Τα νεφρά είναι ένα από τα μικρότερα όργανα του σώματος. Ταυτόχρονα, όμως, τόσο σε κατάσταση ηρεμίας όσο και κατά τη σωματική άσκηση, είναι τα όργανα με την υψηλότερη αιμάτωση. Τα νεφρά έχουν πληθώρα λειτουργιών στον ανθρώπινο οργανισμό (Σχήμα 1). Οι γιατροί και οι ασθενείς συνήθως υποτιμούν τη σημασία των νεφρών.
Σχήμα 1: Λειτουργίες των νεφρών στον ανθρώπινο οργανισμό
Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και σε άτομα με άριστη νεφρική υγεία (οξεία) ή σε άτομα με γνωστή νεφρική νόσο (οξεία-χρόνια).
Σε αντίθεση με τη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η οξεία νεφρική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από την ξαφνική απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Συνήθως, η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας εμφανίζεται μέσα σε λίγες ημέρες.
Η συχνότητα της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας αυξάνεται ήδη εδώ και 7 χρόνια.
Αυτό ισχύει τόσο για τις μορφές που εμφανίζονται στο νοσοκομείο (η συντριπτικά μεγαλύτερη ομάδα), όσο και για τις περιπτώσεις που εμφανίζονται εκτός νοσοκομείου. Η οξεία και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια συγκαταλέγονται στις συχνότερες αιτίες για μακροχρόνια αιμοκάθαρση στις ΗΠΑ.
Οι αιτίες είναι ποικίλες. Έχει αποδειχθεί αποτελεσματική η ταξινόμηση σε:
- προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια
- προνεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια
- και μετανεφρική οξεία νεφρική ανεπάρκεια
Έτσι, κάθε σοβαρή νόσος οργάνου ή κάθε διαταραχή της αιμάτωσης των νεφρών μπορεί να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια. Οι πιο συχνές αιτίες είναι η απώλεια αίματος, η αφυδάτωση και το σοκ. Μια σοβαρή καρδιακή ή ηπατική νόσος μπορεί επίσης να οδηγήσει σε νεφρική ανεπάρκεια.
Μια άλλη συχνή αιτία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας είναι οι προηγούμενες εξετάσεις με σκιαγραφικό. Ο αριθμός των μη καταγεγραμμένων περιπτώσεων νεφρικής ανεπάρκειας μετά από καρδιοκαθετηριασμό είναι υψηλός. Ωστόσο, καθώς η αύξηση της κρεατινίνης εμφανίζεται μόνο 24 έως 48 ώρες μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού μέσου, οι ασθενείς έχουν ήδη εξέλθει από το νοσοκομείο.
Περίπου το 1% των ασθενών, οι οποίοι προηγουμένως είχαν υγιή νεφρά, χρειάζονται αιμοκάθαρση μετά από καρδιοκαθετηριασμό. Λόγω της νεφρικής ανεπάρκειας, η νοσοκομειακή θνησιμότητα των καρδιοπαθών αυξάνεται από 1% σε 36%. Το 13 έως 50% των ασθενών που χρειάζονται αιμοκάθαρση μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού παραμένουν μόνιμα εξαρτημένοι από την αιμοκάθαρση.
Εκτός από τα φάρμακα για τον πόνο, την αρτηριακή πίεση και την κατακράτηση υγρών, οι ακόλουθες παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν νεφρική ανεπάρκεια:
- Νεφρικές εμβολές
- Εμβολές χοληστερόλης
- Πλασμοκύτωμα
- Μυϊκή διάσπαση
- Απόφραξη των ουροφόρων οδών (ουρητήρες, ουροδόχος κύστη, ουρήθρα)
Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια αρχικά δεν παρουσιάζει συμπτώματα, γι' αυτό συχνά δεν γίνεται αντιληπτή ούτε από τον γιατρό ούτε από τον ασθενή. Η ούρηση συχνά παραμένει φυσιολογική.
Μόνο όταν ο νεφρός έχει σταματήσει να λειτουργεί κατά 90 τοις εκατό, εμφανίζεται μειωμένη ούρηση. Επιπλέον, εμφανίζονται υπέρταση, κατακράτηση υγρών και δύσπνοια.
