Meralgia Paraesthetica – Kalça bölgesinde, uyluk dış kısmında görülen şikayetlerin tanı ve tedavisi (Konu: Meralgia Paraesthetica)

Meralgia paresthetica, lateralis femoral kutanöz sinirde ağrıya neden olan bir sinir sıkışmasıdır. Bu sinir, uyluk bölgesinin ön ve biraz dış kısmındaki deriyi diz seviyesine kadar besler.

Bu bölgede elektrik çarpması gibi ani ağrılar ortaya çıkar ve vakaların yarısında bu ağrılar uyuşma belirtileriyle birlikte görülür. Meralgia paresthetica, diz ve alt bacakları etkilemez. Ağrı, kalça ekleminin gergin olması nedeniyle, yani çoğunlukla ayakta dururken ortaya çıkar. Kalça eklemini kuvvetlice bükmek ağrıyı azaltır.

Meralgia paresthetica’dan etkilenen sinir, en fazla bir kurşun kalem ucu kalınlığındadır. Bu sinir, küçük pelvisin tabanından öne doğru kasık bağı bölgesine doğru uzanır. Kasık bağının yaprakları arasında, uyluk ön tarafındaki cilde doğru aşağıya doğru kıvrılır.

Sorun, bu kıvrımdan kaynaklanmaktadır: Kalça eklemi uzatılmış pozisyondayken bu kıvrım mevcuttur; kalça eklemi büküldüğünde ise ortadan kalkar.

Kasık bağının tek tek tendonlu tabakalarının pürüzlü kenarları, sinirin konumuna bağlı olarak sinirin seyrine dik olarak siniri sıkıştırabilir.

Meralgia paresthetica'nın semptomları nadirdir, ancak bu rahatsızlıktan kendisi de muzdarip olan Sigmund Freud tarafından daha önce tanımlanmıştır. Ağrılar çok şiddetli bir yoğunluğa ulaşabilir ve siyatik ağrıları eşlik eden bir bel fıtığını taklit edebilir.

Sinir, yalnızca dokunma hissini sağlayan duyu liflerinden oluşur

• dokunma hissi,
• ağrı duyusu ve
• sıcaklık hissini

omurilik ve beyne iletir. Buna karşılık, kasları kontrol eden motor lifler içermez. Bu nedenle bacakta asla güç kaybı yaşanmaz.

Bunun yerine, meralgia paresthetica hastası yalnızca bu üç duyusal işlevde bozulma fark eder.

Sinirin etkilendiğini gösteren, somut kanıt sağlayan bir cihazla yapılan muayene pratikte yoktur. Sinir, manyetik rezonans tomografide (MRG) görüntülenemeyecek kadar küçüktür.

Bir nörolog tarafından yapılan sinir iletim hızı ölçümleri, meralgia paresthetica tanısının konulmasını kolaylaştırabilir. Doktor, sağ ve sol uyluk arasındaki iletim hızını karşılaştırır.

Uylukların ön ve dış taraflarında duyu muayenesi yapıldığında

• hassasiyet bozuklukları,
• karıncalanma hissi veya
• uyuşma belirtileri

bildirilebilir.

Meralgia paresthetica tanısı en iyi şekilde aşağıdaki çok basit yöntemle konulabilir: Hasta öncelikle hangi bacak pozisyonlarının veya hareketlerin ağrıyı hafifçe tetiklediğini kendi kendine gözlemlemelidir.

Muayene sırasında doktor, sinirin geçtiği bölgede, ön pelvik kammın ucunun iç kenarına doğrudan bir anestezik enjekte eder. Ardından hastaya, sokakta tam da bu ağrıyı tetikleyen hareketleri yapmasını söyler.

Hasta, anestezik maddenin yaklaşık 2 saatlik etki süresi boyunca ağrının ortaya çıkıp çıkmadığını gözlemler. Ağrı ortaya çıkmazsa, bu durum küçük sinirin gerçekten de meralgia paresthetica'dan etkilendiğini kanıtlar.

Meralgia paresthetica’nın ilaçla tedavisi mümkün değildir. Yukarıda açıklanan test enjeksiyonunun yapıldığı aynı bölgeye tekrarlanan kortizon içeren enjeksiyonlar uygulanabilir. Ancak bu yöntemle ağrı sendromunda iyileşme şansı oldukça sınırlıdır.

Morfin benzeri ilaçlarla uygulanan ağrı tedavileri, Meralgia paresthetica'nın tedavisi için kesinlikle kalıcı bir çözüm değildir. Geleneksel ağrı kesiciler (antienflamatuar ilaçlar) en fazla geçici bir etki sağlayabilir, ancak asıl sorunu çözemez.

Bu nedenle, hastanın şikayetlerinden kurtulabilmesi için cerrahi müdahale gereklidir.

Ancak uyluk ön ve dış tarafındaki bölgede halihazırda sürekli bir yanma hissi gelişmişse, Meralgia paresthetica ameliyatı için artık çok geç demektir. Bu durumda cilde dokunmak ek ağrıya neden olur (“nöropatik ağrı”).

Sindirim sisteminden kaynaklanan sürekli uyarının merkezi sinir sisteminde (omurilik) yol açtığı değişiklikler nedeniyle, ameliyata artık yanıt vermeyen değişiklikler meydana gelmiştir.

