Diz kıkırdak tedavisi: Uzmanlar ve bilgiler

Eklem kıkırdağı, eklemlerde önemli işlevsel görevler yerine getirir. Eklem kemikleri arasında tampon görevi görür ve böylece kemiklerin birbirine sürtünmesini önler. Kıkırdak yaralanmaları, örneğin bir kaza veya spor yaralanması sonucu ortaya çıkabilir.

Uygun bir tedavi uygulanmazsa, etkilenen eklemde artroz (eklem aşınması) gelişebilir. Bu durum, eklemdeki kıkırdağın giderek yıpranmasına ve şiddetli ağrılara yol açabilir. Aşırı derecede yıpranmış kıkırdak artık onarılamaz: Meydana gelen hasarlar geri döndürülemez niteliktedir. Ağır vakalarda ise tek çare yapay eklemdir.

Diz eklemi, kalça eklemi gibi artrozdan çok sık etkilenir.

Aşağıdaki videoda, şiddetli artrozda kemiklerin birbirine nasıl sürtündüğü gösterilmektedir:

Zamanında ve kılavuzlara uygun kıkırdak yenilenme yöntemleri ile erken aşamadaki artroz önlenebilir veya geciktirilebilir. Son yıllarda, lokal travmatik kıkırdak defektlerinin tedavisi için çok sayıda başarılı tedavi yöntemi yaygınlaşmıştır.

Bu nedenle erken ve doğru tedavi çok önemlidir. Tedavi geç yapılırsa kıkırdak rejenerasyonu artık mümkün olmaz.

Her bir hasta için uygun tedavi yönteminin seçimi, diğer faktörlerin yanı sıra

• kıkırdak hasarının türü ve büyüklüğüne (örneğin hasar derinliği, kaza kaynaklı mı yoksa aşınma kaynaklı mı, hasarın yeri…),
• hastanın beklentilerine ve
• bağ instabiliteleri, menisküs yırtıkları ve bacağın mekanik eksenindeki sapmalar (X ve O bacakları gibi deformiteler) gibi mevcut olabilecek ek eklem yaralanmalarına

farklılık gösterir.

Olası eşlik eden yaralanmalar, çok yönlü rejeneratif eklem tedavisi kapsamında birlikte düzeltilmelidir. Bu tür eklem yaralanmaları diz artrozunu tetikler. Bu nedenle, kıkırdak rejenerasyonunda kalıcı ve iyi bir sonuç elde edebilmek için bunların tedavisi gereklidir.

Alman Ortopedi ve Travma Cerrahisi Derneği (DGOU), bilgileri toplar ve bunları Alman Kıkırdak Kayıt Sistemi’nde yayınlar. Buna göre, tedavi edilen diz kıkırdak hasarlarının yüzde 50’sinden fazlası, eşlik eden hasarlar veya deformitelerle ilişkilidir.

Çeşitli artroz evrelerinin gösterimi © bilderzwerg / Fotolia

Konservatif tedaviler, ameliyat içermeyen tüm yaklaşımları ifade eder. Dizdeki kıkırdak hasarlarında bu tedaviler arasında özellikle

• fizyoterapi,
• ortopedik yardımcı araçlar (örn. tabanlık ve eklem ortezleri),
• fiziksel tedavi (soğuk ve sıcak uygulama, lenf drenajı, ultrason)

gerekli olabilir. Bunlar, ilgili eklem bölgesindeki yükü azaltmaya ve eşlik eden iltihaplı değişikliklerin iyileşmesine yardımcı olur.

İlaçlı tedavide, diklofenak gibi steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar eklem ağrılarını ve iltihaplarını azaltır. Bu ilaçlar, özellikle yaralanma ve ameliyat sonrası akut dönemde iyi bir terapötik destek sağlar.

Bunun yanı sıra, çok sayıda kıkırdak preparatı ve besin takviyesi de mevcuttur. Özellikle

• D vitamini,
• kondroitin ve
• glukozamin ile
• diğer vitaminler ve maddeler

bu konuda önemli bir rol oynar. Bunlar, cerrahi kıkırdak tedavisi sonrasında bile dokunun yenilenmesi üzerinde olumlu bir etkiye sahip gibi görünmektedir. Şikayetleri geçici olarak hafifletebilirler ve bu nedenle uygun takviye preparatlarıdır. Ancak dizde hasar görmüş kıkırdağın yenilenmesini sağlayamazlar.

