik olarak da adlandırılır. Bu durum, beyin arterlerinde iğ şeklinde, çilek şeklinde veya kese şeklinde bir genişlemedir.

Beyin damar genişlemesinin çapı yaklaşık 5 mm ile 3 cm arasındadır. Beyin damar genişlemesi 2,5 cm ve üzerindeyse, bu durum dev anevrizma olarak adlandırılır. Beyindeki anevrizmalar özellikle beyin tabanındaki damarlarda görülür. Çoğu zaman, damar duvarının yapısı nedeniyle arterlerin dallanma noktaları etkilenir.

Beyin anevrizmasının ciddi bir komplikasyonu, anevrizma rüptürüdür; yani anevrizmanın patlaması veya yırtılmasıdır. Rüptüre olmuş bir beyin anevrizması hızla hayati tehlike oluşturabileceğinden, acil tedavi gereklidir. Bir beyin anevrizması her yaşta yırtılabilir. Ancak beyin damar genişlemesinin yırtılma riski, beşinci ve altıncı yaş onlarında en yüksek seviyededir.

Anevrizma hastalarının %15 ila %20'sinde birden fazla beyin damar genişlemesi bulunur. Vakaların yaklaşık %10 ila %20'sinde beyin tabanı arterlerinde birden fazla anevrizma mevcuttur. Tahminlere göre, Orta Avrupalıların %0,2 ile %9'u anevrizma taşıyıcısıdır. Bu da, her 1 milyon kişiden yaklaşık 2.000 ila 90.000'inin beyin anevrizması olduğu anlamına gelir. Kadınlar erkeklere göre daha sık etkilenir.

Beyin anevrizması, damar iç duvarındaki endotel hücrelerinde meydana gelen değişiklikler sonucu oluşur. Çoğu zaman beyin damar genişlemesinin nedeni kesin olarak belirlenemez. Bazı ailelerde beyin anevrizması daha sık görülür. Bu nedenle, damar değişikliklerine sadece sonradan edinilen faktörlerin değil, doğuştan gelen faktörlerin de yol açtığı düşünülmektedir.

Bu durum, yıllar içinde ve diğer faktörlerin de etkisiyle, örneğin

• beyin damarlarının tıkanması,
• yüksek tansiyon

gibi faktörlerin de etkisiyle bir beyin anevrizması gelişebilir.

Beyin tabanındaki beyin arterlerini çevreleyen kas tabakası, vücuttaki diğer arterlerinkinden daha incedir. Bu nedenle beyin tabanındaki beyin arterleri, beyin anevrizmasına karşı özellikle hassastır.

Beyin damar genişlemesi için önemli bir risk faktörü yüksek tansiyon (hipertansiyon)dur. Bu durumda kan, damar duvarlarının iç yüzeyine yüksek bir basınç uygular. Damar duvarı belirli bir noktada zayıflamışsa, bu bölge çökebilir ve zayıf nokta kese şeklinde dışarı doğru itilir. Böylece bir beyin anevrizması oluşur. Arteriyoskleroz (damar kireçlenmesi) da beyin anevrizması için bir başka risk faktörüdür. Kireç birikimleri nedeniyle beyin arterleri esnekliklerini yitirir ve bu da damarların kalp atışının yarattığı basınç dalgalarını daha kötü bir şekilde sönümlemesine neden olur.

Beyin anevrizması için diğer risk faktörleri şunlardır

• sigara içme,
• ileri yaş,
• aşırı alkol tüketimi,
• kafa travmaları ve
• bazı kalıtsal hastalıklar (örn. Marfan sendromu, Ehlers-Danlos sendromu).

Beyin anevrizması başlangıçta genellikle herhangi bir belirtiye yol açmaz.

Ancak beyin damarındaki genişleme bir beyin sinirine baskı yaparsa, şikayetler ortaya çıkabilir. Beyin sinirleri, periferik sinirler gibi omurilikten değil, doğrudan beyinden çıkar.

Bu nedenle sıklıkla yüz bölgesinde felç ve fonksiyon kaybı görülür. Beyin damar genişlemesi yırtılırsa, beyin kanaması veya inme meydana gelir.

