Χειρουργική επέμβαση για καρδιακές ανωμαλίες: Πληροφορίες και ειδικοί για χειρουργικές επεμβάσεις καρδιακών ανωμαλιών

Οι στεφανιαίες αρτηρίες τροφοδοτούν τον καρδιακό μυ με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά. Η αρτηριοσκλήρωση μπορεί να προκαλέσει σταδιακή στένωση αυτών των αγγείων. Ως αποτέλεσμα, η ροή του αίματος μέσα στα αγγεία μειώνεται. Ως αποτέλεσμα, τμήματα του καρδιακού μυός δεν τροφοδοτούνται επαρκώς με αίμα και μπορεί να υποστούν μακροπρόθεσμη βλάβη (στεφανιαία νόσος).

Σε περίπτωση πλήρους απόφραξης των στεφανιαίων αρτηριών, ο καρδιακός μυς νεκρώνεται. Αυτό είναι γνωστό ως έμφραγμα της καρδιάς.

Οι γιατροί προσπαθούν να αποτρέψουν αυτή την απειλητική για τη ζωή του ασθενούς κατάσταση. Για το σκοπό αυτό, μπορούν να χορηγηθούν, για παράδειγμα, αντιπηκτικά φάρμακα. Επίσης, η διαστολή με μπαλόνι αποτελεί μια δυνατότητα για την επαναδιάνοιξη των στενωμένων αγγείων.

Ωστόσο, όταν αυτές οι μέθοδοι δεν είναι πλέον αποτελεσματικές, καταφεύγουν στην καρδιοχειρουργική επέμβαση. Μέσω της παράκαμψης (bypass) μπορούν να παρακαμφθούν τα στενωμένα τμήματα των αγγείων. Δημιουργείται, δηλαδή, μια εναλλακτική «διαδρομή» για τη ροή του αίματος.

Διεξαγωγή της επέμβασης παράκαμψης

Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία. Ο χειρουργός πραγματοποιεί μια τομή μήκους 15 εκατοστών στο ύψος του στέρνου και στη συνέχεια το διαχωρίζει στο μέσο. Τώρα η καρδιά είναι εκτεθειμένη.

Δεδομένου ότι η επέμβαση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί ενώ η καρδιά χτυπά, πρέπει να τεθεί σε ακινησία. Μια μηχανή καρδιοπνευμονικής υποστήριξης διατηρεί την κυκλοφορία κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου.

Ο χειρουργός δημιουργεί μια παράκαμψη στα στενωμένα στεφανιαία αγγεία χρησιμοποιώντας ένα τμήμα φλέβας από το πόδι ή τον πήχη. Με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται εκ νέου η αιμάτωση της καρδιάς.

Στο τέλος της επέμβασης τοποθετείται ένας παροχετευτικός σωλήνας για την απομάκρυνση των εκκρίσεων του τραύματος. Στη συνέχεια, ο χειρουργός συρράπτει το στέρνο.

Η μετεγχειρητική φροντίδα του ασθενούς πραγματοποιείται για μερικές ημέρες στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Πρόγνωση μετά από επέμβαση παράκαμψης

Η επέμβαση παράκαμψης συγκαταλέγεται σήμερα στις τυπικές πρακτικές της καρδιοχειρουργικής. Ωστόσο, με αυτήν δεν εξαλείφονται οι υποκείμενες παθήσεις. Πρόκειται για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της αρτηριοσκλήρωσης. Η αρτηριοσκλήρωση, ωστόσο, παραμένει και μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω στένωση των αγγείων.

Γι’ αυτό, ο ασθενής πρέπει να συνεργαστεί και στη θεραπεία της αρτηριοσκλήρωσης. Σε αυτό περιλαμβάνεται, για παράδειγμα, ένας υγιεινός τρόπος ζωής με υγιεινή διατροφή και επαρκή σωματική άσκηση.

