Gastrektomi: Cerrahi yolla gerçekleştirilen mide çıkarma ve midenin kısmi çıkarılması

Gastrektomi, midenin tamamen = tam olarak çıkarılmasıdır. Bundan ayrılması gereken ise, midenin sadece bir kısmının çıkarıldığı (subtotal) mide rezeksiyonudur. Günümüzde tam mide rezeksiyonu, neredeyse yalnızca kötü huylu mide tümörlerinde (mide kanseri) uygulanmaktadır. 

Tüm mide kanserlerinde midenin tamamen veya kısmen çıkarılması gerekli değildir. Belirli koşullar altında, minimal invaziv gastroskopi yoluyla tümörün çıkarılması mümkündür. Bunun için mide tümörünün

• mukoza (mukoz) veya altındaki dokunun en üst tabakası (submukoz) ile sınırlı olmalı ve
• biyolojik aktivitesi nedeniyle “düşük riskli tümör” olarak değerlendirilmelidir. Bu, tümörün büyüme hızının yavaş olması ve henüz çok büyük olmaması gerektiği anlamına gelir.

Diğer tüm durumlarda, mide ameliyatı bu hastalıkta tek olası tedavi şansıdır.

Tedavi kararından önce öncelikle tümör evrelemesi yapılması gerekir. Bu, karsinomun lokal yayılımı ve gerekirse metastazı (= vücuda yayılması) hakkında bir değerlendirmedir. Bu temele dayanarak tümör bir evreye sınıflandırılabilir.

Bu işlem ilk olarak gastroskopi ile gerçekleştirilir; bu işlemde mide değerlendirilir ve karsinomun lokal yayılımı görüntülenebilir. Ayrıca doku örnekleri de alınabilir. Bu süreçte tümörün “düşük riskli” olduğu ortaya çıkarsa, gastroskopi sırasında tümör çıkarılabilir. İdeal durumda, daha sonra başka bir ameliyat gerekmez. Ancak bu, yalnızca tümörün çok erken bir evresindeyken mümkündür.

Ultrason ve bilgisayarlı tomografi gibi diğer görüntüleme yöntemleri de ek bilgiler sağlar.

Bu tetkiklerin sonuçlarına bağlı olarak çeşitli tedavi seçenekleri söz konusudur:
Erken evredeki “düşük riskli tümörlerde”, gastroskopi yoluyla tümörün çıkarılması mümkün olabilir.

Aşağıdaki durumlarda birincil cerrahi müdahale endikedir:

• karsinom midenin kas tabakasıyla sınırlıysa ve
• lenf düğümlerinde yayılma olduğuna dair herhangi bir bulgu yoksa.

Neoadjuvan tedavi, yani ameliyat öncesi radyokemoterapi, aşağıdaki durumlarda endikedir:

• karsinom midenin dış zarına (serosa) ulaşmışsa ve/veya
• lenf düğümlerinde halihazırda metastazlar mevcutsa. Bu, tümörün vücuda yayılmış olduğu anlamına gelir.

Palyatif tedavi,

• çok büyük ve cerrahi olarak çıkarılamayan tümörlerde ve
• vücudun tamamında ve karın boşluğunda (peritoneal karsinoz) çok sayıda uzak metastazın bulunması durumunda

"Palyatif" tam olarak ne anlama gelir?

Tıbbi olarak tedavi edilemeyen mide tümörleri, komşu organları da etkilemiş ve çok büyük boyutlara ulaşmış olanlardır. Ayrıca, uzak metastazlar oluşturmuş tümörler de genellikle artık tedavi edilemez durumdadır. Metastazlar örneğin karaciğerde veya karın boşluğunda ortaya çıkabilir. Yine de bu tür tümörlerle mücadele edilerek yaşam süresi uzatılabilir ve yaşam kalitesi iyileştirilebilir. Bu durumda palyatif tedaviden söz edilir.

Bu durumlarda, genellikle kanser hücrelerinin büyümesini durdurmak ve ağrıyı tedavi etmek amacıyla ilaçla tümör tedavisi uygulanır. Ancak cerrahi müdahale, yalnızca tümörün mide çıkışını tıkadığı durumlarda yapılır. Bu ameliyatın amacı, besin geçişini koruyarak yaşam kalitesini iyileştirmektir; tümör dokusunu çıkarmak değildir.

