Τα νεύρα των άκρων διέρχονται σε συγκεκριμένα σημεία από στενώσεις ή ακόμη και από σήραγγες που μοιάζουν με κανάλια.
Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα είναι αρκετά γνωστό. Προκαλεί έντονο πόνο, ειδικά τη νύχτα, στον πήχη, στον καρπό και στα τρεισήμισι δάχτυλα προς την πλευρά του αντίχειρα.
Το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα στο πόδι είναι πολύ πιο σπάνιο. Ακόμη και οι γιατροί συχνά δεν αναγνωρίζουν αυτή την πάθηση. Ως εκ τούτου, οι πάσχοντες έχουν συχνά πίσω τους μια μακρά πορεία ταλαιπωρίας.
Τι είναι το ταρσικό σωλήνα;
Ο ταρσικός σωλήνας είναι ένα «σύστημα διαύλων» πίσω από την εσωτερική πλευρά της ποδοκνημικής άρθρωσης. Περιβάλλεται εξωτερικά από ισχυρά συνδεσμικά συστήματα. Αυτές οι συνδεσμικές δομές ονομάζονται επίσης «Retinaculum flexorum» και αποτελούν το εξωτερικό όριο του ταρσικού σωλήνα. Αυτοί οι σύνδεσμοι εκτείνονται από τον εσωτερικό αστράγαλο προς τη φτέρνα.
Μέσα από τον ταρσικό σωλήνα διέρχονται επίσης σημαντικοί τένοντες. Επιπλέον, μία από τις δύο αρτηρίες του ποδιού, η οπίσθια κνημιαία αρτηρία (Arteria tibialis posterior), που είναι υπεύθυνη για την αρτηριακή αιμάτωση της περιοχής του πέλματος, βρίσκεται στον ταρσικό σωλήνα. Επίσης, η αντίστοιχη φλέβα για την επιστροφή του αίματος διέρχεται από τον ταρσικό σωλήνα.
Σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα: Στένωση των νεύρων στο πόδι
Ας εξετάσουμε πρώτα τις ανατομικές ιδιαιτερότητες του ποδιού. Από την οπίσθια πλευρά της κνήμης, το νεύρο της κνήμης (nervus tibialis) εκτείνεται προς την περιοχή πίσω από τον εσωτερικό αστράγαλο. Εκεί διακλαδίζεται σε δύο τελικούς κλάδους, τον μεσαίο πελματικό κλάδο (Ramus plantaris medialis) και τον πλευρικό πελματικό κλάδο (Ramus plantaris lateralis). Ο όρος «plantaris» αναφέρεται στο πέλμα του ποδιού.
Το νεύρο μεταδίδει ηλεκτρικά ερεθίσματα
- αφενός προς την περιφέρεια, στους μυς και στις νευρικές ίνες, και
- από την άλλη, μετά από διέγερση του βλεννογόνου της πέλματος, προς το κεντρικό νευρικό σύστημα.
Το κνημιαίο νεύρο περιλαμβάνει αρχικά όλες τις νευρικές ίνες του πέλματος που είναι υπεύθυνες για το δέρμα και τους μυς. Ως εκ τούτου, αυτές οι λειτουργίες είναι ευάλωτες σε τραυματισμούς και παθήσεις του κνημιαίου νεύρου.
Ανατομία των δομών γύρω από τον ταρσιαίο σωλήνα © Aksana | AdobeStock
Οι διαταραχές του κνημιαίου νεύρου μπορεί να έχουν διάφορες αιτίες, όπως για παράδειγμα
- ουλές λόγω αιματωμάτων μετά από τραυματισμούς ή μώλωπες στην περιοχή του αστραγάλου,
- χρόνιες τενοντίτιδες με οίδημα των τενοντικών θηκών των τενόντων που διέρχονται ταυτόχρονα από τον ταρσικό σωλήνα, καθώς και
- ασυνήθιστες καταπονήσεις στο πλαίσιο μακρινών πεζοποριών, ιδίως σε περίπτωση αυξημένου σωματικού βάρους.
