Divertikülit ve Divertiküloz: Divertikül hastalığının belirtileri ve bağırsaktaki divertiküllerin iltihaplanması durumunda tedavi

Birçok insanda yaşamları boyunca kalın bağırsakta divertiküller oluşur. Bağırsak duvarındaki bu çıkıntılar, bağırsak içindeki basınç sürekli olarak yüksek olduğunda, özellikle kas dokusunun zayıf noktalarında ortaya çıkar. Ancak bu divertiküller iltihaplandığında durum klinik açıdan önem kazanır. Divertikülitte, sıkışmış dışkı nedeniyle çıkıntılar iltihaplanır ve bu da bağırsak mukozasında tahrişe yol açar. Divertikülü olan hastaların yaklaşık yüzde 10 ila 25’i zamanla akut divertikülit geliştirir.

Buna karşın, gerçek bir divertikülde tüm bağırsak duvarında bir çıkıntı söz konusudur. Kolonoskopide görülen klinik tablo, videoda gösterilmektedir: 

Divertikülitin tipik belirtileri, sol alt karın bölgesinde aniden ortaya çıkan ağrılardır; bu nedenle hastalık sıklıkla “sol apandisit” olarak adlandırılır. Sol alt karın bölgesindeki bu ağrılar genellikle ateş, mide bulantısı ve kusma ile birlikte görülür. Kabızlık veya ishal gibi dışkılamada meydana gelen değişiklikler de sık görülen bir belirtidir. Akut bir alevlenme döneminde hastalar ayrıca genellikle genel bir rahatsızlık hissi ve alt karın bölgesinde elle hissedilebilen bir şişlikten şikayet ederler.

• şiddetli karın ağrıları, özellikle sol tarafta,
• sindirim bozuklukları (kabızlık, ishal, şişkinlik),
• basınca ağrı veren sertleşmeler ve
• ateş.

Aşağıdaki tehlikeli komplikasyonlar ortaya çıkabilir:

• Bağırsak delinmesi: Bağırsak duvarında yırtılma ve hava ile dışkının karın boşluğuna sızması. Bu durum, iltihabın komşu yapıya yayılmasına neden olabilir.
• İltihaplanma nedeniyle bağırsak duvarının kalınlaşması sonucu bağırsak tıkanıklığı.

Semptomlar genellikle alevlenmeler halinde ortaya çıkar.

Bağırsakta divertiküllerin varlığı ve bunların patolojik değişiklikleri çeşitli evrelere ayrılabilir:

• Evre/Tip 0 (asemptomatik divertiküloz): Herhangi bir şikayete neden olmayan divertiküller mevcuttur
• Evre/Tip 1 (akut komplike olmayan divertikül hastalığı/divertikülit): Komplikasyon içermeyen divertikül iltihabı; yani bağırsak duvarında perforasyon (yırtılma) yoktur
• Evre/Tip 2 (akut komplike divertikül hastalığı/divertikülit): Komplikasyonların eşlik ettiği divertikül iltihabı. Ya bağırsak duvarında açık perforasyon vardır ya da kapalı perforasyon mevcuttur (yani bir apse oluşmuştur)
• Evre/Tip 3 (kronik divertikül hastalığı/divertikülit): Hastalık kroniktir ve kalıcı veya tekrarlayan şikayetlere yol açar. Fistüller (bağlantı kanalları) veya darlıklar (stenozlar) gibi komplikasyonlar da gelişebilir
• Evre/Tip 4: Divertiküllerde kanama

Modern yaşam tarzı önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Lif içeriği düşük bir beslenme, dışkının sertleşmesine yol açar ve bu da bağırsak duvarı üzerindeki baskıyı artırır. Kırmızı etin aşırı tüketimi, aşırı kilo ve hareket eksikliği de divertikül hastalığını tetikler. Alman Gastroenteroloji, Sindirim ve Metabolizma Hastalıkları Derneği’nin kılavuzunda ayrıca sigara içmenin, komplike divertikülit riskini artıran bir faktör olduğu belirtilmektedir.