Ayrıca,

• hastanın kendi kanından santrifüjleme yoluyla elde edilen PRP (trombosit açısından zengin plazma) ile yapılan eklem enjeksiyonları ve
• PRP ile birlikte uygulanan hiyalüronik asit

cerrahi kıkırdak tedavisi sonrasında kıkırdak yenilenmesi üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir.

DGOU Klinik Doku Rejenerasyonu Çalışma Grubu, şu anda Avrupa çapında kıkırdak rejenerasyonu konusunda en büyük bilimsel kuruldur. Bu kurulda, Almanca konuşulan Avrupa ülkelerinden kıkırdak uzmanları yer almaktadır.

Komite, mevcut literatüre dayanarak kıkırdak tedavisi konusunda düzenli olarak güncellenen öneriler yayınlamaktadır. Bu öneriler uluslararası alanda yayınlanmakta ve bu nedenle kabul görmektedir. Dünya çapında birçok kıkırdak merkezi bu önerileri uygulamaktadır.

Eklem kıkırdağı refiksasyonu

Diz kapağı çıkığı gibi yaralanmalarda sıklıkla kıkırdak-kemik parçalarının kopması meydana gelir. Akut vakalarda, bu parçalar iyi durumda ise defekt bölgesine yerleştirilebilir. Cerrah, bunları kendiliğinden eriyen pimler veya vidalarla sabitler. Başarılı iyileşme, kıkırdak-kemik parçasının kemik defekt tabanına sağlam bir şekilde bağlanmasına bağlıdır.

Kıkırdak yeniden sabitlenmesi ve kıkırdak tedavisine yönelik diğer birçok tedavi yöntemi artroskopik olarak uygulanabilir. Minimal invaziv artroskopinin nasıl yapıldığını gösteren video:

BMS (Kemik İliği Stimülasyonu), Mikrofraktürleme, Nanofraktürleme, Mikrodelme 

DGOU Klinik Doku Rejenerasyonu Çalışma Grubu’nun 2021 tarihli önerilerine göre, bu yöntemler 2 cm²’ye kadar defekt boyutlarında uygulanabilir.

Bu teknikler 80'li yıllarda geliştirilmiştir. Eklem aynalaması (artroskopi) sırasında uygulanırlar. Bu işlemde cerrah, sağlıklı kıkırdağı kemik lameline kadar hastalıklı kıkırdak dokusundan ayırır.

Ardından, bir çimin havalandırılması gibi, matkaplar veya keski uçları kullanarak defektli kıkırdak altında bulunan kemik tabakasını deler. Buna mikrofraktürleme, nanofraktürleme veya Pridie delme (burada sadece yaklaşık 1,2 mm kalınlığında ince delme telleri kullanılır) denir. Nanofraktürleme, deliklerin derinliği ve kalınlığının tanımlanmış ve standart bir şekilde ayarlanabilmesi nedeniyle diğer teknikler arasında öne çıkar.

Fraktürleme, kan akmasına neden olur. Bu işlem, kemik iliğinden gelen rejenerasyon hücrelerinin (kök hücrelerin) defekt bölgesine ulaşmasını sağlamayı amaçlar.

Ancak defekt bölgesindeki deliklerden elde edilen kök hücre sayısı genellikle çok azdır. Buna ek olarak, oldukça yüksek bir komplikasyon riski de mevcuttur: Yukarıda açıklanan tekniklerin kıkırdak defektindeki hassas kemik lamellerine zarar vermesi, vakaların yüzde 30 ila 60'ında defekt bölgesinde kemik çıkıntılarına yol açar. Bu kemik çıkıntıları kısa bir süre sonra tekrar sorunlara neden olabilir.

Ayrıca, tedavi sonuçları uzun vadede kalıcı değildir. Sadece iki ila üç yıl sonra kıkırdak tekrar bozulur.

Bu nedenle uzmanlar bu tedaviyi giderek daha nadir uygulamaktadır.

