Θεραπεία του χόνδρου του γόνατος: Ειδικοί και πληροφορίες

Ο αρθρικός χόνδρος εκπληρώνει σημαντικές λειτουργικές αποστολές στις αρθρώσεις. Λειτουργεί ως προστατευτικό στρώμα μεταξύ των οστών της άρθρωσης και εξασφαλίζει έτσι ότι τα οστά δεν τρίβονται μεταξύ τους. Οι βλάβες του χόνδρου μπορούν να προκληθούν, για παράδειγμα, από ατύχημα ή αθλητικό τραυματισμό.

Χωρίς την κατάλληλη θεραπεία, μπορεί να αναπτυχθεί αρθρίτιδα (φθορά των αρθρώσεων) στην προσβεβλημένη άρθρωση. Ως αποτέλεσμα, ο χόνδρος της άρθρωσης φθείρεται σταδιακά, με αποτέλεσμα να προκαλείται έντονος πόνος. Ο χόνδρος που έχει υποστεί σοβαρή φθορά δεν μπορεί πλέον να αποκατασταθεί: οι βλάβες που έχουν προκληθεί είναι μη αναστρέψιμες. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η μόνη λύση είναι η τοποθέτηση τεχνητής άρθρωσης.

Η άρθρωση του γόνατος, όπως και η άρθρωση του ισχίου, προσβάλλεται πολύ συχνά από αρθρίτιδα.

Το παρακάτω βίντεο δείχνει πώς τα οστά τρίβονται απευθείας μεταξύ τους σε περίπτωση σοβαρής αρθρίτιδας:

Με έγκαιρες θεραπείες αναγέννησης του χόνδρου, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, η πρόωρη αρθρίτιδα μπορεί να προληφθεί ή να αναβληθεί. Τα τελευταία χρόνια έχουν καθιερωθεί πολλές επιτυχημένες θεραπευτικές μέθοδοι για τη θεραπεία τοπικών τραυματικών βλαβών του χόνδρου.

Γι' αυτό και η έγκαιρη και σωστή θεραπεία είναι τόσο σημαντική. Εάν η θεραπεία πραγματοποιηθεί πολύ αργά, η αναγέννηση του χόνδρου δεν είναι πλέον δυνατή.

Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής μεθόδου για τον κάθε ασθενή εξαρτάται, μεταξύ άλλων,

• από το είδος και το μέγεθος της βλάβης του χόνδρου (μεταξύ άλλων, βάθος βλάβης, αιτία ατυχήματος ή φθοράς, θέση της βλάβης…),
• από τις προσδοκίες του ασθενούς, καθώς και
• από τυχόν επιπλέον αρθρικές βλάβες, όπως αστάθεια των συνδέσμων, ρήξεις μηνίσκου και αποκλίσεις του μηχανικού άξονα του ποδιού (παραμορφώσεις όπως τα X- και O-πόδια)

.

Τυχόν συνοδευτικές βλάβες πρέπει να διορθωθούν παράλληλα, στο πλαίσιο μιας πολυτροπικής αναγεννητικής θεραπείας της άρθρωσης. Τέτοιες αρθρικές βλάβες ευνοούν την εμφάνιση αρθρίτιδας του γόνατος. Ως εκ τούτου, η θεραπεία τους είναι απαραίτητη για να επιτευχθεί ένα διαρκώς καλό αποτέλεσμα στην αναγέννηση του χόνδρου.

Η Γερμανική Εταιρεία Ορθοπεδικής και Χειρουργικής Ατυχημάτων (DGOU) συλλέγει πληροφορίες και τις δημοσιεύει στο Γερμανικό Μητρώο Χόνδρου. Σύμφωνα με τα στοιχεία αυτά, πάνω από το 50 τοις εκατό των θεραπευμένων βλαβών του χόνδρου στο γόνατο συνοδεύονται από συνοδές βλάβες ή παραμορφώσεις.

