Parastomal fıtık – Parastomal karın duvarı fıtıklarının tedavisi

Stoma, vücut fonksiyonlarını sürdürebilmek amacıyla kalıcı veya geçici olarak cerrahi yolla oluşturulan yapay bir açıklıktır. Dolayısıyla stoma, bir içi boş organın vücut yüzeyine doğru yapay olarak açılmış bir açıklık anlamına gelir. Bu nedenle yapay bağırsak çıkışı stoma olarak adlandırılır.

Parastomal fıtık, özellikle enterostoma olarak adlandırılan yapay bağırsak çıkışını sıklıkla etkiler. Bu bölge, güçlü yapılardan kaynaklandığı ve ek olarak büyük yükler altında kaldığı için skar fıtıklarına karşı özellikle hassastır. Stoma, iç karın kasları (örneğin dışkılama sırasında) ve karın duvarının etkisine maruz kalır.

Parastomal hernide, bağırsağın stoma halkası olarak adlandırılan kısmının derisinin altında bir çıkıntı meydana gelir. Gerekirse, diğer bağırsak bölümlerinin veya omentum majus olarak adlandırılan yapının bazı kısımlarının subkutan yağ dokusuna doğru ek bir çıkıntı meydana gelebilir. Parastomal herni, skar hernisinin özel bir türü olarak kabul edilir.

Günümüzde, yapay bağırsak çıkışı olan hastaların yüzde 50 ila 80'inin parastomal herniye de yakalandığı tahmin edilmektedir. Dolayısıyla, skar hernisi karın cerrahisi sonrası sık görülen bir komplikasyondur.

Parastomal fıtığın belirtileri, karın duvarında bir bozukluk ve yapay bağırsak çıkışının yanında bir şişkinlik şeklinde kendini gösterir. Karın içi basıncı arttığında, fıtık kesesi nedeniyle şişkinlik belirgin bir şekilde ortaya çıkar. Bu durum, örneğin öksürme veya karın kaslarını sıkma sırasında görülür.

Bununla birlikte, belirtiler çok çeşitli olabilir ve hiçbir şikayetin olmamasından hareket kısıtlılığına ve ağrıya kadar uzanabilir.

Bu ağrılar özellikle kan dolaşımı bozukluklarında, fıtık açıklığında bağırsak parçalarının sıkışması durumunda ortaya çıkar. Bağırsağın tamamen tıkanması hayati tehlike oluşturabilir. Bu durumda ağrıyı gidermek ve bağırsağın kan dolaşımını yeniden sağlamak için acil ameliyat gerekir.

Stoma sahiplerinde çıkışın yeri de önemli bir rol oynar: Fıtık açıklığının konumu elverişsizse, şikayet riski artar. Günümüzde bazı fıtık merkezleri, seçilmiş hastalarda karın duvarını güçlendirmek amacıyla profilaktik olarak ağlar kullanmaktadır. Hangi önlemlerin uygun olduğu, her zaman hastanede deneyimli bir ekip tarafından hasta bazında karar verilmelidir.

Parastomal fıtık, çoğunlukla cerrahi bir müdahalenin ardından ortaya çıkar. Bu durumda, stoma açıklığının dokusu ve yara izi henüz yeterince kaynamamış ve sağlamlaşmamıştır.

Parastomal fıtık,

• genel bir yara iyileşme bozukluğu,
• yara enfeksiyonları ve
• kanamalar

tarafından tetiklenir.

• Kortizon gibi belirli ilaçlar,
• kollajen metabolizmasındaki bozukluklar ve
• uzun yıllar süren sigara kullanımı

genel olarak yapay bağırsak çıkışından sonra komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olur.

Parastomal fıtığın oluşumuna yol açan genel risk faktörleri arasında örneğin

• hastanın yaşı,
• obezite veya aşırı kilo,
• bağ dokusu zayıflığı,
• karın bölgesinde yapılan cerrahi müdahaleler,
• iyileşmiş yara enfeksiyonları veya
• örneğin KOAH tedavisinde kullanılan steroid tedavisi.