Matriks destekli kemik iliği stimülasyonu (mBMS), AMIC®, BMAC mikrofraktürleme, nanofraktürleme

DGOU Klinik Doku Rejenerasyonu Çalışma Grubu’nun 2021 tarihli önerilerine göre, bu yöntemler 1,0 - 4,5 cm² büyüklüğündeki defektler için uygundur.

BMS tekniklerindeki gelişme, ek matrislerin kullanılmasına yol açmıştır. Bunlar, kollajen, hiyalüronik asit ağları ve diğer malzemelerden oluşan membranlardır. Bu materyallerin amacı, kıkırdak oluşturma potansiyeline sahip hücreler için üç boyutlu bir yapı sağlamaktır. Burada kastedilen, kondrojenik hücreler, örneğin kök hücrelerdir. Bu sayede bu hücreler daha iyi tutunabilir ve böylece defekti daha iyi doldurabilir.

Bu membranların kullanımı, tek başına BMS'ye kıyasla daha iyi ve daha uzun süreli kıkırdak rejenerasyonu sonuçları sağlar.

Tedavi edilecek hasarın büyüklüğüne ve konumuna bağlı olarak, bu teknik genellikle artroskopik olarak da uygulanabilir. Şu ana kadar bu teknikle ilgili çok iyi orta vadeli çalışma sonuçları ve ilk uzun vadeli sonuçlar elde edilmiştir. 

Bu yöntemin uzun vadede (> 12-15 yıl) kalıcı olarak başarılı olup olmayacağı, mevcut çalışmalarla henüz kesin olarak değerlendirilememektedir. Bu tekniğin on yıllık sonuçlarının yayınlanması 2023 yılında beklenmektedir.

Osteokondral Transplantasyon (OCT)

DGOU Klinik Doku Rejenerasyonu Çalışma Grubu’nun 2021 tarihli önerilerine göre, bu yöntemler 1,0 - 1,5 cm² büyüklüğündeki defektler için uygundur.

OCT, kıkırdak-kemik grefti olarak da adlandırılır. Bu işlemde cerrah, eklemin yükün az olduğu bir bölgesinden kıkırdak-kemik silindiri alır. Bunu, uygun şekilde delinmiş defekt bölgesine nakleder.

Silindirin, çevreleyen kemiğe sağlam bir şekilde kaynaması için yeterince büyük bir kemik kısmı içermesi gerekir. Silindirin kıkırdak kısmı, defekt alanının yüksek kaliteli hiyalin kıkırdakla anında doldurulmasını sağlar. Silindirler arasında kalan boşluklar, kalitesiz bir yara dokusu ile kaplanır.

Küçük kıkırdak (kemik) defektlerinde sonuçlar iyidir. Ancak sağlıklı kıkırdak yüzeylerinin tahrip edilmesi sorun teşkil eder. Bu durum, silindirin alındığı bölgede, orijinal defekt bölgesindekine çok benzer şikayetlere yol açabilir. Bu alım kaynaklı şikayetleri sınırlı tutmak için, OCT yalnızca yaklaşık 1,5 santimetre kareye kadar olan kıkırdak kusurlarında önerilir.

Bu yöntem, kıkırdak VE kemikte küçük defektler mevcut olduğunda avantaj sağlar. Bu durum, örneğin Osteokondrozis Dissekans (eklem faresi) vakalarında görülür. Bu yöntemle her iki doku da hızlı ve etkili bir şekilde tedavi edilebilir.

Ancak bu zorlu bir işlemdir: Alınan silindirin kıkırdak kalınlığı, ideal olarak defekt bölgesindeki kalınlığa denk olmalıdır. Aksi takdirde, olumsuz basınç ve kesme kuvvetleri ortaya çıkar.

Kıkırdak-kemik naklinin gösterimi © giana | AdobeStock

Potansiyel yöntemler: Minced Cartilage, kıkırdak yongaları, Autocart®

DGOU Klinik Doku Rejenerasyonu Çalışma Grubu’nun 2021 tarihli önerilerine göre, bu yöntemler 1 - 3,5 cm² büyüklüğündeki defektler için uygundur.