Απεικόνιση διαφόρων σταδίων αρθρίτιδας © bilderzwerg / Fotolia

Ως συντηρητικές θεραπείες ορίζονται όλες οι προσεγγίσεις που δεν περιλαμβάνουν χειρουργική επέμβαση. Σε περίπτωση βλαβών του χόνδρου στο γόνατο, εδώ περιλαμβάνονται κυρίως

• η φυσιοθεραπεία,
• ορθοπεδικά βοηθήματα (π.χ. πάτοι και αρθρωτικές ορθώσεις),
• η φυσική θεραπεία (εφαρμογή κρύου, θερμότητας, λεμφική αποστράγγιση, υπερήχοι)

. Αυτές βοηθούν στην ανακούφιση της αντίστοιχης αρθρικής περιοχής ή στη μείωση των συνοδών φλεγμονωδών αλλοιώσεων.

Για τη φαρμακευτική αγωγή χρησιμοποιούνται μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, π.χ. το δικλοφενάκ. Μειώνουν τους πόνους και τις φλεγμονές των αρθρώσεων. Αυτά τα φάρμακα αποτελούν μια καλή θεραπευτική συμπλήρωση, ειδικά στην οξεία φάση μετά από τραυματισμό και χειρουργικές επεμβάσεις.

Επιπλέον, διατίθεται μεγάλη ποικιλία παρασκευασμάτων για τον χόνδρο και συμπληρωμάτων διατροφής. Ιδιαίτερα

• η βιταμίνη D,
• η χονδροϊτίνη και
• η γλυκοζαμίνη, καθώς και
• άλλες βιταμίνες και ουσίες

διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Αυτά φαίνεται να έχουν θετική επίδραση στην αναγέννηση του ιστού, ακόμη και μετά από χειρουργική θεραπεία του χόνδρου. Μπορούν να ανακουφίσουν προσωρινά τα συμπτώματα και, ως εκ τούτου, αποτελούν κατάλληλα συμπληρώματα. Ωστόσο, δεν μπορούν να επιφέρουν την αναγέννηση του προσβεβλημένου χόνδρου στο γόνατο.

Επιπλέον,

• οι ενέσεις στις αρθρώσεις με PRP (πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια), το οποίο παρασκευάζεται από το ίδιο το αίμα του ασθενούς μέσω φυγοκέντρησης, και
• το υαλουρονικό οξύ, ακόμη και σε συνδυασμό με PRP

, θετική επίδραση στην αναγέννηση του χόνδρου μετά από χειρουργική θεραπεία του χόνδρου.

Η Ομάδα Εργασίας για την Κλινική Αναγέννηση Ιστών της DGOU (Γερμανική Εταιρεία Ορθοπεδικής και Τραυματολογίας) αποτελεί σήμερα το μεγαλύτερο επιστημονικό σώμα στην Ευρώπη στον τομέα της αναγέννησης του χόνδρου. Σε αυτήν συμμετέχουν ειδικοί στον χόνδρο από γερμανόφωνες ευρωπαϊκές χώρες.

Δημοσιεύει τακτικά επικαιροποιημένες συστάσεις για τη θεραπεία του χόνδρου, με βάση την τρέχουσα διαθέσιμη βιβλιογραφία. Οι συστάσεις αυτές δημοσιεύονται διεθνώς και, ως εκ τούτου, είναι αναγνωρισμένες. Πολλά κέντρα χόνδρου σε όλο τον κόσμο ακολουθούν τις συστάσεις αυτές.

Επανασυγκόλληση αρθρικού χόνδρου

Σε τραυματισμούς, όπως π.χ. η εξάρθρωση της επιγονατίδας, συμβαίνει συχνά η απόσπαση τμημάτων χόνδρου και οστού. Σε οξείες περιπτώσεις, αυτά τα θραύσματα, εφόσον είναι σε καλή κατάσταση, μπορούν να τοποθετηθούν στο ελάττωμα. Ο χειρουργός τα στερεώνει με αυτοδιαλυόμενους πείρους ή βίδες. Η επιτυχής επούλωση εξαρτάται από τη σταθερή σύνδεση του τμήματος χόνδρου-οστού με τη βάση του οστικού ελλείμματος.

Η επαναστερέωση του χόνδρου, αλλά και πολλές άλλες θεραπείες για τη θεραπεία του χόνδρου, μπορούν να πραγματοποιηθούν αρθροσκοπικά. Το βίντεο παρουσιάζει πώς διεξάγεται η ελάχιστα επεμβατική αρθροσκόπηση:

BMS (Διέγερση του Μυελού των Οστών), μικροκαταγμάτωση, νανοκαταγμάτωση, μικροδιάτρηση 

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ομάδας Εργασίας Κλινικής Αναγέννησης Ιστών της DGOU 2021, αυτές οι τεχνικές είναι εφικτές για ελλείμματα μεγέθους έως 2 cm².