Divertikül hastalığına ilişkin uzman derneğinin kılavuzuna göre, divertikülit gelişimi üzerinde etki edilebilen risk faktörleri arasında

• kırmızı et tüketimi,
• sigara içme,
• aşırı kilo ve
• arteriyel hipertansiyon gibi belirli altta yatan hastalıklar.

Divertikülit şüphesi durumunda öncelikle fizik muayene yapılır; bu muayenede doktor, bası ile ağrı ve kas gerginliğini kontrol eder. Ancak divertikülit tanısının en önemli dayanağı, karın ultrasonu veya bilgisayarlı tomografi (BT) taramasıdır. Bu tetkiklerde iltihaplı divertiküller ve etkilenen bağırsak bölümü net bir şekilde görüntülenebilir. Akut aşamada perforasyon riski çok yüksek olduğu için kolonoskopi yapılmasından kaçınılmalıdır.

Bunun yanı sıra

• anamnezin (semptomlar, geçirilmiş hastalıklar ve alınan ilaçlar hakkında hastaya sorulan sorular) ve
• iltihap belirteçleri açısından kan tahlili (C-reaktif protein = CRP, lökositler) ve
• fizik muayene (örneğin karın bölgesinin elle muayenesi ve dijital rektal muayene)

görüntüleme yöntemleri de divertikülit tanısı için önemlidir. Ultrason ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile divertiküller görüntülenebilir.

Kolonoskopi, yalnızca iltihaplanmanın olmadığı bir dönemde yapılmalıdır. Aksi takdirde, divertikülitte bağırsak yaralanması (perforasyon) riski artar. Kolonoskopi, öncelikle

• divertikül kanamalarını saptamak ve mümkünse derhal durdurmak ve
• kötü huylu hastalıkları dışlamak amacıyla kullanılır.

Divertikülit tedavisinde uzmanlar, iç hastalıkları ve gastroenteroloji (mide-bağırsak hastalıkları) uzmanları ile bağırsak ameliyatları konusunda uzman viseral cerrahlardır.

Aile hekimleri, hafif vakaların çoğunu ayakta tedavi edebilir. Buna karşın, ağır vakalar, divertikülit için özel kliniklerde, genellikle gastroenteroloji veya viseral cerrahi kliniklerinde yatarak tedavi edilmelidir.

Hastalığın ciddiyetine veya evresine bağlı olarak çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Hafif vakalarda beslenme düzeninin değiştirilmesi, antibiyotik tedavisi ve mesalazın verilmesi gibi konservatif önlemler uygulanır.

Cerrahi müdahale,

• konservatif tedavilere yanıt vermeyen veya
• apses veya bağırsak perforasyonu gibi komplikasyonların ortaya çıktığı durumlarda ya da
• nüks veya komplikasyon riski yüksek olan durumlarda cerrahi müdahale gereklidir.

Dışkı düzenindeki düzensizlikler gibi hafif şikayetler, genellikle dışkı düzeninin düzeltilmesiyle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir.

Akut ancak komplike olmayan divertikülitte başlangıçta antibiyotik tedavisi gerekli değildir. Ancak bunun için komplikasyon riskinin yüksek olmaması şarttır. Bununla birlikte, hastanın yakından izlenmesi gereklidir.

Komplikasyon riski (perforasyon veya apse), aşağıdakiler dahil olmak üzere çeşitli ön hastalıkları olan hastalarda artar

• arteriyel hipertansiyon (yüksek tansiyon),
• kronik böbrek hastalıkları,
• immünsüpresyon veya
• alerjik yatkınlığı olan hastalar.

Bu durumda doktor antibiyotik tedavisi reçete edecektir. Antibiyotik kullanımı sırasında bağırsaklara “yük bindirilmemesi” gerekir. Bu nedenle tedavi süresince lif içeriği düşük bir diyet önerilir. İltihap iyileştikten sonra tekrar lif içeriği yüksek bir diyete geçilmelidir.