Kıkırdak hücreleri normalde kıkırdak dokusu içinde statik olarak yerleşmiştir. Ancak bazı durumlarda, yerleşik kıkırdaktan birkaç milimetre uzağa göç edip tekrar bölünebilirler. Böylelikle yeni kıkırdak dokusu oluştururlar.

Açıklanan yöntemde cerrah, defekt bölgesinden veya yükün az olduğu diz bölgelerinden küçük kıkırdak parçaları alır. Bu parçalar ufalanır ve ardından defekti doldurmak üzere defekt bölgesine yerleştirilir. Küçük kıkırdak parçacıklarından kıkırdak hücreleri dışarı çıkabilir ve bölünerek yeni kıkırdak dokusu oluşturabilir.

Zengin vücut kaynaklı fibrin (PRF) ve plazma (PRP) içeren

• vücuda özgü zengin fibrin (PRF) ve plazma (PRP) içeren trombositler, 
• membranlar/matrisler veya
• fibrin yapıştırıcısı

eklenerek hücrelerin yeni doku oluşturması daha iyi teşvik edilir.

Bazı tekniklerde, hasarın altındaki bölgede mikrofraktürleme, mikrodelme/nanofraktürleme yöntemleri de ek olarak kullanılmaktadır. Bazı hayvan çalışmaları, bu teknikle, yalnızca mikrofraktürleme (BMS) yöntemine kıyasla daha iyi kıkırdak rejenerasyonu elde etmiştir.

Ancak şu anda, yöntemin hangi alt adımlarının hangi kombinasyonunun kıkırdak dokusunu başarılı ve kalıcı bir şekilde oluşturabileceği net değildir. Dolayısıyla, orta vadede iyi bir kıkırdak rejenerasyonunu kanıtlanmış şekilde garanti eden, genel olarak kabul görmüş standart bir prosedür bulunmamaktadır. Şu anda ilk çalışmalar, kıkırdağın parçalanması sırasında kıkırdak hücrelerinin büyük bir kısmının tahrip olabileceğine işaret etmektedir.

Bu yöntem son yıllarda giderek yaygınlaşmış olsa da, şu anda DGOU Klinik Doku Rejenerasyonu Çalışma Grubu tarafından bilimsel olarak test edilmiş ve önerilen yöntemler arasında yer almamaktadır. Bunun yerine, bu bir “potansiyel yöntem”dir! Bu, yöntemin belirli koşullar altında büyük bir potansiyele sahip olabileceği anlamına gelir.

Ancak bunun için, en az beş yıllık bir gözlem süresinin ardından yapılan çalışmaların net bir perspektif ortaya koyması gerekmektedir. Bu çalışmalar, Minced Cartilage yönteminin belirli bir uygulamasının diğer yöntemlere kıyasla daha iyi olduğunu göstermelidir.

Bu yöntem şu anda yalnızca kontrollü bir bilimsel çalışmaya katılım durumunda tavsiye edilmektedir. Açıklanan diğer tüm kıkırdak rejenerasyon yöntemleri ve hatta BMS/mikrofraktürleme, bilimsel açıdan şu anda Minced Cartilage’dan daha güvenilir sonuçlar vermektedir.

Minced Cartilage, Autocart®, kıkırdak yongaları, TEK AŞAMALI kıkırdak hücre nakli DEĞİLDİR. Mevcut bilimsel bilgilere göre (2023 itibarıyla), bu tekniği uygulanan hasta halen yüksek bir risk altındadır. Yine de bu tedaviye karar veriyorsanız, bunun farkında olmalısınız!

Kendi kıkırdak hücrelerinin nakli, otolog kondrosit nakli (ACT) olarak adlandırılır. Bu yöntem, matriks indüklü otolog kondrosit nakli (mACT) olarak geliştirilmiştir.

Mükemmel uzun vadeli sonuçları nedeniyle, günümüzde Avrupa’da sadece mACT uygulanmaktadır.

DGOU 2021 Klinik Doku Rejenerasyonu Çalışma Grubu’nun önerilerine göre, bu yöntemler 2 cm² ve üzeri defektler için uygundur.