Οι τεχνικές αυτές αναπτύχθηκαν ήδη από τη δεκαετία του ’80. Χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια αρθροσκόπησης. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο χειρουργός απομακρύνει τον υγιή χόνδρο μέχρι την οστική λάμα από τον παθολογικό χόνδρο.

Στη συνέχεια, διαπερνά την οστική λεπίδα που βρίσκεται κάτω από τον ελαττωματικό χόνδρο με τρυπάνια ή σμίλες, όπως κατά το αερισμό ενός λιβαδιού. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται μικροκαταγμάτωση, νανοκαταγμάτωση ή διάτρηση Pridie (όπου χρησιμοποιούνται μόνο λεπτά καλώδια διάτρησης διαμέτρου περίπου 1,2 mm). Η νανοθραύση ξεχωρίζει μεταξύ των τεχνικών, καθώς με αυτήν μπορεί να επιτευχθεί ένα καθορισμένο και τυποποιημένο βάθος και πάχος για τις οπές.

Η δημιουργία ρωγμών οδηγεί σε αιμορραγία. Σκοπός είναι η μεταφορά αναγεννητικών κυττάρων (βλαστικών κυττάρων) από τον μυελό των οστών στην περιοχή του ελλείμματος.

Ωστόσο, ο αριθμός των βλαστικών κυττάρων που προέρχονται από τις οπές στην περιοχή της βλάβης είναι συχνά πολύ μικρός. Επιπλέον, υπάρχει αρκετά υψηλός κίνδυνος επιπλοκών: Η βλάβη της ευαίσθητης οστικής λάμελας στο ελάττωμα του χόνδρου, που προκαλείται από τις τεχνικές που περιγράφηκαν παραπάνω, οδηγεί σε 30 έως 60 τοις εκατό των περιπτώσεων σε οστικές εκφυλώσεις στο ελάττωμα. Αυτές οι οστικές εκφυλώσεις μπορούν στη συνέχεια να προκαλέσουν ξανά προβλήματα μετά από σύντομο χρονικό διάστημα.

Επιπλέον, τα αποτελέσματα της θεραπείας δεν είναι μακροπρόθεσμα διαρκή. Μετά από μόλις δύο έως τρία χρόνια, ο χόνδρος επιδεινώνεται και πάλι.

Για τον λόγο αυτό, οι ειδικοί εφαρμόζουν αυτή τη θεραπεία όλο και πιο σπάνια.

Διέγερση μυελού των οστών με υποστήριξη μήτρας (mBMS), AMIC®, BMAC, μικροκαταγμάτωση, νανοκαταγμάτωση

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ομάδας Εργασίας για την Κλινική Αναγέννηση Ιστών της DGOU (2021), αυτές οι μέθοδοι είναι κατάλληλες για ελλείμματα μεγέθους 1,0 - 4,5 cm².

Η χρήση πρόσθετων μητρών έχει οδηγήσει σε βελτίωση των τεχνικών BMS. Πρόκειται για μεμβράνες από κολλαγόνο, πλέγματα υαλουρονικού οξέος και άλλα υλικά. Σκοπός τους είναι να προσφέρουν μια τρισδιάστατη δομή στα κύτταρα που έχουν τη δυνατότητα να σχηματίσουν χόνδρο. Με τον όρο αυτό εννοούνται τα χονδρογενή κύτταρα, π.χ. τα βλαστοκύτταρα. Έτσι, τα κύτταρα αυτά μπορούν να προσκολληθούν καλύτερα και, ως εκ τούτου, να καλύψουν καλύτερα την ελλείψη.

Η χρήση αυτών των μεμβρανών οδηγεί σε καλύτερα και πιο μακροχρόνια αποτελέσματα αναγέννησης του χόνδρου σε σύγκριση με τη χρήση της BMS μόνης της.

Συχνά, η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί και αρθροσκοπικά, ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση της βλάβης που πρέπει να αντιμετωπιστεί. Μέχρι στιγμής, υπάρχουν πολύ καλά μεσοπρόθεσμα αποτελέσματα μελετών και πρώτα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα αυτής της τεχνικής. 