Μια φλεγμονώδης ή μηχανική συμπίεση του νεύρου μπορεί επίσης να συμβάλει στην ανάπτυξη του συνδρόμου του ταρσικού σωλήνα. Ωστόσο, συχνά αποτυγχάνουν οι προσπάθειες εξήγησης της αιτίας του συνδρόμου του ταρσικού σωλήνα.
Κύριο σύμπτωμα του συνδρόμου του ταρσικού σωλήνα είναι ο πόνος στο πέλμα. Επηρεάζεται επίσης το δέρμα της πλευράς του πέλματος στα δάκτυλα των ποδιών. Αυτοί οι πόνοι δεν εξαρτώνται απαραίτητα από πρόσφατες καταπονήσεις.
Ταυτόχρονα, το δέρμα της πέλματος έχει μια «μουδιασμένη» αίσθηση και οι πάσχοντες αντιμετωπίζουν δυσκολίες στο να λυγίζουν και να τεντώνουν τα δάχτυλα των ποδιών τους. Χαρακτηριστική είναι επίσης μια αίσθηση ηλεκτροπληξίας, η οποία μπορεί να εκπέμπεται μέχρι τα δάχτυλα των ποδιών. Το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα προκαλεί, επομένως, ταυτόχρονα διαταραχές της αίσθησης και κινητικές δυσλειτουργίες.
Για τον γιατρό, αυτό υποδηλώνει πρόβλημα στο νεύρο της κνήμης, το οποίο αποτελείται από αισθητικές και κινητικές νευρικές ίνες.
Ωστόσο, οι κινητικές διαταραχές στο πόδι δεν γίνονται τόσο αισθητές όσο, για παράδειγμα, στο χέρι. Ως εκ τούτου, οι πάσχοντες αντιλαμβάνονται πολύ νωρίτερα πόνο στο πέλμα, αίσθημα μούδιασματος που μοιάζει με ηλεκτροπληξία και αίσθημα μούδιασμα στο πέλμα.
Η μεταφορά ηλεκτρικών παλμών μέσω του κνημιαίου νεύρου χρησιμεύει, μεταξύ άλλων, στη σηματοδότηση του πόνου μετά από τραυματισμό στο πέλμα.
Αυτές οι νευρικές ίνες μπορούν να υποστούν ηλεκτρική διέγερση από εξωτερικά. Ο νευρολόγος αξιοποιεί αυτό το φαινόμενο για τη διάγνωση.
Ηλεκτρική διέγερση για τη διάγνωση του συνδρόμου του ταρσικού σωλήνα
Ο γιατρός εφαρμόζει ηλεκτρική διέγερση σε ένα συγκεκριμένο σημείο του κάτω μέρους του ποδιού, την οποία ο ασθενής αντιλαμβάνεται ως δυσάρεστη. Μετά από μερικά κλάσματα του δευτερολέπτου, προκαλεί αντίδραση στους μυς του ποδιού. Το συνδεδεμένο σύστημα υπολογιστή υπολογίζει την ταχύτητα με την οποία το ερέθισμα διατρέχει τον ταρσιαίο σωλήνα.
Συνιστάται η διενέργεια της ίδιας εξέτασης και στο άλλο πόδι, προκειμένου να γίνει σύγκριση μεταξύ των δύο πλευρών. Οι επιβραδύνσεις της νευρικής αγωγής υποδηλώνουν λειτουργική δυσλειτουργία, για την οποία υπάρχουν και μικροανατομικές αλλαγές στις νευρικές ίνες που την εξηγούν.
Η διεξαγωγή τέτοιων μετρήσεων της ταχύτητας νευρικής αγωγής αποτελεί το σημαντικότερο διαγνωστικό μέσο για την απόδειξη της ύπαρξης του συνδρόμου του ταρσικού σωλήνα.
Απεικονιστικές μέθοδοι για τη διάγνωση του συνδρόμου του ταρσικού σωλήνα
Οι απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η μαγνητική τομογραφία (ΜΡΤ), δεν μπορούν να διαπιστώσουν ένα καθαρό σύνδρομο συμπίεσης όπως το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα.