Tüm bu faktörler dokuyu zayıflatır. Bu nedenle, cerrahi müdahale sonrası yara izi düzgün bir şekilde iyileşmeyebilir ve stoma karın duvarına doğru şekilde sabitlenemeyebilir. Parastomal fıtıkların nedenleri arasında günümüzde hâlâ cerrahın teknik hatası da kabul edilmektedir. Ancak parastomal fıtığın oluşumu, ameliyat tekniğinin parastomal fıtığın nedeni olarak bir rol oynamadığını göstermektedir.

Bu durum klinik çalışmalarda da kanıtlanmıştır. Yeni bir stoma oluşturulduğunda çoğu durumda fıtık tekrar ortaya çıkar. Bu da, parastomal fıtığın oluşumunda ameliyat tekniğinin bir önemi olmadığını göstermektedir.

Parastomal fıtığın muayenesi ve teşhisi

Parastomal herni çoğu durumda dışarıdan yapılan klinik muayeneyle tespit edilebilir. Kapsamlı bir palpasyonla, gerekirse kese içeriği elle hissedilebilir.

Ancak kesin ve doğru bir tanı koyabilmek için ultrason veya MRG gibi görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Bu sayede, tespit edilen küçük fıtıkların oranı da artırılabilir.

Fıtığın tedavisinde, dışarı çıkan bağırsak ilmeğinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi merkezi bir rol oynar; çünkü bu, karın duvarındaki açıklığın büyüklüğü ve çevre dokuların stabilitesi hakkında bilgi verir. Özellikle karmaşık bulgularda, oluşan açıklığın büyüyüp büyümediğinin ve dolayısıyla cerrahi planlamanın gerekli olup olmadığının erken aşamada tespit edilmesi mümkündür. Ameliyat sonrası dönemde de sıkı bir takip, yeni değişiklikleri veya artan şişkinliği zamanında tespit etmeye yardımcı olur.

Başarılı bir cerrahi tedavi için ağın doğru yerleştirilmesi belirleyicidir. Sublay tekniği gibi yöntemler, enterostomun stabil bir şekilde tedavi edilmesini sağlar ve ilerideki nüks oranını belirgin şekilde azaltır. Karın duvarı boşluğunun hassas bir şekilde yeniden yapılandırılmasıyla fıtık kalıcı olarak güçlendirilir, böylece tedavi uzun vadede de dayanıklı kalır.

Parastomal fıtığın tedavisi

Özellikle büyük parastomal fıtıklar ameliyat gerektirir. Bu durumlarda fıtık ağzı ve fıtık kesesi buna uygun büyüklüktedir ve buna bağlı olarak önemli miktarda bağırsak içerebilir. Ameliyatın amacı

• çıkıntı yapan karın içeriğini tekrar yerine yerleştirmek,
• yara izini kapatmak ve
• tekrar fıtık oluşumunu önlemektir.

Çok büyük bir fıtık kesesi genellikle ameliyat koşullarını zorlaştırır. Bu süreçte karın duvarının anatomik işlevi yeniden sağlanmalıdır. Yapay çıkış, karın duvarının destek işlevini kesintiye uğrattığı ve bir zayıf nokta oluşturduğu için bu zor bir işlemdir.

Parastomal fıtıkların tedavisinde, fıtık açıklığını güçlendirmek için plastik ağ kullanımı kendini kanıtlamıştır. Bu sayede nüks oranı en güvenilir şekilde düşürülebilir. Bu konuda, farklı cerrahi prosedürler için kullanılan çeşitli ağ malzemeleri bulunmaktadır.

Açık ameliyatlarda, geniş gözlü, polipropilenden yapılmış hafif ağlar kullanılır. Bu ağlar bağırsak ilmekleriyle doğrudan temas eder. Çok sert oldukları için tahrişe ve fistül oluşumuna yol açabilirler. Buna karşılık, laparoskopik tekniklerle uygulandığında ağların daha esnek ve ince gözenekli olması gerekir.

Her ağ, vücut içinde farklı davranışlar sergileyen farklı özelliklere sahiptir. Bu nedenle, parastomal fıtık ameliyatında kullanılan her teknik için uygun ağ seçilmelidir.

Özellikle yüksek nüks oranları, parastomal fıtık tedavisinde artık “fasya dikişi” yönteminin kullanılmamasının nedenidir. Stomanın başka bir yere yeniden yerleştirilmesi de artık tercih edilmez, çünkü bu durumda yeni bir parastomal fıtık oluşması beklenir. Zira dokunun ve hastanın temel koşulları değişmemiştir.