Το αν αυτή η μέθοδος θα αποδειχθεί μόνιμα αποτελεσματική μακροπρόθεσμα (> 12-15 έτη) δεν μπορεί ακόμη να αξιολογηθεί οριστικά με βάση τις μέχρι τώρα μελέτες. Η δημοσίευση των αποτελεσμάτων δέκα ετών για αυτή την τεχνική αναμένεται το 2023.

Οστεοχόνδρινη μεταμόσχευση (OCT)

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ομάδας Εργασίας Κλινικής Αναγέννησης Ιστών της DGOU για το 2021, αυτές οι τεχνικές είναι κατάλληλες για ελλείμματα μεγέθους 1,0 - 1,5 cm².

Η OCT ονομάζεται επίσης μεταμόσχευση χόνδρου-οστού. Κατά τη διαδικασία αυτή, ο χειρουργός αφαιρεί έναν κύλινδρο χόνδρου-οστού από μια περιοχή της άρθρωσης που υπόκειται σε μικρή καταπόνηση. Στη συνέχεια, τον μεταμοσχεύει στην περιοχή του ελλείμματος, η οποία έχει διανοιχθεί κατάλληλα.

Ο κύλινδρος πρέπει να διαθέτει επαρκώς μεγάλο οστικό τμήμα, ώστε να ενσωματωθεί σταθερά στο περιβάλλον οστό. Το χόνδρινο τμήμα του κυλίνδρου οδηγεί σε άμεση πλήρωση της περιοχής του ελλείμματος με υψηλής ποιότητας υαλινό χόνδρο. Τα κενά που παραμένουν μεταξύ των κυλίνδρων καλύπτονται με ιστό ουλής χαμηλής ποιότητας.

Τα αποτελέσματα είναι καλά σε μικρές χόνδρινες (οστικές) ελλείψεις. Προβληματική είναι, ωστόσο, η καταστροφή υγιών χόνδρινων επιφανειών. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα στο σημείο αφαίρεσης των κυλίνδρων παρόμοια με αυτά της αρχικής ελλείψης. Προκειμένου να περιοριστούν αυτά τα συμπτώματα που σχετίζονται με τη λήψη, η OCT συνιστάται μόνο για ελλείμματα χόνδρου έως περίπου 1,5 τετραγωνικά εκατοστά.

Η μέθοδος προσφέρει πλεονεκτήματα όταν υπάρχουν μικρότερα ελλείμματα τόσο του χόνδρου όσο και του οστού. Αυτό συμβαίνει, για παράδειγμα, στην οστεοχόνδρωση διαχωριστική (αρθρικό ποντίκι). Με αυτή τη μέθοδο, και οι δύο ιστοί μπορούν να αντιμετωπιστούν γρήγορα και αποτελεσματικά.

Πρόκειται, ωστόσο, για μια απαιτητική διαδικασία: το πάχος του χόνδρου του κυλίνδρου που αφαιρείται πρέπει, ιδανικά, να αντιστοιχεί σε αυτό της περιοχής της βλάβης. Διαφορετικά, δημιουργούνται δυσμενείς δυνάμεις πίεσης και διάτμησης.

Απεικόνιση μεταμόσχευσης χόνδρου-οστού © giana | AdobeStock

Εναλλακτική μέθοδος: Minced Cartilage, θραύσματα χόνδρου, Autocart®

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ομάδας Εργασίας για την Κλινική Αναγέννηση Ιστών της DGOU 2021, αυτές οι μέθοδοι είναι κατάλληλες για ελλείμματα μεγέθους 1 - 3,5 cm².

Τα χόνδρινα κύτταρα είναι συνήθως στατικά ενσωματωμένα στον χόνδρινο ιστό. Ωστόσο, υπό ορισμένες συνθήκες, είναι σε θέση να μεταναστεύσουν λίγα χιλιοστά έξω από τον ενσωματωμένο χόνδρο και στη συνέχεια να διαιρεθούν ξανά. Με αυτόν τον τρόπο σχηματίζουν νέο χόνδρινο ιστό.