Εάν ο ασθενής καταφέρει να αλλάξει τη διατροφή και τον τρόπο ζωής του, μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη της αρτηριοσκλήρωσης. Τότε, η επέμβαση παράκαμψης μπορεί να ανακουφίσει επιτυχώς τα καρδιακά συμπτώματα για μερικά χρόνια.

Εάν η αρτηριοσκλήρωση εξελιχθεί, ακόμη και οι τοποθετημένες παρακάμψεις μπορεί να στενέψουν μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Κατ’ αρχήν, είναι δυνατές και περαιτέρω επεμβάσεις παράκαμψης σε μεταγενέστερο στάδιο. Ωστόσο, κάθε περαιτέρω ανοιχτή χειρουργική επέμβαση ενέχει επιπλέον κινδύνους λοιμώξεων και επιπλοκών.

Απεικόνιση δύο παρακάμψεων στις στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς © sakurra | AdobeStock

Οι καρδιακές βαλβίδες βρίσκονται

• μεταξύ των κόλπων και των κοιλιών, καθώς και
• μπροστά από την πνευμονική αρτηρία και
• μπροστά από την αορτή.

Εάν η λειτουργία τους είναι περιορισμένη, προκαλείται αναρροή αίματος ή στάση αίματος. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω καρδιακές βλάβες.

Ο ρόλος της καρδιοχειρουργικής σε περιπτώσεις βλαβών των βαλβίδων συνίσταται στην επιδιόρθωση ή την αντικατάστασή τους. Μόνο όταν οι καρδιακές βαλβίδες λειτουργούν ομαλά μπορεί ο άνθρωπος να ζήσει μια φυσιολογική και ασφαλή ζωή. 

Συνήθως, ο χειρουργός μπορεί να αποφασίσει μόνο κατά τη διάρκεια της επέμβασης εάν είναι δυνατή η επιδιόρθωση. Διαφορετικά, η αντικατάσταση της καρδιακής βαλβίδας αποτελεί την καλύτερη εναλλακτική λύση.

Για την αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας διατίθενται βασικά βιολογικές ή τεχνητές καρδιακές βαλβίδες.

Μια βιολογική βαλβίδα αντικατάστασης έχει συνήθως διάρκεια ζωής 10 έως 15 χρόνια. Μια τεχνητή βαλβίδα λειτουργεί για όλη τη ζωή. Ωστόσο, απαιτεί τη δια βίου λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων.

Η επιλογή του τύπου της βαλβίδας γίνεται σε στενή συνεργασία μεταξύ του Κέντρου Καρδιοχειρουργικής και του ασθενούς. Εξαρτάται

• από την ηλικία του ασθενούς,
• από τυχόν συνοδές παθήσεις που ενδέχεται να θέσουν σε κίνδυνο τη χειρουργική επέμβαση, καθώς και
• από τη φύση της καρδιακής βαλβιδικής νόσου.

Σε νεότερους καρδιοπαθείς, οι γιατροί τείνουν να προτιμούν μια τεχνητή καρδιακή βαλβίδα. Διαφορετικά, μετά την αστοχία της βαλβίδας αντικατάστασης, θα έπρεπε να υποβληθούν σε νέα χειρουργική επέμβαση. Και αυτό, ενδεχομένως, αρκετές φορές κάθε μερικές δεκαετίες.

Στους ηλικιωμένους ασθενείς, η διάρκεια ζωής της τεχνητής βαλβίδας δεν έχει τόσο μεγάλη σημασία. Ως αντάλλαγμα, δεν χρειάζεται να λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα.

Μετά την επιτυχή επέμβαση, στις περισσότερες περιπτώσεις βελτιώνεται η σωματική αντοχή των ασθενών. Η παλιά φυσική τους ικανότητα επανέρχεται εν μέρει.

Η θέση της ανθρώπινης καρδιάς © SciePro | AdobeStock

Η καρδιά διαθέτει αυτόνομους πομπούς σημάτων που ελέγχουν τον ρυθμό των παλμών της. Ωστόσο, αυτά τα εξειδικευμένα κύτταρα μπορεί να διαταραχθούν λόγω ασθένειας ή λοιμώξεων. Τότε, η καρδιά χάνει τον ρυθμό της. Οι βηματοδότες αναλαμβάνουν δράση μόλις ο φυσικός παλμός της καρδιάς απουσιάζει ή ενεργοποιείται με καθυστέρηση.