Η χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα πρέπει να επιτύχει δύο στόχους:
- την κοπή των συνδέσμων που οριοθετούν προς τα έξω τον ταρσιαίο σωλήνα μεταξύ της εσωτερικής κνήμης και της πτέρνας,
- το άνοιγμα του σημείου διέλευσης του έσω και έξω πλαγίου κλάδου του πέλματος μέσω της πλάκας των πελματικών τενόντων προς το εσωτερικό του πέλματος.
Ο τελευταίος αυτός στόχος είναι ιδιαίτερα σημαντικός, όταν ως αιτία του συνδρόμου του ταρσικού σωλήνα θεωρούνται οι καταπονήσεις του ποδιού. Η επαναλαμβανόμενη τοπική πίεση στο πέλμα, για παράδειγμα κατά τη συχνή πεζοπορία, μπορεί να προκαλέσει το σύνδρομο συμπίεσης. Η χειρουργική επέμβαση αποσκοπεί στην ανακούφιση του νεύρου στον ταρσικό σωλήνα και στη μόνιμη εξάλειψη της συμπίεσης.
Κατά τη χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα, απαιτείται μια μακρύτερη τομή για ανατομικούς λόγους.
Ο χειρουργός εντοπίζει αρχικά, πάνω από τον ταρσιαίο σωλήνα, το κνημιαίο νεύρο και την οπίσθια κνημιαία αρτηρία. Στη συνέχεια, από εκεί διαχωρίζει τη σκληρή συνδεσμική δομή (Retinaculum flexorum) που καλύπτει τον ταρσιαίο σωλήνα προς την περιφέρεια ή το πέλμα.
Αυτή η αποκάλυψη, αρχικά λίγο πάνω από το ταρσικό σωλήνα, προστατεύει επίσης από τον κίνδυνο να εισέλθει κανείς στον παρακείμενο τενοντικό σωλήνα. Αυτό θα ενείχε τον κίνδυνο οι τένοντες γύρω από τον εσωτερικό αστράγαλο να ολισθήσουν και να χάσουν τη λειτουργία τους.
Ο γιατρός δεν πρέπει να τραυματίσει το ζωτικής σημασίας αρτηριακό αγγείο που συνοδεύει το νεύρο, ούτε τα πλευρικά διακλαδισμένα αγγειακά κλαδιά. Επίσης, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να διατηρηθούν η μία ή οι δύο φλέβες που συνοδεύουν το νεύρο και έχουν εγκάρσιες συνδέσεις.
Μια τέτοια χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα είναι χρονοβόρα και, ως εκ τούτου, πρέπει να πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία για τον ασθενή.
Προς το παρόν, η μόνη δυνατή μέθοδος είναι η ανοιχτή χειρουργική επέμβαση. Το αν θα επικρατήσουν ενδοσκοπικές, δηλαδή ελάχιστα επεμβατικές, χειρουργικές μέθοδοι, παραμένει θέμα του μέλλοντος. Και αυτές θα πρέπει
- να εγγυώνται τη διαπερατότητα των συνοδευτικών αρτηριακών και φλεβικών αγγείων στον ταρσικό σωλήνα και
- να εξασφαλίζουν το άνοιγμα των σημείων διέλευσης του νεύρου μέσω της τενόντιας πλάκας του πέλματος.
Η ανοιχτή επέμβαση δεν απαιτεί τη χρήση μικροσκοπίου. Η διάνοιξη του εσωτερικού του νεύρου υπό μικροσκόπιο με λεπτά μικροεργαλεία (μικροχειρουργικές νευρολύσεις) μπορεί να επιδεινώσει τον πόνο.
Περιστασιακά, οι γιατροί αντιμετωπίζουν το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα με αντιφλεγμονώδη φάρμακα και ενέσεις κρυσταλλοειδών εναιωρημάτων κορτιζόνης. Όσον αφορά τον καρπιαίο σωλήνα, αυτό αποτελεί —σύμφωνα με τις νέες διεπιστημονικές κατευθυντήριες οδηγίες των επιμέρους επιστημονικών εταιρειών— μια επιτρεπόμενη θεραπευτική προσπάθεια.