Στη μέθοδο που περιγράφεται, ο χειρουργός λαμβάνει μικρά κομμάτια χόνδρου από την περιοχή της βλάβης ή από περιοχές του γόνατος που υπόκεινται σε μικρή καταπόνηση. Αυτά τα κομμάτια τεμαχίζονται και στη συνέχεια εισάγονται στην βλάβη για να την γεμίσουν. Από τα μικρά κομμάτια χόνδρου μπορούν στη συνέχεια να μεταναστεύσουν χονδροκύτταρα και, μέσω της διαίρεσης, να σχηματίσουν νέο χόνδρινο ιστό.

Με την προσθήκη

• αιμοπεταλίων πλούσιων σε φυσική ινώδη (PRF) και πλάσματος (PRP), 
• μεμβράνες/μήτρες ή
• κόλλας ινώδους

, τα κύτταρα διεγείρονται καλύτερα ώστε να σχηματίσουν νέο ιστό.

Ορισμένες τεχνικές χρησιμοποιούν επιπλέον μικροκαταγμάτωση, μικροδιάτρηση/νανοκαταγμάτωση κάτω από το ελάττωμα. Ορισμένες μελέτες σε ζώα κατάφεραν με αυτή την τεχνική να επιτύχουν καλύτερα αποτελέσματα αναγέννησης χόνδρου σε σύγκριση με τη μικροκαταγμάτωση (BMS) μόνη της.

Προς το παρόν, ωστόσο, δεν είναι σαφές ποιος συνδυασμός και ποια επιμέρους στάδια της μεθόδου θα οδηγήσουν ενδεχομένως σε επιτυχή και βιώσιμη δημιουργία χόνδρινου ιστού. Δεν υπάρχει, λοιπόν, καμία γενικά αναγνωρισμένη τυποποιημένη διαδικασία που να εγγυάται αποδεδειγμένα καλή αναγέννηση χόνδρου μεσοπρόθεσμα. Προς το παρόν, οι πρώτες μελέτες υποδεικνύουν ότι, ενδεχομένως, κατά την τεμαχισμό του χόνδρου καταστρέφεται μεγάλο μέρος των χονδροκυττάρων.

Παρότι η μέθοδος αυτή έχει διαδοθεί όλο και περισσότερο τα τελευταία χρόνια, προς το παρόν δεν συγκαταλέγεται στις επιστημονικά δοκιμασμένες και συνιστώμενες μεθόδους της Ομάδας Εργασίας Κλινικής Αναγέννησης Ιστών της DGOU. Πρόκειται, αντίθετα, για μια «μέθοδο με δυναμικό»! Αυτό σημαίνει ότι η μέθοδος ενδέχεται να έχει μεγάλο δυναμικό.

Προϋπόθεση, ωστόσο, είναι οι μελέτες να αποδείξουν σαφείς προοπτικές μετά από περίοδο παρακολούθησης τουλάχιστον πέντε ετών. Πρέπει να δείξουν ότι μια συγκεκριμένη μορφή της μεθόδου «Minced Cartilage» είναι καλύτερη σε σύγκριση με τις άλλες μεθόδους.

Η μέθοδος αυτή συνιστάται προς το παρόν μόνο σε περίπτωση συμμετοχής σε ελεγχόμενη επιστημονική μελέτη. Όλες οι άλλες περιγραφόμενες μέθοδοι αναγέννησης χόνδρου, ακόμη και η BMS/μικροκατάγματα, παρουσιάζουν επιστημονικά πιο αξιόπιστα αποτελέσματα από τη μέθοδο Minced Cartilage.

Η μέθοδος «Minced Cartilage», το Autocart® και τα «χονδροειδή τσιπ» ΔΕΝ αποτελούν μονοφασική μεταμόσχευση χονδροκυττάρων. Ο ασθενής που υποβάλλεται σε αυτή την τεχνική διατρέχει, σύμφωνα με τα τρέχοντα επιστημονικά δεδομένα (κατάσταση 2023), ακόμη υψηλό κίνδυνο. Αν παρ’ όλα αυτά αποφασίσετε να ακολουθήσετε αυτή τη θεραπεία, θα πρέπει να το γνωρίζετε!

Ως μεταμόσχευση ιδίων χονδροκυττάρων ορίζεται η αυτόλογη μεταμόσχευση χονδροκυττάρων (ACT). Η τεχνική αυτή εξελίχθηκε στη μεταμόσχευση αυτόλογων χονδροκυττάρων με επαγωγή μήτρας (mACT).

Λόγω των εξαιρετικών μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της, σήμερα στην Ευρώπη εφαρμόζεται αποκλειστικά η mACT.