Η καρδιοχειρουργική έχει εξελιχθεί σημαντικά στη θεραπεία των διαταραχών των σημάτων στον διεγερτικό μηχανισμό της καρδιάς. Οι βηματοδότες λειτουργούν πλέον για αρκετά χρόνια, προτού εξαντληθούν οι ενσωματωμένες μπαταρίες τους.

Η επέμβαση αποτελεί πλέον τυπική διαδικασία σε πολλά καρδιολογικά κέντρα και μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερικούς ασθενείς υπό τοπική αναισθησία.

Ένας καθετήρας εισάγεται ενδοσκοπικά στην κοιλία της καρδιάς και μετρά εκεί τον καρδιακό ρυθμό. Ο ίδιος ο βηματοδότης βρίσκεται συχνά κάτω από το κλείδωμα. Επεξεργάζεται τα σήματα του καθετήρα και αντιδρά με δικά του ηλεκτρικά ερεθίσματα, προκειμένου να συγχρονίσει τον καρδιακό παλμό.

Στην περίπτωση του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου, ειδικά στους ηλικιωμένους, εμφανίζεται απροσδόκητα κοιλιακή μαρμαρυγή. Ακολουθεί κυκλοφοριακή κατάρρευση και, μετά από λίγο, ο ασθενής πεθαίνει. Σε αυτή την περίπτωση, ο χρόνος για δράση είναι ελάχιστος.

Άτομα,

• που έχουν ήδη υποστεί έμφραγμα ή
• υποφέρουν από απειλητικές καρδιακές αρρυθμίες, μέχρι και κοιλιακή μαρμαρυγή,

διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να πεθάνουν από αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Η καρδιοχειρουργική μπορεί να βοηθήσει στην επαναφορά του καρδιακού ρυθμού σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης.

Μέσω καρδιοχειρουργικής επέμβασης που πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς, τοποθετούνται ένας αισθητήρας και ένα μεταλλικό πηνίο στην κοιλία της καρδιάς. Ένας βηματοδότης βρίσκεται κάτω από το κλείδωμα. Η επέμβαση για την τοποθέτηση του απινιδωτή πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία. Συνήθως πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς.

Σε περίπτωση καρδιακών αρρυθμιών, το μεταλλικό πηνίο παράγει ένα ισχυρό ηλεκτρικό ερέθισμα. Αυτό αναγκάζει την καρδιά να επανέλθει στον φυσιολογικό ρυθμό. Με αυτόν τον τρόπο, ο απινιδωτής αποτρέπει την κυκλοφοριακή κατάρρευση και, κατά συνέπεια, τον θάνατο του ασθενούς.

Η θεραπεία επανασυγχρονισμού είναι μέχρι σήμερα η μόνη δυνατή θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας.

Το σύστημα αποτελείται από τρεις ηλεκτρόδια και έναν βηματοδότη. Τα ηλεκτρόδια τοποθετούνται στον δεξιό κόλπο καθώς και σε κάθε μία από τις κοιλίες. Εκεί ελέγχουν τη μυϊκή σύσπαση της καρδιάς.

Για την τοποθέτηση των ηλεκτροδίων χρησιμοποιούνται καθετήρες καρδιάς. Δεν απαιτείται ανοιχτή καρδιοχειρουργική επέμβαση. Πρόκειται για μια «επέμβαση τύπου κλειδαρότρυπας», κατά την οποία ο γιατρός ανοίγει τα αγγεία για να εισαγάγει τον καθετήρα. Έτσι, οι ασθενείς ανακτούν γρήγορα την κινητικότητά τους και ο πόνος μπορεί να περιοριστεί.

Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται συνήθως μόνο με τοπική αναισθησία και μπορεί να ολοκληρωθεί εντός 90 λεπτών.