90'lı yılların başından beri kendi kıkırdak hücrelerinin nakli (otolog kondrosit nakli) başarıyla uygulanmaktadır. Bu yöntem, özellikle travmatik defektlerde veya Osteokondrozis Dissekans (OD; osteokondroz) vakalarında kıkırdak rekonstrüksiyonu için kullanılır. Bu, bilimsel olarak kanıtlanmış bir yöntemdir.

Günümüzde bu yöntem, dünya çapında diz kıkırdağının yenilenmesi konusunda bilimsel olarak en kapsamlı şekilde incelenen yöntemdir. Yöntem, 15 yılı aşkın bir süredir mükemmel uzun vadeli sonuçlar sunmaktadır!

ACT yönteminde, kültürlenmiş kıkırdak hücreleri, kıkırdak defektinin üzerine su geçirmez bir şekilde dikilen periosteal flep altına enjekte edilir. Bu yöntem daha sonra mACT olarak geliştirilmiştir: Burada hücreler matrislerin içine veya üzerine yerleştirilir.

Günümüzde bu teknik, bazı durumlarda artroskopi yoluyla bile uygulanabilmektedir.

2 santimetrekareyi aşan defektlerde bile bu yöntem, uzun vadede daha önce açıklanan kıkırdak rejenerasyon yöntemlerinden daha üstün sonuçlar vermektedir.

ACT için ön koşullar

ACT'nin uygulanması için, henüz artroz gelişmemiş, lokalize kıkırdak hasarı olan hastalar uygundur. Eklem kıkırdağında yaygın aşınma, yani artroz durumunda ACT uygulanamaz.

Kıkırdak hasarının tedavisi için yukarıda açıklanan temel koşullar, mACT için özellikle geçerlidir.

mACT tedavisi, büyüme dönemini tamamlamış (ergenlik) ve 55 yaşına kadar olan hastalar için özellikle uygundur.

Kıkırdak naklinin uygulanması

Dizdeki bu kıkırdak tedavisi birkaç aşamada gerçekleştirilir.

Cerrah, öncelikle artroskopi yoluyla hastanın yük taşımayan bir diz eklemi bölgesinden az miktarda kıkırdak alır.

Sertifikalı bir laboratuvarın temiz odasında, kıkırdak hücreleri kıkırdak dokusundan ayrıştırılır ve çoğaltılır. Gerekli hücre sayısına ulaşıldıktan sonra, kıkırdak hücreleri

• özel bir üç boyutlu kollajen sünger yapısına ekilir,
• üç boyutlu bir jele karıştırılır ya da
• kıkırdaktaki orijinal biyolojik hücre ortamına büyük ölçüde benzeyen üç boyutlu sferoidler haline getirilir.

Hücreler burada yeni kıkırdak matriksinin üretimine hemen başlar.

Laboratuvarda

• canlılık,
• sterilite ve
• kıkırdak hücrelerinin hiyalin kıkırdak oluşturma yeteneği kontrol edilir.

Ancak bu değerler ideal seviyeye ulaştığında greft hastaneye veya tedaviyi yürüten doktora teslim edilir.

Alım artroskopisinden üç ila altı hafta sonra ikinci müdahale gerçekleştirilir. Bu müdahale kısmen artroskopik olarak yapılabilir. Cerrah, üreticiye bağlı olarak belirlenen şekilde, hastaya yetiştirilmiş ve çoğaltılmış kıkırdak hücrelerini nakleder.

İlk olarak, doktor hasarlı kıkırdakla kaplı defekt bölgesini temizler. Bunun için ya yaklaşık 5 cm uzunluğunda bir deri kesiği açar ya da bir artroskop kullanır. Ardından grefti defekt bölgesine yerleştirir. Greft,

• hücrelerle kaplı bir membran,
• hücre jeli veya
• kendinden yapışkanlı küçük kıkırdak hücre kürecikleri (sferoidler)

şeklinde bulunur. Sferoidler ve jel kendinden yapışkanlıyken, matriks fibrin yapıştırıcısıyla yapıştırılır veya dikilir.

Kıkırdak hücrelerinin nakli gösterimi © dissoid | AdobeStock

İkinci ameliyat olan mACT'den sonra genellikle sadece 2-3 günlük hastanede kalış süresi gerekir. Uygun vakalarda, işlem günü cerrahisi veya ayakta tedavi şeklinde de gerçekleştirilebilir.