Meralgia paresthetica ameliyatında eski yöntem

Eskiden meralgia paresthetica ameliyatında sinir kesilirdi. Bu işlem bir yandan sinirin beslediği bölgenin uyuşmasına neden olurken, diğer yandan ortaya çıkan sinir ucu aşırı derecede hassas hale gelebilir. Sinirin kesilmesinden sonra, omuriliğin yakınında bulunan sinir hücresinde aktivite önemli ölçüde artar; bu da sinir içindeki sinir hücresi uzantısına, tekrar periferik olarak eski besleme bölgesine doğru uzama yeteneği kazandırır.

Ancak sinirin kesilmesinden sonra, binlerce sinir lifi nereye doğru uzayabileceğini bilemez. Bu nedenle sinir ucunda, karışık bir şekilde uzamış sinir liflerinden oluşan yumak benzeri bir kalınlaşma (nörom) oluşur.

Bu duyusal sinir lif uçlarının birikimi, doku basıncına son derece hassas tepki verir ve yeni ağrılara neden olabilir. Beyin, bu ağrıları sinirin eski inervasyon bölgesine yansıtır.

Bu nedenle, meralgia paresthetica ameliyatında sinir kesilmemelidir.

Günümüzde Meralgia paresthetica ameliyatında izlenen yaklaşım

Günümüzde Meralgia paresthetica ameliyatının amacı, sinirin sıkışmasını cerrahi olarak ortadan kaldırmaktır. Bunun için cerrah, kasık bağının yapraklarının, pelvis kammının ön ucunun iç tarafında bulunan kısımlarını, kalça ekleminin hareketleri ve pozisyonları sırasında küçük sinirin artık sıkışmayacağı şekilde keser.

Buna, pelvis kammının ucunun hemen üzerinde nispeten küçük bir kesi açarak ulaşılır. Ancak, karın duvarında çok fazla yağ dokusu bulunan durumlarda, kasık bağının yapılarına ve uyluk bacağını kaplayan ön tendon tabakasına ulaşmak için kesi alanını önemli ölçüde genişletmek gerekebilir.

Bu durumda anahtar deliği tekniğiyle yapılan ameliyatların uygulanıp uygulanamayacağı ve başarılı olup olmayacağı ise gelecekte görülecektir.

Ameliyat sonrası, pelvik tabanın içinden gelen yara sıvısı, ameliyatla açılan küçük açıklıktan derinin altına yayılabilir. Bu nedenle, ameliyat bölgesinde 3 güne kadar bir sünger drenaj bırakılmalıdır. Böylece yaranın normal şekilde yapışması sağlanır ve iyileşme, yara sıvısının birikmesi nedeniyle gecikmez.

Meralgia paresthetica ameliyatı teorik olarak ayakta yapılabilir olsa da, yara durumunun kontrol edilmesi gerektiğinden bu çok elverişsizdir.

Meralgia paresthetica ameliyatından sonra herhangi bir takip tedavisi gerekmez. En fazla, ameliyat bölgesine dikkat edilmesi gerekir.

Meralgia paresthetica ameliyatının ciddi riskleri söz konusu değildir.

Dekompresyon ameliyatının bir komplikasyonu olarak, sinirin seyrinde anormallikler olması durumunda sinirin yine de yaralanması veya kesilmesi riski bulunmaktadır. Bunun sonucu, sinirin beslediği bölgede tam bir uyuşma olur. Açıklandığı gibi, yeni oluşturulan sinir ucunda bir nörom oluşur. Ancak bu tür bir nöromdan kaynaklanan kalıcı ağrı, vakaların yalnızca %10’unda görülür. Dolayısıyla sinirin kesilmesi, bazı durumlarda ağrıyı ortadan kaldırabilir. 

Günlük yaşamda sıklıkla zorlanan bu bölgede yara komplikasyonlarını önlemek için uzun süreli aspirasyon drenajı önerilir. Buna mümkünse hastanede yatarak takip de dahil olmalıdır.

Ameliyatsız meralgia paresthetica seyrine ilişkin güvenilir istatistiksel veriler bulunmamaktadır. Bu nedenle, ameliyatın başarı oranı hakkında da bilgi eksiktir.

Ancak, Meralgia paresthetica ameliyatının vakaların %70 ila %80’inde iyileşmeye yol açtığı tahmin edilmektedir.

Şikayet tablosu ve ameliyat o kadar nadirdir ki, bu alanda çalışan cerrahlar başarı oranları hakkında yalnızca kişisel görüşlerini dile getirebilirler.

Sorun, ameliyat öncesinde güvenilir bir cihazla muayene imkânının bulunmamasıdır.

Meralgia paresthetica, son derece rahatsız edici ve yaşam kalitesini düşüren bir şikayet tablosudur. Tanı, test enjeksiyonu ile konur ve cihazla yapılan tetkikler ancak ikincil öneme sahiptir.

Tedavinin ön planda yer alan Meralgia paresthetica ameliyatı, küçük çaplı ve genellikle gerçekten etkili bir müdahaledir. Tüm hareketler sırasında sürekli baskı altında kalan ameliyat bölgesi, dikkatli bir yara kontrolü gerektirdiğinden, ayakta tedavi yöntemleri yatarak tedaviye kıyasla daha fazla seyrin kötüye gitme riski taşır.