Η καρδιοχειρουργική προσφέρει επίσης δυνατότητες για τη θεραπεία της απειλητικής για τη ζωή κολπικής μαρμαρυγής.

Η κολπική μαρμαρυγή ενέχει τον κίνδυνο

• δημιουργίας θρόμβων αίματος και
• μειωμένης παροχής αίματος στην κυκλοφορία.

Τα θρόμβοι αίματος μπορούν να φράξουν τα αγγεία, συμπεριλαμβανομένων των στεφανιαίων αρτηριών, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε εμβολές ή εμφράγματα.

Στόχος της καρδιοχειρουργικής στην περίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής είναι, επομένως, η απενεργοποίηση των «παθολογικών» περιοχών του κόλπου. Για το σκοπό αυτό υπάρχουν διάφορες τεχνικές που χρησιμοποιούν

• ραδιοσυχνότητας,
• ψύξης,
• υπερήχων ή
• μικροκυμάτων.

Τα «κινητικά κύτταρα» της καρδιάς που έχουν χάσει τον ρυθμό τους καταστρέφονται στοχευμένα. Έτσι, δεν μπορεί πλέον να εμφανιστεί κολπική μαρμαρυγή.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η συνήθης θεραπεία με τη χρήση βηματοδότη δεν είναι εφικτή. Επίσης, στα παιδιά και τους εφήβους υπάρχουν ιδιαιτερότητες λόγω των αναπτυξιακών διαδικασιών του σώματος. Η σύγχρονη καρδιοχειρουργική έχει αναπτύξει ειδικές μεθόδους καρδιορυθμικής χειρουργικής για αυτές τις περιπτώσεις.

Σε ορισμένους ασθενείς δεν είναι δυνατή η πρόσβαση μέσω του φλεβικού συστήματος. Επομένως, δεν μπορεί να εισαχθεί καθετήρας στην κοιλία της καρδιάς. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι καθετήρες και οι βηματοδότες μπορούν να τοποθετηθούν εξωτερικά πάνω στον καρδιακό μυ.

Συνήθως, ο βηματοδότης τοποθετείται στην περιοχή του ώμου, κοντά στην καρδιά. Για ορισμένα άτομα, όμως, είναι πολύ μεγάλος. Αυτό αφορά κυρίως παιδιά και ιδιαίτερα αδύνατα άτομα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, παρατηρούνται

• διαταραχές στην κινητικότητα του ώμου ή
• μια αισθητικά ενοχλητική «καμπούρα» στην πρόσθια περιοχή του ώμου.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο βηματοδότης πρέπει να τοποθετηθεί εναλλακτικά. Επιπλέον, ο βηματοδότης τοποθετείται με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο.

Οι ασθενείς που πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια επωφελούνται επίσης από μια ακόμη πολύ νέα τεχνική της καρδιοχειρουργικής: την ενίσχυση της καρδιακής ισχύος μέσω ηλεκτροδίων. Σε αυτή την επέμβαση, τοποθετούνται καρδιακά ηλεκτρόδια στις κοιλίες.

Αυτές εκπέμπουν ένα ερέθισμα που αναγκάζει τον καρδιακό μυ να συστέλλεται με μεγαλύτερη δύναμη. Με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται η καρδιακή ισχύς και οι ασθενείς ανακτούν βραχυπρόθεσμα την ικανότητά τους για σωματική δραστηριότητα.

Η επέμβαση σε ανοιχτή καρδιά δεν είναι η μόνη μέθοδος της καρδιοχειρουργικής. Τα τελευταία χρόνια, η μη επεμβατική καρδιοχειρουργική κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος. Σε αυτή την περίπτωση, δεν είναι απαραίτητο το άνοιγμα του θώρακα, καθώς η επέμβαση πραγματοποιείται ενδοσκοπικά. Αυτό ισχύει, για παράδειγμα, στις

• επισκευές καρδιακών βαλβίδων ή
• χειρουργικές επεμβάσεις για ελαττώματα του διαφράγματος

.