Yırtılmamış beyin anevrizmasında görülen şikayetler

Çoğu durumda, beyin anevrizması yüz sinirini (Nervus oculomotorius) etkiler. Yüz siniri, göz hareketlerinden sorumludur. Bu nedenle, beyin anevrizmasının sinire baskı yapması durumunda, diğer belirtilerin yanı sıra

• göz hareket bozuklukları,
• göz kaslarında felç,
• gözün üstünde ve arkasında ağrı,
• göz bebeklerinin büyümesi,
• çift görme,
• göz kapağının sarkması ve hatta
• yüzün yarısında felç

gidebilir.

Bu tür şikayetler genellikle beyin anevrizması ameliyatı ile giderilebilir.

Beyin anevrizması yırtılması durumunda görülen şikayetler

Beyin tabanındaki bir beyin anevrizması çok tehlikelidir. Beyin tabanındaki büyük bir beyin damarındaki damar genişlemesi yırtılırsa, subaraknoidal boşlukta kanamaya neden olabilir. Bu duruma anevrizmal subaraknoidal kanama (SAB) denir. Subaraknoidal boşluk, beyin ile araknoid zarı olarak adlandırılan beyin zarları arasındaki boşluktur.

Her yıl 1 milyon kişi başına yaklaşık 100 kişide subaraknoidal kanama görülür. Kafatası kemiği nedeniyle beyin kanaması dışarıya akamadığından beyin üzerindeki basınç artar. Bu durum beyinde ciddi hasarlara yol açabilir. Hastaların %60 ila %70’i (bazı kaynaklar %90’a kadar çıktığını belirtmektedir) beyin kanamasından hayatta kalamaz.

Beyin anevrizması patlaması geçiren hastaların yalnızca yaklaşık %10’unda nörolojik bozukluk kalmaz. Geri kalan hastalarda ise nörolojik bozukluklar görülür; örneğin

• konuşma kaybı,
• tam veya kısmi felç (parezi) veya
• yarı vücut felci (hemiparezi).

Yüksek beyin basıncına bağlı semptomlar arasında şunlar sayılabilir:

• ani başlangıçlı, çok şiddetli baş ağrısı,
• mide bulantısı ve kusma,
• boyun tutulması,
• sersemlik,
• ışığa karşı hassasiyet,
• Uykululuk,
• bilinç kaybı ve
• koma

görülebilir. Beyin anevrizması yırtıldığında, acil beyin anevrizması ameliyatı gereklidir.

Bir beyin anevrizması her zaman şikayetlere yol açmaz. Bu nedenle sıklıkla, kafa bilgisayarlı tomografisi (BT) veya manyetik rezonans tomografisi (MRG) sırasında tesadüfen bir yan bulgu olarak tespit edilir. Beyin anevrizması yırtılmışsa, belirtiler (örneğin aniden başlayan baş ağrısı) sayesinde genellikle ön tanı konulabilir.

Beyin damar genişlemesi şüphesi durumunda görüntüleme yöntemleri yardımcı olur. Bu yöntemler, yırtılmış beyin anevrizmasını ve beyin kanamasını net bir şekilde gösterebilir. Diğer tanı testleri arasında beyin omurilik sıvısı (likör) incelemesi ve serebral anjiyografi yer alır. Çoğu durumda ilk tanı yöntemi olarak bilgisayarlı tomografi (BT) yapılır. Gerekirse bu işlemde kontrast madde kullanılır. Bu röntgen muayenesi ile beyindeki kan akışı iyi bir şekilde gözlemlenebilir. Beyin kanamaları ve patlamış beyin anevrizması da bu yöntemle kolayca tespit edilebilir.

Manyetik rezonans tomografi (MRG), kanama ve beyin damar genişlemesi hakkında genellikle BT’den daha ayrıntılı bilgiler sağlar. Bu yöntemde röntgen ışınları kullanılmaz. Subaraknoidal kanamada, beyin ve omurilik sıvısının (likör) incelenmesi yoluyla kırmızı kan hücreleri tespit edilebilir. Likör incelemesi genellikle BT'de kanamaya dair bir bulgu görülmemesine rağmen semptomların kanamayı işaret ettiği durumlarda yapılır. Bu işlemde, lomber ponksiyon kapsamında bir iğne yardımıyla omurilik kanalından bir miktar likör alınır.

Bu tetkikler kesin bir sonuç vermezse, serebral anjiyografi yapılabilir. Bunun için ince ve esnek bir kateter, genellikle kasık bölgesinden başlayarak beyine kadar büyük bir arter içinden ilerletilir. Bir kontrast madde yardımıyla beyin arterleri boyanır. BT taramasında yırtılmış bir anevrizma net bir şekilde görüntülenebilir.