Στο σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα, κατά τη λήψη τέτοιων μέτρων πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα σημαντικά αγγεία που συνοδεύουν το νεύρο. Δεν πρέπει να προκληθεί αιμορραγία με επακόλουθη ουλώδη μεταμόρφωση του κνημιαίου νεύρου λόγω αιματώματος. Για τον λόγο αυτό, τέτοιες ενέσεις πρέπει να θεωρούνται προβληματικές.
Τα αναλγητικά φάρμακα είναι σε μεγάλο βαθμό αναποτελεσματικά στο σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα. Αυτό ισχύει επίσης για μια νέα γενιά αντιεπιληπτικών φαρμάκων (γαβαπεντίνη).
Δεν είναι απολύτως απαραίτητη μια στοχευμένη μετεγχειρητική φροντίδα. Ωστόσο, ο ασθενής πρέπει να προστατεύει το πέλμα του και να εξασφαλίζει την ακινητοποίηση της ποδοκνημικής άρθρωσης. Για την υποστήριξη της επούλωσης, σε μεμονωμένες περιπτώσεις μπορούν να βοηθήσουν συντηρητικές μορφές θεραπείας, όπως πάτοι παπουτσιών ή ήπια κινητοποίηση των νεύρων υπό φυσιοθεραπευτική καθοδήγηση. Σε αυτό περιλαμβάνεται επίσης το να πατάει ο ασθενής όσο το δυνατόν λιγότερο με το προσβεβλημένο πόδι για μερικές ημέρες και να το κυλάει πάνω από το μπροστινό μέρος του ποδιού. Για το σκοπό αυτό, ο ασθενής λαμβάνει ένα βοήθημα βάδισης.
Ωστόσο, αυτή η προφύλαξη δεν είναι εφικτή για μεγάλο χρονικό διάστημα, καθώς η χρήση της μυϊκής πίεσης στην κνήμη αποτελεί την σημαντικότερη πρόληψη κατά της φλεβικής θρόμβωσης. Επομένως, μέχρι να επιτευχθεί η κανονική φόρτιση, ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει υποδόρια ηπαρίνη.
Δεν υπάρχει ειδική μετεγχειρητική φυσιοθεραπεία μετά από χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα.
Οι επιπλοκές εμφανίζονται κυρίως όταν τραυματίζονται οι δομές που πρέπει να προστατευθούν εντός του ταρσικού σωλήνα. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί επίσης να προκληθούν βλάβες στους ιστούς ή στα αιμοφόρα αγγεία. Οι τραυματισμοί σε οποιοδήποτε από αυτά τα μέρη του συστήματος οδηγούν αναπόφευκτα σε δυσλειτουργίες ή ακόμη και σε ανεπιθύμητες εξελίξεις.
Η σύγκλειση του τραύματος πρέπει να διασφαλίζεται με παροχέτευση διάρκειας τουλάχιστον 24 ωρών, ώστε να μην υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης νέου αιματώματος που θα προκαλέσει επιπλοκές, σε περίπτωση ακούσιας μεταγενέστερης αιμορραγίας.
Το κύριο πρόβλημα μετά τη χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα προκύπτει από το γεγονός ότι ο ασθενής ασκεί πίεση στην περιοχή της επέμβασης με κάθε βήμα:
- Κατά την επαφή με το έδαφος, συμπιέζει τους δύο νευρικούς κλάδους που εκτείνονται προς το πέλμα
- Κατά την κύλιση του πέλματος, τεντώνει κάθε φορά ολόκληρη την περιοχή της επέμβασης κατά μήκος.
Οι πολύ μαλακές και ευαίσθητες νευρικές ίνες επηρεάζονται επανειλημμένα από το βάρος του σώματος κάθε φορά που πατάει το πόδι. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα οι πιθανότητες νευρικής ανάρρωσης, παρά την πιο προσεκτική χειρουργική επέμβαση για το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα, να είναι μικρότερες σε σύγκριση με μια επέμβαση στο χέρι.
Μεταξύ των κινδύνων που αξίζει να αναφερθούν συγκαταλέγεται όμως και η δυσκολία στη διάγνωση. Υπάρχουν πολυάριθμα προβλήματα στο πέλμα που μπορούν να προκαλέσουν πόνο και δεν έχουν καμία σχέση με το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα. Μόνο οι μετρήσεις της ταχύτητας νευρικής αγωγής από νευρολόγο μπορούν να δώσουν την αποφασιστική ένδειξη.