Μέσω μιας πολύ μικρής τομής εισάγονται το ενδοσκόπιο και άλλα εργαλεία μέχρι την καρδιά.

Τα πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι

• μια σχεδόν αόρατη χειρουργική ουλή,
• ταχύτερη ανάρρωση μετά την επέμβαση και
• σημαντικά λιγότεροι πόνοι, καθώς, για παράδειγμα, το στέρνο παραμένει άθικτο.

Η μεταμόσχευση καρδιάς, δηλαδή η εμφύτευση καρδιάς από δότη, αποτελεί την τελευταία επιλογή της καρδιοχειρουργικής. Εφαρμόζεται όταν καμία άλλη θεραπευτική μέθοδος δεν μπορεί να σώσει την καρδιά.

Οι καρδιοπαθείς χρειάζονται μια κατάλληλη καρδιά δότη για τη μεταμόσχευση. Τα όργανα προς μεταμόσχευση είναι σπάνια και, ως εκ τούτου, ο χρόνος αναμονής μπορεί να είναι πολύ μεγάλος.

Ωστόσο, ακόμη και με μια «νέα» καρδιά, οι μεταμοσχευμένοι πρέπει να τηρούν συγκεκριμένους κανόνες για όλη τους τη ζωή. Σε αυτούς περιλαμβάνεται, για παράδειγμα, η λήψη φαρμάκων που καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού. Διαφορετικά, το ανοσοποιητικό σύστημα θα μπορούσε να απορρίψει την ξένη καρδιά.

Η μεταμόσχευση καρδιάς είναι η πιο επεμβατική μέθοδος της καρδιοχειρουργικής, αλλά και η κορυφαία τέχνη ολόκληρου του ειδικού κλάδου.

Η χρήση τεχνητής καρδιάς

Παρόλο που σήμερα υπάρχουν τεχνητές καρδιές, η χρήση τους είναι χρονικά πολύ περιορισμένη. Συνήθως υποστηρίζουν τη λειτουργία μόνο μιας καρδιακής κοιλίας. Είναι κατά κύριο λόγο κατάλληλες για τη γεφύρωση του χρόνου αναμονής μέχρι την πραγματική μεταμόσχευση καρδιάς.

Το αίμα διοχετεύεται από την κορυφή του καρδιακού μυός μέσω ενός ελαστικού πλαστικού σωλήνα στην αντλιοθάλαμο της τεχνητής καρδιάς. Η αντλιοθάλαμος ενσωματώνεται κάτω από το διάφραγμα στους μυς του κοιλιακού τοιχώματος.

Τόσο η πλήρωση της αντλίας με αίμα όσο και η εκτόξευσή του ελέγχονται ηλεκτρονικά. Για το σκοπό αυτό, ένα καλώδιο οδηγείται μέσω του υποδόριου λιπώδους ιστού από το δέρμα και συνδέεται με μια κεντρική μονάδα ελέγχου. Ένας δεύτερος πλαστικός σωλήνας οδηγεί το αίμα στην αορτή.

Η καρδιά και η αντλία λειτουργούν παράλληλα και, στην ουσία, εντελώς ανεξάρτητα η μία από την άλλη.

Η καρδιά πρέπει πλέον να αντλήσει μόνη της μόνο ένα μικρό μέρος του αίματος στο σώμα. Με αυτόν τον τρόπο ανακουφίζεται. Τα υπόλοιπα όργανα του σώματος λαμβάνουν καλύτερη αιμάτωση και παροχή οξυγόνου χάρη στην πρόσθετη αντλητική ισχύ.

Προετοιμασία και διαδικασία της μεταμόσχευσης καρδιάς

Μέσω διαφόρων εξετάσεων, οι γιατροί εκτιμούν τι πρέπει να ληφθεί υπόψη κατά την προετοιμασία.