Σύμφωνα με τις συστάσεις της Ομάδας Εργασίας Κλινικής Αναγέννησης Ιστών της DGOU για το 2021, αυτές οι μέθοδοι είναι κατάλληλες για ελλείμματα μεγέθους 2 cm² και άνω.

Από τις αρχές της δεκαετίας του ’90, η μεταμόσχευση ιδίων χονδροκυττάρων (αυτολογική μεταμόσχευση χονδροκυττάρων) εφαρμόζεται με επιτυχία. Χρησιμοποιείται κυρίως για την ανακατασκευή του χόνδρου σε τραυματικές βλάβες ή στην οστεοχόνδρωση (OD; οστεοχόνδρωση). Πρόκειται για μια επιστημονικά αποδεδειγμένη μέθοδο.

Πλέον αποτελεί τη μέθοδο αναγέννησης χόνδρου στο γόνατο που έχει μελετηθεί επιστημονικά καλύτερα παγκοσμίως. Η μέθοδος προσφέρει εξαιρετικά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για πάνω από 15 χρόνια!

Στην ACT, τα καλλιεργημένα χόνδρινα κύτταρα εγχύονται κάτω από έναν κρημνό του περιostίου που έχει ραφτεί αδιάβροχα πάνω στην χόνδρινη βλάβη. Η μέθοδος αυτή εξελίχθηκε στην mACT: εδώ τα κύτταρα τοποθετούνται μέσα ή πάνω σε μήτρες.

Πλέον, η τεχνική αυτή μπορεί εν μέρει να εφαρμοστεί ακόμη και αρθροσκοπικά μέσω αρθροσκόπησης.

Ήδη σε ελλείμματα άνω των 2 τετραγωνικών εκατοστών, η μέθοδος αυτή υπερέχει μακροπρόθεσμα έναντι των προαναφερθεισών μεθόδων αναγέννησης χόνδρου.

Προϋποθέσεις για μια ACT

Για τη διεξαγωγή μιας ACT ενδείκνυνται ασθενείς με εντοπισμένη βλάβη του χόνδρου, οι οποίοι δεν έχουν ακόμη αναπτύξει αρθρίτιδα. Σε περίπτωση εκτεταμένης φθοράς του αρθρικού χόνδρου, δηλαδή αρθρίτιδας, η ACT δεν είναι εφικτή.

Οι βασικές προϋποθέσεις που περιγράφηκαν παραπάνω για τη θεραπεία βλάβης του χόνδρου ισχύουν ιδιαίτερα για τη mACT.

Η θεραπεία mACT είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για ασθενείς μετά το τέλος της ανάπτυξης (εφηβεία) και έως την ηλικία των 55 ετών.

Διεξαγωγή της μεταμόσχευσης χόνδρου

Αυτή η θεραπεία του χόνδρου στο γόνατο πραγματοποιείται σε διάφορα στάδια.

Ο χειρουργός λαμβάνει αρχικά από τον ασθενή, μέσω αρθροσκόπησης, μια μικρή ποσότητα χόνδρου από ένα τμήμα της άρθρωσης του γόνατος που δεν υπόκειται σε φόρτιση.

Σε καθαρό χώρο πιστοποιημένου εργαστηρίου, τα χόνδρινα κύτταρα απομονώνονται από την χόνδρινη ουσία και πολλαπλασιάζονται. Αφού επιτευχθεί ο απαιτούμενος αριθμός κυττάρων, τα χόνδρινα κύτταρα

• εμφυτεύονται σε μια ειδική τρισδιάστατη δομή σφουγγαριού κολλαγόνου,
• αναμιγνύονται σε ένα τρισδιάστατο πήκτωμα ή
• διαμορφώνονται σε τρισδιάστατα σφαιροειδή, τα οποία αντιστοιχούν σε μεγάλο βαθμό στο αρχικό βιολογικό κυτταρικό περιβάλλον του χόνδρου.

Εκεί, τα κύτταρα αρχίζουν ήδη να παράγουν νέα βασική ουσία χόνδρου.

Στο εργαστήριο πραγματοποιούνται έλεγχοι της

• ζωτικότητας,
• της αποστείρωσης και
• της ικανότητας των χόνδρινων κυττάρων να σχηματίζουν υαλώδη χόνδρο.