Η νεφρική τοξίκωση, η οποία παλαιότερα είχε πάντα θανατηφόρο έκβαση, εκδηλώνεται με μη ειδικά συμπτώματα όπως:
- Μείωση της φυσικής ικανότητας
- απώλεια όρεξης
- Ναυτία και έμετος
- Διαταραχές της αίσθησης
- Καρδιακές αρρυθμίες
- Σύγχυση
- Σπασμοί
Στο αρχικό στάδιο, ο γιατρός μπορεί να διαγνώσει την οξεία νεφρική ανεπάρκεια μόνο μέσω της μέτρησης της νεφρικής λειτουργίας. Για το σκοπό αυτό, μετρά την κρεατινίνη ορού στο αίμα και στη συνέχεια την υπολογίζει ως νεφρική λειτουργία (ρυθμός σπειραματικής διήθησης, GFR) (Γράφημα 2).
Η μετατροπή αυτή είναι απαραίτητη, καθώς η κρεατινίνη ορού εξαρτάται από το φύλο, την ηλικία, τη μυϊκή μάζα, την πρόσληψη τροφής και την ποσότητα υγρών που καταναλώνεται.
Ωστόσο, δεν αντικατοπτρίζει την τρέχουσα κατάσταση των νεφρών, εάν η κρεατινίνη δεν είχε αρκετό χρόνο να συσσωρευτεί στον οργανισμό. Σε αυτή την περίπτωση, η κρεατινίνη ορού είναι χαμηλή, παρόλο που η νεφρική λειτουργία έχει ήδη μειωθεί σημαντικά.
Επίσης, κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης, η νεφρική λειτουργία δεν μπορεί πλέον να μετρηθεί μέσω της κρεατινίνης ορού, καθώς η αιμοκάθαρση απομακρύνει την κρεατινίνη.
Διάγραμμα 2: Συνήθως, η νεφρική λειτουργία υπολογίζεται με βάση την κρεατινίνη που μετράται στο αίμα. Μεταξύ της κρεατινίνης και της νεφρικής λειτουργίας υπάρχει τετραγωνική σχέση. Για τον λόγο αυτό, ακόμη και μικρές αυξήσεις της κρεατινίνης ορού (π.χ. 0,3 mg/dl) μπορούν να συμβάλουν σε μεγάλη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας (π.χ. 50 %).
Υπάρχουν διάφορα στάδια στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Σχήμα 3).
Διάγραμμα 3: Κατηγοριοποίηση των σταδίων της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.
Για τη διάγνωση, οι γιατροί πραγματοποιούν, εκτός από τη λήψη αίματος, εξέταση ούρων και υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών. Η υπερηχογραφία αποκλείει τη χρόνια ή τη μετανεφρική νεφρική ανεπάρκεια.
Η διπλή υπερηχογραφική εξέταση των νεφρών επιβεβαιώνει, σε σπάνιες περιπτώσεις, την ύπαρξη διαταραχής της αιμάτωσης. Η αξονική τομογραφία επιτρέπει τη διάγνωση εμβολής της νεφρικής αρτηρίας.
Εάν δεν είναι δυνατό να διαπιστωθεί η αιτία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας με αυτούς τους τρόπους, πρέπει να πραγματοποιηθεί νεφρική βιοψία. Στην ιδανική περίπτωση, οι γιατροί την πραγματοποιούν την ημέρα της εισαγωγής.
Η θεραπεία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας περιλαμβάνει μια σειρά μέτρων, όπως:
- Διόρθωση αναστρέψιμων προ- και μετανεφρικών αιτιών
- Διατήρηση της ισορροπίας υγρών και ηλεκτρολυτών
- Αποφυγή περαιτέρω νεφροτοξικών ουσιών
- Προσαρμογή της δοσολογίας των φαρμάκων ανάλογα με τη νεφρική λειτουργία
- Αιμοκάθαρση
Βραχυπρόθεσμα, τα υπερβολικά υψηλά επίπεδα καλίου ενέχουν κίνδυνο καρδιακής ανακοπής. Για τον λόγο αυτό, οι γιατροί πρέπει να λάβουν διατροφικά μέτρα για να διακόψουν την πρόσληψη καλίου (χυμοί φρούτων και φρούτα).