• Είναι απαραίτητες υποκατάστατες θεραπείες για τη διατήρηση της καρδιακής λειτουργίας;
• Πόσο καιρό μπορεί πιθανώς να επιβιώσει ο ασθενής με την υπάρχουσα καρδιακή βλάβη;
• Υπάρχουν συνοδά νοσήματα που θα απέκλειαν τη μεταμόσχευση καρδιάς;

Εάν η μεταμόσχευση καρδιάς είναι η μόνη εναπομένουσα επιλογή, ο ασθενής εγγράφεται στη λίστα αναμονής για καρδιά από δότη. Ο χρόνος αναμονής είναι αρκετοί μήνες.

Κατά τη διάρκεια της αναμονής ενδέχεται να εμφανιστούν περαιτέρω προβλήματα, όπως δύσπνοια και καρδιακή ανεπάρκεια. Για τον λόγο αυτό, απαιτείται στενή συνεργασία μεταξύ

• οικογενειακού γιατρού,
• το τοπικό νοσοκομείο και
• καρδιολογικού κέντρου

είναι ζωτικής σημασίας.

Μια καρδιά από δωρητή πρέπει να αφαιρεθεί εντός λίγων ωρών και να μεταμοσχευθεί στον ασθενή που περιμένει. Ο ασθενής πρέπει επομένως να είναι πάντα προσβάσιμος κατά τη διάρκεια της αναμονής.

Όταν υπάρχει κατάλληλη καρδιά δωρητή, ο ασθενής πρέπει να μεταφερθεί στο νοσοκομείο το συντομότερο δυνατό.

Εκεί προετοιμάζονται όλα για την επικείμενη επέμβαση και ο ασθενής υποβάλλεται σε γενική αναισθησία. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, μια καρδιοπνευμονική μηχανή αναλαμβάνει την αναπνοή και τον έλεγχο της κυκλοφορίας.

Η παθολογική καρδιά αποσυνδέεται πλήρως από την κυκλοφορία του αίματος και αφαιρείται. Στη συνέχεια, η «νέα καρδιά» μεταμοσχεύεται και συνδέεται κυριολεκτικά με τον οργανισμό.

Η μετεγχειρητική φροντίδα σε αυτόν τον τύπο καρδιοχειρουργικής επέμβασης ξεκινά στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Οι γιατροί παρακολουθούν

• το κυκλοφορικό σύστημα,
• τις αντιδράσεις απόρριψης και
• τις λοιμώξεις.

Εντός του πρώτου έτους μετά την επέμβαση, οι αντιδράσεις απόρριψης ελέγχονται μέσω βιοψίας της καρδιακής μυοκάρδας. Η κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος και η παρουσία λοιμώξεων πρέπει να ελέγχονται τακτικά. Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, η περαιτέρω θεραπεία πραγματοποιείται σε νοσοκομείο, προκειμένου να αποφευχθεί η απόρριψη.

Συμπέρασμα και πρόγνωση της μεταμόσχευσης καρδιάς

Η μεταμόσχευση καρδιάς έχει ως στόχο να επιτρέψει στον ασθενή να επιστρέψει σε μια φυσιολογική καθημερινότητα. Αυτό συμβαίνει συνήθως πολύ αργά και μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες. Η δυνατότητα να περπατά ο ασθενής μεγαλύτερες αποστάσεις χωρίς δύσπνοια ή καρδιακά προβλήματα αποτελεί ένα πρώτο βήμα προς αυτή την κατεύθυνση.

Σταδιακά, ο ασθενής θα μπορεί να συμμετέχει και πάλι ενεργά στη ζωή. Ωστόσο, ειδικά τα πρώτα χρόνια μετά την καρδιοχειρουργική επέμβαση, απαιτούνται συχνές εξετάσεις. Μόνο έτσι είναι δυνατό να αντιδράσει κανείς το συντομότερο δυνατόν σε τυχόν επιπλοκές.

Ο ασθενής θα συνεργάζεται πολύ στενά με το νοσοκομείο ή το καρδιολογικό κέντρο. Τελικά, η επανένταξη στην επαγγελματική ζωή μπορεί να ολοκληρώσει την πορεία προς μια αυτόνομη ζωή.