Μόνο όταν αυτές οι τιμές είναι οι βέλτιστες, το μόσχευμα αποστέλλεται στο νοσοκομείο ή στον θεράποντα ιατρό.

Τρεις έως έξι εβδομάδες μετά την αρθροσκόπηση λήψης πραγματοποιείται η δεύτερη επέμβαση. Μπορεί εν μέρει να γίνει αρθροσκοπικά. Ο χειρουργός μεταμοσχεύει στον ασθενή τα καλλιεργημένα και πολλαπλασιασμένα χόνδρινα κύτταρα, με τη μορφή που καθορίζει ο κατασκευαστής.

Αρχικά, ο ιατρός απομακρύνει τον κατεστραμμένο χόνδρο από την περιοχή της βλάβης. Για το σκοπό αυτό, είτε πραγματοποιεί μια τομή στο δέρμα μήκους περίπου 5 cm είτε χρησιμοποιεί αρθροσκόπιο. Στη συνέχεια, τοποθετεί το μόσχευμα στην περιοχή της βλάβης. Το μόσχευμα βρίσκεται

• ως μεμβράνη επικαλυμμένη με κύτταρα,
• ως κυτταρικό πήκτωμα ή
• με τη μορφή μικρών αυτοκόλλητων σφαιριδίων χόνδρινων κυττάρων (σφαιροειδών)

. Ενώ τα σφαιροειδή και το πήκτωμα είναι αυτοκόλλητα, η μήτρα στερεώνεται με κόλλα ινώδους ή ράβεται.

Απεικόνιση της μεταμόσχευσης χόνδρινων κυττάρων © dissoid | AdobeStock

Μετά τη δεύτερη επέμβαση, τη mACT, απαιτείται συνήθως νοσηλεία μόνο 2-3 ημερών. Σε ευνοϊκές περιπτώσεις, η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί και ως ημερήσια χειρουργική επέμβαση ή σε εξωτερικούς ασθενείς.

Όπως συμβαίνει με όλες τις μεθόδους αναγέννησης χόνδρου, η μετεγχειρητική φροντίδα είναι καθοριστικής σημασίας για την επιτυχία της θεραπείας.

Κόστος της mACT

Η μέθοδος έχει το μειονέκτημα ότι απαιτούνται δύο χειρουργικές επεμβάσεις. Επιπλέον, υπόκειται σε αυστηρούς κανονισμούς. Ως αποτέλεσμα, προκύπτουν υψηλά κόστη που φτάνουν έως και τα 13.000 € μόνο για την καλλιέργεια των κυττάρων (κατάσταση το 2023).

Ωστόσο, διεθνείς μελέτες δείχνουν ότι η θεραπεία μπορεί παρ’ όλα αυτά να αξίζει τον κόπο: σε περίπτωση έγκαιρης θεραπείας, το κόστος για το σύστημα υγείας είναι μακροπρόθεσμα χαμηλότερο από ό,τι με τη χρήση λιγότερο αποτελεσματικών μεθόδων. Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2021 δείχνει ότι η mACT μπορεί να αποτρέψει περίπου το 21% των εμφυτεύσεων προθέσεων γόνατος.

Γι’ αυτό το λόγο, οι ασφαλιστικοί φορείς στη Γερμανία χρηματοδοτούν τη διαδικασία σε ορισμένες περιπτώσεις σε εξωτερικούς ασθενείς, για ελλείμματα μεγέθους 2 cm² και άνω.

Δυστυχώς, αυτό δεν ισχύει ακόμη πλήρως για την Αυστρία και την Ελβετία. Ωστόσο, σε αυτές τις χώρες τοποθετούνται πάρα πολλές τεχνητές αρθρώσεις, εν μέρει σε νέους ασθενείς. Ως εκ τούτου, κατά την άποψη των επαγγελματικών ενώσεων, υπάρχει ανάγκη για άμεση δράση στην Αυστρία και την Ελβετία.

Από ποια θεραπεία αναγέννησης χόνδρου μπορεί ένας ασθενής να αναμένει το βέλτιστο αποτέλεσμα για τη δική του βλάβη χόνδρου; Οι συστάσεις της Ομάδας Εργασίας για την Αναγέννηση Ιστών της DGOU σχετικά με τη θεραπεία του χόνδρου για διαφορετικά μεγέθη ελλείψεων βασίζονται στις τρέχουσες επιστημονικές γνώσεις με ημερομηνία αναφοράς το 2021. Παρέχουν μια καλή καθοδήγηση.