Tüm kıkırdak rejenerasyon yöntemlerinde olduğu gibi, tedavinin başarısı için postoperatif bakım hayati önem taşır.

mACT’nin maliyeti

Bu yöntemin dezavantajı, iki ameliyat gerektirmesidir. Ayrıca, yöntem sıkı bir şekilde düzenlenmiştir. Bu nedenle, sadece hücre kültürü için (2023 itibarıyla) 13.000 €'ya varan yüksek maliyetler ortaya çıkmaktadır.

Ancak uluslararası çalışmalar, tedavinin yine de faydalı olabileceğini göstermektedir: Zamanında uygulanan tedavi, sağlık sistemi için uzun vadede daha az etkili yöntemlerin kullanılmasına kıyasla daha düşük maliyetler doğurur. 2021 yılında yayınlanan bir çalışma, mACT'nin diz protezi implantasyonlarının yaklaşık yüzde 21'ini önleyebileceğini göstermektedir.

Bu nedenle Almanya’daki sağlık sigortaları, belirli durumlarda defekt büyüklüğü 2 cm²’den itibaren bu tedaviyi ayakta tedavi kapsamında finanse etmektedir.

Ne yazık ki bu durum Avusturya ve İsviçre’de henüz tam olarak geçerli değildir. Oysa bu ülkelerde, kısmen genç hastalarda olmak üzere çok sayıda yapay eklem takılmaktadır. Bu nedenle, uzman derneklerin görüşüne göre Avusturya ve İsviçre’de kısa vadede harekete geçilmesi gerekmektedir.

Bir hasta olarak, kendi kıkırdak hasarına göre en iyi sonucu hangi kıkırdak rejenerasyon tedavisinden bekleyebilirim? DGOU Doku Rejenerasyonu Çalışma Grubu’nun farklı defekt boyutlarında kıkırdak tedavisine ilişkin önerileri, 2021 yılı itibarıyla güncel bilimsel bilgilere dayanmaktadır. Bu öneriler iyi bir kılavuz niteliğindedir.

3 cm²'ye kadar kıkırdak defektleri

1 cm² ile 3 cm² arasındaki defekt boyutlarında çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Ancak, kıkırdak rejenerasyonunun mümkün olan en uzun süreli etkinliği isteniyorsa, mACT’ye alternatif pek yoktur. Aşağıdaki grafikler bu konuda bir fikir verecektir:

Bu grafikler, diz kıkırdak tedavisi sonrasında 12 yıldan fazla bir süre geçtikten sonra bile iyi ila çok iyi sonuçların ne sıklıkla beklendiğini göstermektedir. mBMS için 2023 yılında, %70'in üzerinde vakada 10 yıldan uzun süreli iyi ila çok iyi çalışma sonuçları içeren yayınların çıkması beklenmektedir. 

Açıklanan diğer yöntemler için henüz 12 yıldan uzun süreli sonuçlar mevcut değildir.

Kemik hasarının eşlik ettiği kıkırdak hasarları

Kıkırdak hasarına ek olarak kemik hasarı da varsa, buna osteokondral lezyon denir.

Dizdeki uygun kıkırdak tedavisinde amaç, temeli de yeniden inşa etmek olmalıdır. Bu temel, altta yatan kemiktir. Bunun için genellikle pelvis kemiği veya alt bacak kemiklerinden alınan, kemik parçacıkları veya kemik silindirleri şeklinde vücut kendi kemikleri kullanılır.

Amaç, kıkırdak ile kemik arasındaki sınır tabakasını (subkondral lamelle) mümkün olduğunca hassas bir şekilde yeniden oluşturmaktır. Bu başarıldığında, BMS hariç olmak üzere, açıklanan kıkırdak rejenerasyon yöntemlerinden biri uygulanabilir.

Bu tür defektlerde OCT’nin avantajı, 1,5 cm²’ye kadar olan kıkırdak ve kemik defektlerinin bu yöntemle etkili bir şekilde tedavi edilebilmesidir. 

