Γαστροεντεροστομία σε περίπτωση στένωσης της εξόδου του στομάχου – σύγκριση ενδοσονογραφικών, χειρουργικών και ενδοσκοπικών μεθόδων στο πλαίσιο της χειρουργικής

Η γαστρεντεροστομία είναι η δημιουργία χειρουργικής σύνδεσης μεταξύ του στομάχου και του λεπτού εντέρου. Χρησιμοποιείται συνήθως σε περιπτώσεις διαταραχών της διέλευσης στην περιοχή του γαστρεντερικού σωλήνα. Οι ενδείξεις για γαστρεντεροστομία είναι ποικίλες.

Η γαστρεντεροστομία εφαρμόζεται συνήθως σε δύο περιπτώσεις:

Ως ανακατασκευή της γαστρεντερικής διόδου μετά από χειρουργικές επεμβάσεις εκτομής του στομάχου. Πρόκειται για επεμβάσεις κατά τις οποίες έχει αφαιρεθεί μέρος του στομάχου. Οι χειρουργικές επεμβάσεις εκτομής του στομάχου χρησιμεύουν, για παράδειγμα, στη θεραπεία

• της ελκώδους νόσου (έλκος στομάχου),
• αιμορραγιών του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου ή
• νεοπλασματικών παθήσεων (καρκίνος του στομάχου).

Ως χειρουργική επέμβαση παράκαμψης χωρίς εκτομή του στομάχου μεταξύ του στομάχου και του λεπτού εντέρου, για παράδειγμα

• σε περιπτώσεις μη χειρουργήσιμων όγκων ή
• στο πλαίσιο της βαριατρικής χειρουργικής (χειρουργική παχυσαρκίας).

Οι γιατροί διακρίνουν δύο μεθόδους στην γαστρεντεροστομία με εκτομή:

• Αφαίρεση τύπου Billroth I
• Αφαίρεση τύπου Billroth II

Αφαίρεση τύπου Billroth I

Ο χειρουργός εκτομίζει τα 2/3 του στομάχου, δηλαδή αποκόπτει τα δύο τρίτα του στομάχου. Συνεχίζει το στέλεχος του στομάχου με το δωδεκαδάκτυλο. Η αρχική δίοδος από το στομάχι προς το δωδεκαδάκτυλο διατηρείται (βλ. εικόνα στ).

Μορφές γαστρεντεροστομίας

Αφαίρεση τύπου Billroth II

Και σε αυτή την περίπτωση ο χειρουργός εκτομεί τα 2/3 του στομάχου. Ο δωδεκαδάκτυλος κλείνεται στο άνω όριό του. Η γαστρεντερική δίοδος μπορεί να αποκατασταθεί με δύο μεθόδους:

• κατά Schloffer, ή
• ως Roux-Y.

Η γαστροεντεροστομία κατά Schloffer (βλ. εικόνα γ): Μια διπλή βρόγχη του νήστιου (βρόγχη του λεπτού εντέρου) ανυψώνεται προς τον στομάχο. Σε αυτή την ανακατασκευή απαιτείται η πρόσθετη σύνδεση των δύο κλάδων της ανυψωμένης βρόγχης στα κάτω άκρα της. Τα πεπτικά υγρά του παγκρέατος και της χολής μπορούν να ρέουν μέσω αυτής της σύνδεσης στα κατώτερα τμήματα του λεπτού εντέρου. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η παλινδρόμηση προς τον στομάχι.

Η ανακατασκευή τύπου Roux-Y (βλ. εικόνα ε): Σε μια γαστρική παράκαμψη τύπου Roux-Y, ο χειρουργός διαχωρίζει το άνω τμήμα του λεπτού εντέρου (νήστιδα) περίπου 40 cm μετά τη σύνδεσή του με το δωδεκαδάκτυλο. Συνδέει τον εκροικό κλάδο με τον στομάχο μέσω γαστρεντεροστομίας. Μέσω του άνω τμήματος του αποκομμένου βρόγχου του λεπτού εντέρου ρέουν τα πεπτικά υγρά από το δωδεκαδάκτυλο. Αυτό το τμήμα αναστομώνεται πλευρικά στον βρόγχο που έχει ανυψωθεί προς τον στομάχο.