Doku örneğinin sonucuna göre mide tümörleri nasıl sınıflandırılır?

Tümörün yeri ve tümör hücrelerinin farklılaşma derecesine (Laurén Sınıflandırması) göre, doktorlar

• tam mide çıkarma, yani gastrektomi mi, yoksa
• üst mide kısmını koruyarak yapılan subtotal mide rezeksiyonu

hangisinin en iyi iyileşme şansını sunduğuna karar verirler.

Laurén'e göre "intestinal tip" olarak adlandırılan tümörlerde, yukarı doğru 5 cm'lik bir güvenlik mesafesi yeterlidir. Bu, tümörün çıkarılması sırasında tümörün çevresindeki 5 cm'lik dokunun da alınacağı anlamına gelir.

Bu nedenle, midenin alt üçte birinde bulunan tümörlerde mide kalıntısı bırakılabilir. Midenin daha üst kısımlarında bulunan tümörlerde ise tam mide ameliyatı gereklidir.

Laurén'e göre yaygın tipte

• Laurén'e göre yaygın tipte ve
• sözde karışık tipte

neredeyse her zaman gereklidir. 

Temel olarak, mide kanseri ameliyatı açık cerrahi veya laparoskopi (karın içi inceleme) yoluyla gerçekleştirilebilir.

Ancak, minimal invaziv olarak da adlandırılan laparoskopik mide rezeksiyonunun açık cerrahi ile eşdeğerliği henüz kesin olarak kanıtlanmamıştır. Bu nedenle çoğu klinik, mide kanserini açık cerrahi tekniği ile ameliyat etmektedir.

Yine de minimal invaziv yaklaşım tercih edilirse, ameliyatın aynı radikalite düzeyinde gerçekleştirilmesine özen gösterilmelidir.

Karın boşluğundaki tümör metastazları (peritoneal karsinoz) öncelikle laparoskopi ile dışlanmalıdır. Aksi takdirde, ameliyatla mide tümörünün iyileştirilmesi mümkün olmaz ve ameliyat iptal edilmek zorunda kalınır.

Ameliyatta karın boşluğuna ya enine bir açılım yapılır ya da uzunlamasına bir kesi yoluyla erişim sağlanır. Ardından, duodenum mide kapısı hemen arkasından kesilir ve tüm lenf düğümleri tespit edilerek çıkarılır. Lenf düğümlerinin ne kadarının çıkarıldığı, hastanın prognozu açısından belirleyicidir. Bu nedenle lenf düğümlerinin çıkarılmasına (lenfadenektomi) azami özen gösterilir.

Özellikle karaciğer, pankreas, dalak ve abdominal aort çevresindeki lenf düğümleri belirleyicidir. Bunlar dikkatle tespit edilip çıkarılmalıdır. Bu preparasyon sırasında pankreas kapsülü de birlikte çıkarılır.

Günümüzde dalağın çıkarılması, yalnızca çok yaygın tümörlerde önerilmektedir. Bu, özellikle midenin büyük eğriliği boyunca ve mide girişi bölgesinde yer alan tümörlerde anlamlı olabilir. Sol mide arterinin kesilmesinden sonra, preparasyon abdominal arter ve diyafragma kolları boyunca diyafragma açıklığına kadar devam eder. Bu yolla, dalak arterine bağlanan kısa mide arterleri de kesilir.

Artık mide yalnızca yemek borusuna bağlıdır ve buradan ayrılır. Yemek borusunun kesilmesinden ve rezeksiyon hattı bölgesinde tümör bulunmadığının hızlı kesit histolojik incelemesiyle doğrulanmasından sonra, bağırsak sürekliliğinin yeniden sağlanması gerçekleştirilir.

Bağırsak, (kısmi) mide rezeksiyonuna rağmen işlevini sürdürmelidir. Buna bağırsak sürekliliği denir. Bunun için iki temel seçenek vardır:

• Roux-en-Y rekonstrüksiyonu: Duodenum geçişini devre dışı bırakarak yapılan rekonstrüksiyon; muhtemelen en yaygın rekonstrüksiyon şeklidir.
• Longmire rekonstrüksiyonu: Duodenum geçişini dahil eden rekonstrüksiyon.