Rüptüre olmamış beyin anevrizması için önleyici tarama (screening) özellikle aşağıdaki durumlarda önerilir:

• bir ebeveyn veya kardeşiniz yırtılmış beyin anevrizması hastasıysa veya
• beyin damarlarının genişlemesi riskini artıran doğuştan bir hastalık varsa.

Tesadüfen tespit edilen her beyin anevrizması bir risk oluşturmaz. Beyin anevrizması herhangi bir belirtiye yol açmıyorsa ve damar duvarları stabilse, genellikle tedaviye gerek yoktur. Bu durumda düzenli kontrol muayeneleri yeterlidir.

Ancak anevrizma yırtılması riski varsa, damar önleyici tedavisiyle güçlendirilmelidir. Zayıflamış bölge güçlendirilir veya beyin anevrizması klipslenir (klipsleme). Örneğin, kalıtsal bir öykü ve belirli risk faktörleri olması durumunda risk söz konusudur.

Klipsleme işleminde kullanılan klips, cerrahın beyin damar genişlemesinin tabanına yerleştirdiği metal bir kancadır. Bu işlem sırasında damarın lümeni daraltılmaz. Alternatif olarak, minimal invaziv bir endovasküler müdahaleyle küçük platin spiraller yerleştirilebilir (coiling).

Beyin anevrizması ameliyatının diğer nöroşirürjik yöntemleri şunlardır:

• Wrapping: Zayıflamış damar bölgeleri, güçlendirme amacıyla hastanın kendi dokusu veya yabancı malzeme ile sarılır
• Trapping: Beyin anevrizmasının önüne ve arkasına küçük balonlar yerleştirilir.

Rüptüre olmuş bir beyin anevrizmasından kaynaklanan akut ikincil kanama, rüptürden sonraki ilk birkaç gün içindeki yüksek ölüm oranının nedenidir. Bu nedenle, tüm anevrizmal beyin kanamalarında en önemli hedef, kanamayı mümkün olan en kısa sürede durdurmak ve kanama kaynağını kapatmaktır.

Erken bir ameliyat (subaraknoidal kanamadan 0 ila 3 gün sonra), geç bir ameliyata (subaraknoidal kanamadan 11 ila 14 gün sonra) kıyasla genellikle daha iyi uzun vadeli sonuçlar verir. En olumsuz sonuçlar, subaraknoidal kanamanın ardından 7. ile 10. gün arasında yapılan ameliyatlarda beklenir. Günümüzde de şiddetli semptomları olan veya bilinci sürekli kapalı olan hastalar, genellikle durumları stabilize edildikten sonra ameliyat edilmektedir.

Yaşa bağlı olarak

• yaş,
• genel durum ve
• beyin damar genişlemesinin yeri, boyutu ve şekline

göre tedavi temel olarak endovasküler veya nöroşirürjik yöntemlerle gerçekleştirilir.

Endovasküler beyin anevrizması ameliyatı (endovasküler koiling, endovasküler anevrizma oklüzyonu)

Endovasküler beyin anevrizması ameliyatında, kasık bölgesinden başlayarak bozuk beyin arterine kadar içi boş bir mikrokateter ilerletilir. Cerrah bu noktaya bir stent yerleştirir. Stent, damar duvarını içeriden güçlendiren ince bir tel örgüdür.

Bir kılavuz tel yardımıyla, platin alaşımından yapılmış mikro spiraller (coil'ler) anevrizma kesesine yerleştirilir. Bu mikro spiraller beyin anevrizmasını sadece kısmen doldursa da, bir trombüs oluşumuna neden olurlar. Böylelikle beyin anevrizması içinde kan dolaşımının devam etmesini ve olası bir yırtılmayı önlerler.

Bu beyin anevrizması ameliyatında ne kafatasının nöroşirürjik olarak açılması ne de beyin üzerinde bir ameliyat yapılması gerekir. Bu nedenle, bu minimal invaziv beyin anevrizması ameliyatı tercih edilen tekniktir. Komplikasyon yaşanmaması durumunda, bobin malzemesi kalıcı olarak beyinde kalır ve çıkarılması gerekmez.