Potansiyel bir yöntem olarak, osteokondral allogreftlerin kullanımı belirtilmektedir. Bunlar ABD’de yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunlar, organ bağışı için gönüllü olmuş ve vefat etmiş genç hastaların diz eklemlerinden alınan parçalardır. Bu parçalar daha sonra ölçülür, uygun boyutta kesilir ve defekt bölgesine nakledilir.

Avrupa’da ise şu anda donör sayısının yetersiz olması nedeniyle bu yöntem henüz çok az kullanılmaktadır.

Aşağıdaki şema, farklı defekt boyutları için DGOU Doku Rejenerasyonu Çalışma Grubu’nun (2021 yılı itibarıyla) önerilerini özetlemektedir. Şemadan, kıkırdak-kemik defektlerinde ne BMS ne de kıyılmış kıkırdak (minced cartilage) yöntemlerinin öneriler arasına dahil edilmediği görülmektedir.

Kıkırdak Rejenerasyonu ve Eklem Koruma Derneği (QKG), tedavi sonrası bakım konusunda önerilerde bulunmaktadır.

Bu nedenle, hastalar dizde uygulanan tüm kıkırdak tedavilerinden sonra, etkilenen bacaklarına yaklaşık on hafta boyunca sadece kısmi yük bindirmelidir. Ancak kesin süre, defektin büyüklüğüne ve konumuna bağlıdır.

Hareket kabiliyetinin kısıtlanması bazen gerekli olabilir; özellikle de kıkırdak rejenerasyon prosedürlerinde

• diz kapağının arkasında veya
• diz kapağı kayma yatağında yapılan kıkırdak rejenerasyon işlemlerinde.

Özellikle ameliyattan sonraki ilk altı hafta boyunca, ameliyat edilen eklemin motorlu atel üzerinde kontrollü pasif veya kısmen aktif hareket ettirilmesi için “sürekli pasif hareket” (CPM) yönteminin kullanımı kendini kanıtlamıştır. İlk altı hafta boyunca günde birkaç saatlik motorlu atel tedavisi önerilmektedir. Bu sayede kıkırdak hücreleri, darbeleri emen stabil kıkırdak dokusunu oluşturmaya teşvik edilir.

Bu tedavi süreci kapsamında, rejenerasyon hücreleri önümüzdeki aylar boyunca hasarlı bölgeyi rejeneratif doku ile doldurur. Rejeneratif dokunun kalitesi, büyük ölçüde

• uygulanan yönteme ve kullanılan hücrelere,
• hasarın büyüklüğüne,
• hastanın yaşına,
• eşlik eden hasarlar veya deformiteler,
• önceki ameliyatlara ve
• diğer faktörlere

bağlıdır. İlgili kıkırdak dokusunun olgunlaşması iki yıla kadar sürebilir.

Artık, tedavi sonrası süreç için de kendini kanıtlamış fizyoterapist “kıkırdak uzmanları” bulunmaktadır. Bu uzmanlar, aşamalara göre düzenlenmiş, özenle tasarlanmış tedavi sonrası programlar sunmaktadır.

Son zamanlarda, kıkırdak tedavisinin ardından

• besin takviyeleri,
• vitaminler ve PRP (trombosit açısından zengin plazma) ile
• hiyalüronik asit

gibi enjeksiyonlar da önerilmektedir. Bunlar, kıkırdak yenilenmesinin kalitesini ve dolayısıyla tedavi sonucunu iyileştirebilir.

Başarılı bir kıkırdak tedavisi, ancak ek yaralanmaların (çapraz bağ yırtılması, menisküs hasarı) eşzamanlı olarak tedavi edilmesi durumunda beklenebilir. Bir eklemde bağların dengesizliği varsa, buna bağlı kesme yükleri çoğunlukla kıkırdak rejenerasyonunun kaybına yol açar. Bu durumda rejeneratif kıkırdak tedavisi başarısız olur.

Diz ekleminin bağ yaralanmasına bağlı kıkırdak hasarı © bilderzwerg / Fotolia

Kıkırdak rejenerasyonunun başarılı olması için patolojik yük piklerinin de giderilmesi gerekir. Bunlar, bacak eksenindeki yanlış hizalanma (X bacak, O bacak) veya diz kapağının seyrinden kaynaklanır.