Bu iki farklı rekonstrüksiyon yöntemi arasında yaşam kalitesi açısından önemli bir fark yoktur. Özofagus-bağırsak sürekliliğinin yeniden sağlanmasında yapılan diğer değişiklikler arasında, değeri farklı şekillerde değerlendirilen çeşitli yedek mide oluşturma yöntemleri yer alır.

Günümüzde modern kan durdurma yöntemleri ve preparasyon teknikleri oldukça gelişmiştir. Bu nedenle, ameliyat sırasında veya sonrasında kan nakli mutlaka gerekli değildir. Bununla birlikte, ameliyat sırasında (örneğin büyük damarların yaralanması durumunda) veya ameliyat sonrasında kanamalar meydana gelebilir. Bu gibi durumlarda, kanama kaynağını tespit etmek ve kanamayı durdurmak için genellikle yeniden ameliyat yapılması gerekir.

Ancak gastrektomi sonrası en çok korkulan komplikasyon, anastomoz yetmezliğidir. Bu terim, yemek borusu ile ince bağırsak arasındaki bağlantı bölgesindeki dikişten sızıntı olması anlamına gelir. Bu sızıntının (tıbbi terimle “leke”) tedavisi genellikle konservatif yöntemlerle yapılabilir, ancak bazen tekrar ameliyat yapılmasını gerektirebilir.

Diğer olası komplikasyonlar şunlardır:

• peritonit,
• zatürre ve
• akciğer ile kaburga zarı arasında sıvı birikmesi, yani plevral efüzyon.

Tüm rekonstrüksiyon ameliyatlarında hasta, ameliyat sonrası tek seferde büyük miktarda yiyecek tüketemez. Bunun yerine, günde birkaç kez daha küçük porsiyonlar halinde yemek yemesi gerekir.

Tam mide rezeksiyonu sonrasında vücut tarafından artık alınamayan tek besin maddesi B12 vitaminidir. Bu durumda, 8-12 haftalık aralıklarla enjeksiyon yoluyla düzenli takviye yapılması gerekir. İshal görülmesi durumunda, pankreas enzimlerinin takviye olarak verilmesi yararlı olabilir.

Birçok hasta, tam mide ameliyatından sonra yaklaşık yarım yıl boyunca kilo vermeye devam eder. Daha sonra vücut yeni duruma alışır. Bu süre zarfında, sözde sıvı besin solüsyonları kullanılarak kilo kaybı önlenebilir. Bu çözümler sayesinde, sindirim sistemine fazla yük bindirmeden, kolay sindirilebilir ve kalori açısından zengin besinler alınabilir. Ancak burada da miktar sınırlıdır; aşırı alım durumunda mide bulantısı, kusma ve ishal görülebilir.

Genel olarak, mide kanserinde 5 yıllık sağkalım oranları büyük ölçüde hastalığın evresine bağlıdır.

Örneğin, sadece mide mukozasıyla sınırlı bir karsinomda iyileşme şansı %90’ın çok üzerindedir.

Buna karşılık, ilerlemiş mide kanserinde 5 yıllık sağkalım oranı %30 ile %40 arasındadır. Bu konuda, çıkarılan lenf düğümlerinin sayısı ile etkilenen lenf düğümlerinin sayısı arasındaki oran özellikle önemlidir.

Mide kanserinde sıkı bir tümör takip programı uygulanması mantıklı değildir, çünkü metastaz oluştuğunda tedavi seçenekleri oldukça sınırlıdır. Bu nedenle, semptom odaklı takip tercih edilmektedir.

Bununla birlikte, düzenli kan ve ultrason muayeneleri yapılmalıdır. Gastrektomi sonrası ilk dönemde sıklıkla görülen beslenme bozuklukları konusunda da aile hekimine düzenli olarak başvurmak, zamanında çözüm sağlayabilir. Bazı durumlarda, besin maddeleri ve vitaminlerin hedefli bir şekilde ikame edilmesi gerekli olabilir ve bu da yaşam kalitesini yeniden kazanmanıza yardımcı olabilir.

Gastrektomi, mide hastalıklarında yaygın olarak uygulanan bir işlemdir ve hem midenin kısmi çıkarılması hem de tamamen çıkarılması şeklinde uygulanır. Kesin endikasyon, mide bölgesindeki hastalığın konumuna ve yayılımına göre belirlenir. Bulgulara bağlı olarak kısmi rezeksiyon veya en ileri düzeyde total gastrektomi uygulanır. Cerrahi çıkarmanın amacı, tümörün tamamen ortadan kaldırılması ve vücutta kalan kanser hücrelerinin mümkün olduğunca önlenmesidir.