Coiling mümkün değilse veya patlamış bir beyin anevrizması söz konusuysa (acil durum tedavisi), başka bir yöntem gereklidir. Bu durumda bir beyin cerrahı kafatasını açar. Bu durumda üç teknik söz konusu olabilir:

• Klipsleme
• Wrapping
• Trapping

Nöroşirürjik beyin anevrizması ameliyatı: Klipsleme

Klipsleme yönteminde, damar şişkinliğinin boynu bir klips (genellikle titanyumdan yapılmış) ile tamamen kapatılır. Böylece anevrizma kesesi kan dolaşımından ayrılır. Beyin anevrizmasının bulunduğu beyin damarı korunur.

Klipsin yerleşimi ideal değilse,

• yeni bir beyin anevrizması oluşması veya
• taşıyıcı damarda darlık (stenoz) oluşması riski vardır.

Bu nedenle bazı vakalarda ameliyat sonrası kontrol anjiyografisi yapılır. Komplikasyon görülmezse klips malzemesi kalıcı olarak beyinde kalır ve çıkarılması gerekmez.

Nöroşirürjik beyin anevrizması ameliyatı: Wrapping

Wrapping yönteminde cerrah, beyin damar genişlemesinin arter duvarını sarar (wraplar). Wrapping, vücuda ait doku (örn. kas veya fasya) veya yabancı malzeme (örn. gazlı bez, keten veya plastik) kullanılarak yapılabilir. Ardından yapılan bağ dokusu ile duvar güçlendirme işlemi, anevrizmanın yırtılmasını önlemeyi amaçlar.

Ancak Wrapping yönteminde beyin anevrizması ortadan kalkmaz. Hatta boyut olarak büyüyebilir; bu nedenle bu beyin anevrizması ameliyatının koruyucu etkisi tartışmalıdır.

Nöroşirürjik beyin anevrizması ameliyatı: Trapping

Cerrah, beyin damar genişlemesinin üstünde ve altında bir kan damarını

• klipsler veya
• endovasküler olarak yerleştirilen balonlar

kapatması durumunda "trapping" denir.

Bu yöntem, etkilenen beyin arterine bağlı beyin bölgesinin kan akışının başka bir yoldan sağlanabildiği durumlarda uygulanabilir. Bu nedenle, beyin anevrizması ameliyatı öncesinde kapsamlı beyin kan akışı testleri ve fonksiyon testleri yapılması gerekir.

Beyin anevrizması ameliyatı sonrası tedavi

Nöroşirürjik veya endovasküler beyin anevrizması ameliyatından sonra hasta yakından izlenmelidir. Böylelikle olası komplikasyonlar zamanında tespit edilip tedavi edilebilir.

Semptomların ve Komplikasyonların Tedavisi

Beyin damar genişlemesinin doğrudan cerrahi tedavisine ek olarak, semptomlar ve komplikasyonlar genellikle ilaçla tedavi edilir. Örneğin, hastaya şunlar verilir

• baş ağrısı için ağrı kesiciler ve
• vazospazmı önlemek için kalsiyum kanal blokerleri verilir. Vazospazm, intrakraniyal beyin arterlerinin daralması anlamına gelir ve ölümcül sonuçlara yol açabilecek ciddi beyin enfarktüslerine neden olabilir.

verilir. Kanamadan sadece birkaç saat sonra BT'de saptanabilen beyin omurilik sıvısı dolaşım bozukluğu, lomber drenaj veya ventrikül drenajı ile tedavi edilir.

Rüptüre olmamış beyin anevrizması olan hastalar, beyin damar genişlemesinin yırtılma riskini azaltabilirler. En önemli nokta sağlıklı bir yaşam tarzıdır:

• Sigara ve uyuşturucu kullanımından kaçının.
• Sağlıklı ve dengeli beslenmeye ve yeterli egzersize özen gösterin. Beslenme düzenini değiştirerek ve fiziksel aktivite yaparak kan basıncını düşürebilirsiniz.
• Kafein tüketimini sınırlayın. Kafein, kan basıncında ani bir artışa neden olabilir.
• Aşırı efor sarf etmekten kaçının. Ani ve yoğun fiziksel efor (örn. ağırlık kaldırma), kan basıncında ani bir artışa neden olabilir.
• Asetilsalisilik asit (aspirin) ve kan pıhtılaşmasını engelleyen diğer ilaçları alırken dikkatli olun. Bu ilaçlar beyin anevrizması durumunda kanama riskini artırdığından, bu konuyu doktorunuzla görüşün.