Μια γαστρεντεροστομία μπορεί να χρησιμεύσει ως παράκαμψη της διόδου της τροφής, όταν η φυσική δίοδος έχει διαταραχθεί ή έχει αποκλειστεί. Αυτό μπορεί να συμβαίνει, για παράδειγμα, σε περίπτωση μη χειρουργήσιμων όγκων του κάτω τμήματος του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.

Η διέλευση της τροφής επιτυγχάνεται συνήθως μέσω πλευρικής αναστόμωσης. Κατά τη διαδικασία αυτή, ένας άνω βρόγχος του λεπτού εντέρου ανυψώνεται προς το ελεύθερο τμήμα του στομάχου που δεν έχει προσβληθεί από τον όγκο και συνδέεται με ράμμα (βλ. εικόνες α και β).

Μια ειδική μορφή γαστρεντεροστομίας, με τη μορφή χειρουργικής επέμβασης παράκαμψης, εφαρμόζεται στη χειρουργική της παχυσαρκίας. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές για τη μείωση του μεγέθους του στομάχου ή επεμβάσεις γαστρικής παράκαμψης.

Κανονικά, ο τροφικός πολτός μεταφέρεται από τον οισοφάγο στο στομάχι και στη συνέχεια στο λεπτό έντερο, όπου τα συστατικά του πολτού διασπώνται © bilderzwerg | AdobeStock

Λόγω της αλλαγής στη διέλευση του γαστρεντερικού σωλήνα, μπορεί να προκύψει ταχύτερη ή καθυστερημένη εκκένωση του στομάχου. Σε αυτή την περίπτωση διακρίνουμε τα ακόλουθα σύνδρομα:

Σύνδρομα εκκένωσης (dumping): Αυτά εμφανίζονται κυρίως σε εκτομές τύπου Billroth II. Διακρίνουμε, με τη σειρά μας, τα σύνδρομα πρόωρης εκκένωσης και τα σύνδρομα όψιμης εκκένωσης:

• Πρώιμο dumping: Απότομη εκκένωση του υπεροσμωτικού χυμού του στομάχου στο λεπτό έντερο περίπου 15 έως 30 λεπτά μετά την πρόσληψη τροφής. Αυτό οδηγεί σε μετατόπιση της ισορροπίας των υγρών στον αυλό του εντέρου με επακόλουθη πτώση της αρτηριακής πίεσης.
• Όψιμο σύνδρομο εκκένωσης: Σε αυτή την περίπτωση παρατηρείται μια υπερβολική, αντιδραστική έκκριση ινσουλίνης λόγω των υδατανθράκων που προσλαμβάνονται μέσω της τροφής. Η περίσσεια ινσουλίνης μπορεί να οδηγήσει σε μια φάση υπεργλυκαιμίας, ακόμη και σε συμπτώματα σοκ.

Σύνδρομα βρόγχου: Σε αυτή την περίπτωση, μετά από γαστρεντεροστομία, διαταράσσεται η εκροή της χολής και των παγκρεατικών εκκρίσεων. Αυτό οδηγεί σε συσσώρευση υπολειμμάτων τροφής που έχουν παραπέμψει σε λάθος δρόμο και σε βακτηριακή δυσβολία. Οι συνέπειες είναι

• έμετος,
• απώλεια όρεξης και
• διάρροια.

Οι γιατροί διακρίνουν δύο μορφές: το σύνδρομο του προσαγωγού βρόχου (afferent loop) και το σύνδρομο του απαγωγού βρόχου (efferent loop). Η αιτία έγκειται στην απουσία σύνδεσης μεταξύ των δύο κλάδων του λεπτού εντέρου. Η θεραπεία συνίσταται τελικά σε μετασχηματιστική χειρουργική επέμβαση για τη δημιουργία στομάχου τύπου Billroth I, Billroth II ή Y-Roux.

Άλλες επιπλοκές μετά από γαστρικές εκτομές είναι:

• εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια
• Έλκη αναστόμωσης
• Στένωση αναστόμωσης
• Βακτηριακή δυσβολία / Σύνδρομο Blind Loop
• Περνικιώδης αναιμία
• Δυσανεξία στη λακτόζη

Μετά την επέμβαση, οι ασθενείς θα πρέπει να καταναλώνουν 6 έως 12 μικρά γεύματα την ημέρα. Τρώτε αργά και μασάτε καλά. Με αυτόν τον τρόπο, τα ένζυμα του σάλιου στο στόμα συμμετέχουν στη διαδικασία της πέψης.