Ameliyat sırasında etkilenen yapılar rezeke edilir, gerekirse lenfadenektomi ile tamamlanır ve bir anastomoz yoluyla yeniden birleştirilir. Mide, duodenum veya özofagus kesildikten sonra ince bağırsak, genellikle bir jejunum ilmiği ve çeşitli ilmek teknikleri kullanılarak birleştirilir. Belirli durumlarda, bir bölümün kör olarak kapatıldığı bir Billroth II rezeksiyonu yapılabilir. Rekonstrüksiyon ayrıca bir taban noktası anastomozu ve bir drenaj ilmiği içerebilir.

Ameliyat, üst karın laparotomisi veya laparotomi yoluyla açık olarak ya da küçük kesiler yoluyla laparoskopik olarak gerçekleştirilebilir. İşlem sırasında cerrahlar, gastrik arter, celiak trunkus, pankreas ve pankreas başı gibi önemli yapıların kan akışına dikkat ederler. Bursa omentalis, omentum minus, antrum ve özofagogastrik geçiş bölgesi gibi anatomik alanlar da dikkate alınır. Kısmi rezeksiyonda, bazı durumlarda midenin bir kısmı korunabilir.

Riskler ve komplikasyonlar arasında kanamalar, enfeksiyonlar ve anastomoz yetmezliği gibi olası komplikasyonlar yer alır. Diğer ameliyat riskleri sindirimle ilgilidir, çünkü rezeksiyon sonrası midenin depo işlevi kısıtlanır veya ortadan kalkar. Erken ve geç dumping sendromu, mide ameliyatının bilinen sonuçları arasındadır. Ayrıca, mide mukozası, mukoza ve intrinsik faktörün kaybı nedeniyle belirli besin maddelerinin ömür boyu takviyesi gerekebilir.

Gastrektomi nedir?

Gastrektomi, midenin kısmen veya tamamen çıkarıldığı bir ameliyattır. Total gastrektomi, midenin tamamen çıkarılmasını içerirken, parsiyel rezeksiyonda midenin sadece bir kısmı çıkarılır. Cerrahi olarak gerçekleştirilen bu işlem, özellikle tümör veya mide kanseri vakalarında uygulanır.

Gastrektomi ne zaman yapılır?

Gastrektomi, mide kanseri gibi kötü huylu hastalıkların yanı sıra, belirli iyi huylu hastalıklarda da uygulanır. Endikasyon, tümörün büyüklüğüne, konumuna ve yayılımına göre belirlenir. Amaç, yeterli bir güvenlik mesafesi bırakılarak tümörün cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

Ameliyat nasıl yapılır?

Gastrektomide mide, etkilenen lenf düğümleri ve gerekirse komşu yapılar rezeke edilir. Yemek borusu, duodenum veya jejunum kesildikten sonra, anastomoz yoluyla gıda geçişi yeniden sağlanır. Bulgulara bağlı olarak ameliyat, üst karın laparotomisi yoluyla açık cerrahi olarak veya küçük kesikler yoluyla laparoskopik olarak gerçekleştirilebilir.

Hangi riskler ve komplikasyonlar vardır?

Riskler ve komplikasyonlar arasında kanama, enfeksiyon, anastomoz yetmezliği ve sindirim bozuklukları sayılabilir. Diğer olası komplikasyonlar arasında erken dumping, geç dumping veya intrinsik faktör eksikliğine bağlı B12 vitamini eksikliği yer alır. Titiz bir takip, ameliyat risklerini azaltır ve iyileşmeyi destekler.

Mide ameliyatından sonra yaşam nasıl değişir?

Midenin tamamen alınmasından sonra, ince bağırsak gıdaların geçişindeki işlevi kısmen üstlenir. Midenin depolama işlevi ortadan kalkar, bu nedenle genellikle gün boyunca birkaç küçük porsiyon yemek tüketilmesi önerilir. Düzenli kontroller, B12 vitamini takviyesi ve uygun bir beslenme programı, yaşam kalitesinin uzun vadede korunmasına yardımcı olur.