Bu nedenle, kıkırdak hasarı ve eksen sapması durumlarında, uygun kıkırdak tedavi yöntemi bir düzeltici osteotomi ile birleştirilir. Bu, eksen sapmasının düzeltilmesidir. Diz kapağı eklemindeki kıkırdak hasarlarında, gerekirse buraya da eşlik eden bir bağ veya kemik düzeltmesi yapılmalıdır.

Bacak eksen bozukluğunun düzeltilmesi

Bacak eksen bozukluğunun nedenleri çok çeşitli olabilir. Doğuştan gelen bozuklukların yanı sıra, yaşam boyunca üst veya alt bacak kemiklerinde sonradan oluşan deformasyonlar da ayırt edilir.

Örneğin, uyluk veya baldır kemiğindeki kırığın tam olarak orijinal pozisyonunda kaynamaması sorun yaratır. Kemiğin içinde oluşan yeni eğrilik, tüm bacak ekseninin bozulmasına yol açabilir. Bu durum, tek taraflı X bacak veya O bacak oluşumuna neden olabilir.

Bacak eksenlerindeki bozukluklar artrozu tetikleyebilir © Double Brain / Fotolia

Öncelikli hedef, ağrıyı azaltmak ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktır. Tek taraflı eklem hasarının ilerlemesi önlenmelidir. Tedavi sayesinde, en iyi durumda yapay diz eklemi ihtiyacının tamamen ortadan kaldırılması hedeflenir. Ancak çoğu durumda, diz endoprotezi implantasyonunun daha ileriye ertelenmesi sağlanır.

Çok genç hastalarda ve diz ekleminde tek taraflı kıkırdak hasarının hafif olduğu durumlarda bacak ekseni düzeltilir. Kıkırdak onarım yöntemleri, hasarlı tarafı desteklemek amacıyla kullanılabilir. Eklem tarafında ciddi hasar olması durumunda, eksen hafifçe aşırı düzeltilir. Böylelikle, o ana kadar sağlıklı olan tarafa daha fazla yük binmesi önlenir.

Uzun yıllar boyunca düzeltme amacıyla uyluk veya baldır kemiğinden uygun bir kemik parçası alınmıştır (kapalı cerrahi tekniği, düzeltici osteotomi). Son yıllarda yeni açma teknikleri geliştirilmiştir. Oluşan osteotomi boşluğu, uygun plakalarla sabitlenir. Boşluk ya açık bırakılır ya da vücut kendi kemik materyali, vücut dışı kemik materyali veya sentetik kemik materyali ile doldurulur.

Özellikle bacak ekseninin hassas bir şekilde düzeltilmesi için navigasyon cihazları (örn. OrthoPilot®, Aesculap) kendini kanıtlamıştır. Bu sayede ameliyat sırasında gerekli düzeltme ayarlanabilir ve kontrol edilebilir.

Bağ instabilitelerinin düzeltilmesi

Diz eklemindeki bağlar stabil değilse, bu da aşınmanın artmasına neden olabilir. Sonuç olarak, diz ekleminin gevşek tarafındaki kıkırdak ve kemik zarar görebilir.

Çapraz bağlar bu süreçte özellikle önemli bir stabilizasyon rolü üstlenir. Bu bölgede instabilite varsa, kıkırdak tedavisi öncesinde veya sırasında cerrahi olarak stabilize edilmeleri gerekir. Aksi takdirde, artan basınç ve kesme kuvvetleri nedeniyle menisküs ve kıkırdak tabakası daha fazla yük altında kalır.

Menisküs, diz ekleminde eklemi koruyan ve basıncı azaltan önemli bir işleve sahiptir. Bu nedenle, kıkırdak rejeneratif müdahalelerde mümkün olduğunca korunmalı veya dikilmelidir. Menisküsün 1/3'ünden fazlasını etkileyen hasarlar, kıkırdak rejenerasyonunun sonucunu önemli ölçüde kötüleştirir. Kıkırdaktaki aşınmanın artmasıyla erken dönem artroz gelişebilir. Bunun sonucunda diz ekleminde ağrı, iltihap ve şişlik ortaya çıkar.