Ο ασθενής πρέπει να αποφεύγει φάρμακα που περιέχουν κάλιο ή διουρητικά που διατηρούν το κάλιο. Εάν κριθεί απαραίτητο, οι γιατροί χορηγούν ένα δεσμευτικό καλίου.
Υπάρχει επίσης κίνδυνος υπερβολικής ενυδάτωσης, η οποία οδηγεί σε δύσπνοια. Ωστόσο, δεδομένου ότι και η ανεπαρκής ενυδάτωση οδηγεί σε περαιτέρω βλάβη των νεφρών, η πρόσληψη αλατιού και υγρών πρέπει να γίνεται με ισορροπία. Η ποσότητα των υγρών που χορηγούνται εξαρτάται από την ποσότητα των ούρων και τις μη ορατές απώλειες υγρών μέσω του δέρματος.
Σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας, οι γιατροί πρέπει να μειώσουν τη δόση όλων των υδατοδιαλυτών φαρμάκων που αποβάλλονται μέσω των νεφρών. Εάν αυτό δεν γίνει, τα φάρμακα αυτά συσσωρεύονται στο αίμα και προκαλούν παρενέργειες και δηλητηρίαση.
Συνήθως, σε περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, οι γιατροί διακόπτουν τη χορήγηση αναστολέων ACE, αναστολέων AT1 και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών (παυσίπονα), καθώς συμβάλλουν στην περαιτέρω επιδείνωση της κατάστασης. Οι εξετάσεις με σκιαγραφικά μέσα απαγορεύονται επίσης.
Σε περίπτωση κρίσιμης αύξησης των νεφροτοξινών, οι γιατροί προβαίνουν σε θεραπεία υποκατάστασης των νεφρών. Αυτή πραγματοποιείται μέσω αιμοκάθαρσης. Στην περίπτωση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, η έγκαιρη έναρξη της αιμοκάθαρσης (ουρία 150 mg/dl) και η εντατικότερη αιμοκάθαρση (καθημερινή αιμοκάθαρση) προσφέρουν σημαντικά οφέλη όσον αφορά την επιβίωση.
Χώρος αιμοκάθαρσης @ Tyler Olson /AdobeStock
Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι μια σοβαρή πάθηση, την οποία συχνά υποτιμούν τόσο οι ασθενείς όσο και οι γιατροί. Πριν από την εισαγωγή της αιμοκάθαρσης το 1960, το ποσοστό θνησιμότητας ήταν σχεδόν 100 τοις εκατό.
Σήμερα, για τους ασθενείς της εντατικής θεραπείας με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, το ποσοστό αυτό κυμαίνεται μεταξύ 40 και 70 τοις εκατό. Συνήθως, η νεφρική λειτουργία αποκαθίσταται εντός 1 έως 3 εβδομάδων.
Βραχυπρόθεσμη πρόγνωση:
Μέχρι πριν από λίγα χρόνια, οι γιατροί πίστευαν ότι, μετά την υπέρβαση της νεφρικής ανεπάρκειας και με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, όλα επανέρχονταν στο φυσιολογικό. Ωστόσο, διάφορες μελέτες έδειξαν ότι η πρόγνωση μετά από νεφρική ανεπάρκεια δεν είναι τόσο καλή όσο θεωρούνταν.
Οι ασθενείς που χρειάζονταν ήδη αιμοκάθαρση διατρέχουν 28 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιμοκάθαρση.
Μακροπρόθεσμη πρόγνωση:
Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια δεν έχει συνέπειες μόνο για τα νεφρά. Παρά την ανάρρωση των νεφρών, οδηγεί σε αυξημένη θνησιμότητα στη συνέχεια.
Φαίνεται ότι τα νεφρά «θυμούνται» την οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Μετά από αυτό, τίποτα δεν είναι πια όπως πριν, ακόμη και αν η κρεατινίνη βρίσκεται εντός των φυσιολογικών ορίων.
Για τη φροντίδα ασθενών με οξεία νεφρική ανεπάρκεια απαιτούνται ειδικοί.
Μελέτες έδειξαν ότι η εμπλοκή ενός νεφρολόγου πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα, προκειμένου να αποτραπεί η οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Εάν, παρ’ όλα αυτά, προκύψει νεφρική ανεπάρκεια, οι βαθμοί σοβαρότητας είναι λιγότερο έντονοι και η θνησιμότητα είναι χαμηλότερη.