Ένας ασθενής θα είναι επίσης δυσαρεστημένος εάν, παρά την ακριβή διάγνωση και τη προσεκτική χειρουργική επέμβαση, παραμείνει ένας οσφυϊκός άκανθας που προκαλεί πόνο. Συνεπώς, μεταξύ των κινδύνων συγκαταλέγεται και η πιθανότητα να συνυπάρχουν και άλλες παθήσεις που προκαλούν πόνο.
Το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα είναι μια σπάνια πάθηση, την οποία δεν γνωρίζουν όλοι οι γιατροί. Οι νευρολογικές διαταραχές επηρεάζουν το δέρμα και τους μυς σε ολόκληρο το πέλμα. Η διάγνωση βασίζεται σε μετρήσεις της ταχύτητας νευρικής αγωγής που πραγματοποιούνται από νευρολόγο. Η θεραπεία είναι χειρουργική. Το σύστημα του σωλήνα που πρέπει να ανοιχτεί είναι μεγαλύτερο σε μήκος από παρόμοια συστήματα στο χέρι.
Η θέση της χειρουργικής επέμβασης είναι προβληματική λόγω των αναπόφευκτων καταπονήσεων που υφίσταται ο ασθενής όταν στέκεται ή περπατά. Για τον λόγο αυτό, οι πιθανότητες βελτίωσης επηρεάζονται πάντα αρνητικά από τις επακόλουθες καταπονήσεις που υφίστανται τα νεύρα σε κάθε βήμα.
Όσο νωρίτερα διαγνωστεί και αντιμετωπιστεί το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα, τόσο μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες να αποφευχθούν νευρολογικές βλάβες και να ανακουφιστούν τα συμπτώματα. Παρά τις περιοριστικές αυτές παρατηρήσεις, μόνο η προσεκτική διάνοιξη ολόκληρου του ταρσικού σωλήνα μπορεί να βοηθήσει – δεν υπάρχουν αποτελεσματικές εναλλακτικές λύσεις.
1. Τι είναι το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα;
Το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα είναι μια σπάνια διαταραχή συμπίεσης νεύρου στο πόδι. Σε αυτή την πάθηση, το κνημιαίο νεύρο (Nervus tibialis) συμπιέζεται στον λεγόμενο ταρσικό σωλήνα πίσω από τον εσωτερικό αστράγαλο, γεγονός που οδηγεί σε πόνο, μυρμήγκιασμα και αίσθημα μούδιασμα στο πέλμα.
2. Ποια συμπτώματα εμφανίζονται στο σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα;
Τυπικά συμπτώματα είναι ο πόνος που μοιάζει με κάψιμο ή τσίμπημα στο πέλμα, μια αίσθηση μούδιασμα, καθώς και δυσάρεστες αισθήσεις ή μυρμήγκιασμα στα δάχτυλα των ποδιών. Ορισμένοι πάσχοντες αντιμετωπίζουν επίσης δυσκολίες στο να λυγίζουν ή να τεντώνουν τα δάχτυλά τους.
3. Πώς διαγιγνώσκεται το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα;
Η σημαντικότερη εξέταση είναι η μέτρηση της ταχύτητας νευρικής αγωγής από νευρολόγο. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να διαπιστωθεί εάν το κνημιαίο νεύρο αντιδρά με καθυστέρηση στην περιοχή του ταρσικού σωλήνα. Οι απεικονιστικές εξετάσεις, όπως η μαγνητική τομογραφία, συνήθως δεν είναι διαγνωστικά αξιόπιστες.
4. Πώς αντιμετωπίζεται το σύνδρομο του ταρσικού σωλήνα;
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία είναι χειρουργική: ο ταρσικός σωλήνας ανοίγεται και το παγιδευμένο νεύρο απελευθερώνεται. Τα παυσίπονα ή οι ενέσεις συνήθως δεν έχουν μόνιμη επίδραση. Μετά την επέμβαση, είναι σημαντικό να μην καταπονείται το πόδι, ώστε να διευκολυνθεί η καλή επούλωση.