Επιπλέον, θα πρέπει να χορηγείται βιταμίνη Β12 και να πραγματοποιείται γαστροσκόπηση για τον έλεγχο της κατάστασης.

Τι είναι η γαστρεντεροστομία;

Η γαστρεντεροστομία είναι μια αναστόμωση, δηλαδή μια τεχνητή σύνδεση μεταξύ του στομάχου και του λεπτού εντέρου. Μέσω αυτής της επέμβασης, η τροφή διοχετεύεται απευθείας από το στομάχι στο λεπτό έντερο. Η γαστρεντεροστομία εφαρμόζεται όταν υπάρχει στένωση στην περιοχή της εξόδου του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου και παρεμποδίζεται η φυσιολογική διέλευση.

Πότε είναι απαραίτητη η γαστρεντεροστομία;

Η γαστρεντεροστομία ενδείκνυται συχνά σε περίπτωση στένωσης της πυλωρικής περιοχής ή κακοήθους στένωσης της πυλωρικής περιοχής. Αιτία μπορεί να είναι ένας όγκος που στενεύει τον πυλωρό ή το δωδεκαδάκτυλο. Η δημιουργία γαστρεντεροστομίας μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί ως παρηγορητικό μέτρο, προκειμένου να ανακουφιστούν τα συμπτώματα της διαταραχής της εκκένωσης του στομάχου και να καταστεί δυνατή η πρόσληψη τροφής.

Τι είναι η ενδουπερηχογραφική γαστροεντεροστομία;

Η ενδοσονογραφική γαστροεντεροστομία είναι μια σύγχρονη ενδοσκοπική διαδικασία. Με τη βοήθεια της ενδοσονογραφίας και της ενδοσκόπησης εντοπίζεται ένας βρόχος του λεπτού εντέρου και στη συνέχεια τοποθετείται ένα LAMS ή Lumen-Apposing Metal Stent. Αυτό το μεταλλικό στεντ δημιουργεί μια άμεση σύνδεση μεταξύ του στομάχου και του λεπτού εντέρου. Η διαδικασία ονομάζεται επίσης EUS-GE και αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική εναλλακτική λύση έναντι της χειρουργικής γαστρεντεροστομίας.

Πώς πραγματοποιείται μια ενδοσκοπική γαστροεντεροστομία;

Κατά την ενδοσκοπική γαστροεντεροστομία, τοποθετείται ένα σύρμα ή ένας μπαλόνι υπό ενδοσκοπικές συνθήκες. Στη συνέχεια, τοποθετείται ένα μεταλλικό στεντ, δηλαδή ένα Lumen-Apposing Metal Stent. Με αυτόν τον τρόπο, η τροφή μπορεί να παρακάμψει τη στένωση. Οι ενδοσκοπικές διαδικασίες συχνά αποφεύγουν τις μεγάλες χειρουργικές επεμβάσεις και επιτρέπουν γρήγορη ανάρρωση.

Ποια πλεονεκτήματα προσφέρει η γαστροεντεροστομία σε σύγκριση με τα δωδεκαδακτυλικά στεντ;

Τόσο τα στεντ του δωδεκαδακτύλου όσο και η γαστροεντεροστομία χρησιμεύουν για τη θεραπεία των στενώσεων της εξόδου του στομάχου. Μελέτες συγκρίνουν τις ενδοσκοπικές τεχνικές με τα κλασικά στεντ όσον αφορά τη μακροπρόθεσμη επιτυχία και τη λειτουργία. Η γαστροεντεροστομία μπορεί σε πολλές περιπτώσεις να αποτελεί μια πιο μόνιμη λύση, καθώς η σύνδεση μεταξύ του στομάχου και του λεπτού εντέρου παρακάμπτει πλήρως τη στένωση. Η απόφαση λαμβάνεται σε ατομική βάση από ειδικούς της γαστρεντερολογίας και της χειρουργικής.