Parastomal fıtığın önlenmesi ve prognozu

Temel olarak, parastomal fıtık düzeltildikten sonra bile yeni bir fıtık oluşma olasılığı oldukça yüksektir. Açık cerrahi müdahalelerde nüks oranı yüzde 50'ye kadar çıkabileceği varsayılmaktadır. Ameliyat alanı büyük bir enfeksiyon riskine maruz kalır. Bu risk minimal invaziv müdahalelerde daha düşüktür, ancak bu yöntemler de her zaman optimal sonuçlar vermez.

Genel olarak, hasta parastomal fıtığı kendi başına önleyemez, özellikle de bu durum gerekli bir cerrahi müdahale nedeniyle ortaya çıktığı için.

Bir hastanın parastomal fıtık gelişme riski yüksekse, önleme amacıyla ve karın duvarını güçlendirmek için cerrahi olarak bir plastik ağ yerleştirilebilir. Bu şekilde hastanın karın duvarı güçlendirilir. Yapay bağırsak çıkışının oluşturulmasıyla ortaya çıkan karın duvarındaki yeni zayıf nokta, mümkün olan en iyi şekilde önlenir. 

Parastomal herni genellikle fasyaların daha zayıf olduğu ve artan basınç nedeniyle karın duvarındaki boşluğun daha da genişlediği yerlerde ortaya çıkar. Stoma kullanıcılarında, bağırsak parçalarının oluşan açıklığa girmesi ek şikayetlere neden olabilir. Yapılar sıkıştığında, komplikasyon riski önemli ölçüde artar. Bu nedenle, fasyaları stabilize ettiği ve genişlemiş fasya boşluğunu güvenilir bir şekilde desteklediği için Sublay yöntemi giderek daha fazla kullanılmaktadır.

“Parastomal fıtıkların tedavisi”ne ilişkin kılavuzlarda ve uluslararası önerilerde, tekrarlayan fıtıkları önlemek için stabil bir rekonstrüksiyonun hayati önem taşıdığı vurgulanmaktadır. Hedefe yönelik ağ yerleştirme sayesinde parastomal defektler daha iyi sabitlenebilir; bu da hem nüks oranını hem de hastaların fonksiyonel kısıtlılığını azaltır.

Stoma hastaları için parastomal fıtık oluşması ne anlama gelir?
Stoma hastalarında parastomal fıtık, dışa yönlendirilmiş bağırsak bölümünün hemen yanındaki karın duvarındaki bir boşluktan kaynaklanır. Bu çıkıntı günlük yaşamda rahatsızlık verebilir ve şikayetlerin ortaya çıkması durumunda cerrahi olarak düzeltilmesi gerekir.

Tedavide fıtık merkezi ne gibi bir rol oynar?
Uzmanlaşmış bir fıtık merkezi, Sugarbaker veya Keyhole gibi modern yöntemlere hakimdir ve karın duvarının stabilitesini yeniden sağlamak için hangi yaklaşımın en uygun olduğuna bireysel olarak karar verebilir.

Sugarbaker tekniği ile Keyhole yöntemi arasındaki fark nedir?
Sugarbaker tekniğinde, bağırsağın fasya boşluğundan tekrar geçmemesi için stoma, ağın yanından geçirilir. Keyhole yönteminde ise ağ, bir açıklık bırakılarak dışa yönlendirilmiş stomanın etrafına yerleştirilir; ancak nüks oranlarının daha yüksek olabileceği için günümüzde daha nadir kullanılmaktadır.

Fasya boşluğunun genişlemesi tedavi açısından ne anlama gelir?
Fasya boşluğu, baskı veya skar dokusu nedeniyle genişlerse, fıtığa daha fazla bağırsak parçasının girme riski artar. Bu durumda, karın duvarını kalıcı olarak güçlendirmek için genellikle Sugarbaker veya Sugarbaker-PH varyantı tercih edilir.

Parastomal fıtığın tedavisinde hangi malzemeler kullanılır?
Birçok merkez, stoma’yı sıkıştırmayacak ve aynı zamanda zayıflamış karın duvarını stabilize edecek şekilde yerleştirilen Rosin ağları gibi modern ağlar kullanmaktadır.