Akut komplike divertikül hastalığı/divertikülit hastaları hastanede yatarak tedavi edilmelidir.

Antibiyotik tedavisi ile düzelme görülmezse, ameliyat yapılmalıdır. Apse genellikle ponksiyon veya drenaj yoluyla boşaltılabilir.

Ağır vakalar, deneyimli bir karın cerrahı tarafından derhal ameliyat edilmelidir (acil ameliyat). Bağırsak perforasyonu veya peritonit (karın zarı iltihabı) durumlarında ağır bir seyir söz konusudur.

Bu aşamadaki ve antibiyotik tedavisiyle başarılı bir şekilde iyileşen hastalara da, iltihaplanmanın geçtikten sonra ameliyat olmaları tavsiye edilir.

Bazı durumlarda, divertikül bulunan bağırsak bölümlerinin iltihaplanmanın olmadığı dönemde cerrahi olarak çıkarılması tavsiye edilebilir. Özellikle tekrarlayan (rezidif) divertikülitte, ancak sık görülen hafif iltihaplanmalarda da bu bölümlerin çıkarılması tavsiye edilir.

Darlıklar, daralmanın dışkı geçişini engellediği durumlarda ameliyatla giderilir. Fistüller de cerrahi olarak tedavi edilmelidir. 

Yeni çalışmalar, tekrarlayan iltihaplanma sorunu olan hastalarda ameliyat sonrası yaşam kalitesinin, düzenli antibiyotik kullanımına kıyasla çok daha fazla iyileştiğini göstermektedir.

Bağırsak kanamalarının çoğu kendiliğinden durur. Durum böyle değilse, kanamanın durdurulması gerekir. Bu işlem,

• kolonoskopi sırasında,
• anjiyografik olarak (yani bir kan damarı yoluyla) ya da
• cerrahi müdahale yoluyla

yapılabilir.

yara dokusu oluşabilir ve bu da bağırsak tıkanıklığına yol açabilir.

Divertikülitte, bağırsak delinmesi veya büyük bir apse gibi komplikasyonlar ortaya çıktığında ameliyat gerekli hale gelir. Yaşam kalitesini ciddi şekilde kısıtlayan tekrarlayan ataklarda da cerrahi tedavi uygun olabilir. Günümüzde genel ve viseral cerrahide çoğunlukla minimal invaziv ameliyatlar yapılmaktadır. Bu işlemde iltihaplı bağırsak bölümü çıkarılır ve sağlıklı uçlar birbirine dikilir.

Divertikülitin seyri büyük farklılıklar gösterebilir. Divertiküllerdeki iltihaplanma sıklıkla alevlenmeler şeklinde ortaya çıkar. Yani, şikayetler azaldıktan sonra yeniden iltihaplanma meydana gelir. Hastalığın ciddiyetine bağlı olarak, bir kez divertikül iltihabı geçirmiş hastaların yüzde 2 ila 35’i bu durumdan etkilenir.

Divertikülü olan hastaların çoğu semptomsuz kalır. Ancak bazılarında, ilk atak sırasında bile bağırsak delinmesi meydana gelebilir. Buna karşın, diğer hastalarda tekrarlayan ataklarda bile herhangi bir komplikasyon görülmez.

Bağırsak delinmesi riski ilk atak sırasında en yüksektir; her yeni atakla birlikte bu risk azalır. Bununla birlikte, her atakla birlikte bir sonraki nüks riski de artar.

Sigmoid rezeksiyonu sonrasında, bağırsağın diğer bölümlerinde yeniden divertikül veya divertikülit gelişebilir.

• Düzenli fiziksel aktivite,
• yeterli sıvı alımı,
• normal kilonun korunması ve
• lif açısından zengin, vejetaryen beslenme

divertikülitin önlenmesi için önerilir.