Βλάβες χόνδρου έως 3 cm²

Για ελλείμματα μεγέθους μεταξύ 1 cm² και 3 cm² υπάρχουν διάφορες θεραπευτικές επιλογές. Ωστόσο, εάν επιθυμεί κανείς τη μέγιστη δυνατή αποτελεσματικότητα του αναγεννημένου χόνδρου, δεν υπάρχουν πολλές εναλλακτικές λύσεις εκτός από τη mACT. Τα παρακάτω διαγράμματα παρέχουν μια γενική εικόνα:

Φαίνεται πόσο συχνά μπορούν να αναμένονται καλά έως πολύ καλά αποτελέσματα ακόμη και περισσότερο από 12 χρόνια μετά από μια θεραπεία χόνδρου στο γόνατο. Για τη μέθοδο mBMS, το 2023 αναμένονται δημοσιεύσεις με καλά έως πολύ καλά αποτελέσματα μελετών σε ποσοστό άνω του 70% για διάρκεια > 10 ετών. 

Για τις άλλες περιγραφόμενες μεθόδους δεν υπάρχουν ακόμη μακροπρόθεσμα αποτελέσματα > 12 ετών.

Βλάβες χόνδρου με ταυτόχρονες οστικές βλάβες

Όταν, εκτός από τη βλάβη του χόνδρου, υπάρχει και βλάβη του οστού, μιλάμε για οστεοχόνδρινη βλάβη.

Στόχος πρέπει να είναι, κατά την κατάλληλη θεραπεία του χόνδρου στο γόνατο, η αποκατάσταση και της βάσης. Η βάση είναι το υποκείμενο οστό. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται συνήθως οστό του ίδιου του ασθενούς από την λαγόνια ακρολοφία ή την κνήμη, υπό μορφή οστικών θραυσμάτων ή οστικών κυλίνδρων.

Στόχος είναι η όσο το δυνατόν ακριβέστερη αποκατάσταση του οριακού στρώματος μεταξύ χόνδρου και οστού (υποχόνδρια λάμελα). Εφόσον αυτό επιτευχθεί, μπορεί να εφαρμοστεί μία από τις περιγραφόμενες μεθόδους αναγέννησης χόνδρου, με εξαίρεση τη μέθοδο BMS.

Το πλεονέκτημα της OCT σε τέτοιου είδους ελλείμματα είναι ότι επιτρέπει την αποτελεσματική θεραπεία ελλειμμάτων χόνδρου και οστού έως 1,5 cm². 

Ως πιθανή μέθοδος αναφέρεται η χρήση των λεγόμενων οστεοχόνδρινων αλλομοσχευμάτων. Αυτά έχουν ευρεία χρήση στις ΗΠΑ. Πρόκειται για τμήματα από αρθρώσεις γόνατος νεκρών νεαρών ασθενών, οι οποίοι έχουν δηλώσει τη διάθεσή τους για δωρεά οργάνων. Αυτά στη συνέχεια μετρώνται, φρεζάρονται στο κατάλληλο μέγεθος και μεταμοσχεύονται στην περιοχή της βλάβης.

Στην Ευρώπη, η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται ακόμη ελάχιστα λόγω της επί του παρόντος περιορισμένης διαθεσιμότητας δοτών.

Το παρακάτω διάγραμμα παρουσιάζει συνοπτικά τις συστάσεις της Ομάδας Εργασίας για την Αναγέννηση Ιστών της DGOU (κατάσταση 2021) για διαφορετικά μεγέθη ελλείψεων. Παρατηρείται ότι ούτε η BMS ούτε ο «ψιλοκομμένος χόνδρος» (minced cartilage) έχουν συμπεριληφθεί στις συστάσεις για ελλείψεις χόνδρου-οστού.

Για τη μετεγχειρητική φροντίδα, η Εταιρεία για την Αναγέννηση του Χόνδρου και τη Διατήρηση των Αρθρώσεων (QKG) παρέχει συστάσεις.

Έτσι, μετά από όλες τις θεραπείες χόνδρου στο γόνατο, οι ασθενείς θα πρέπει να επιβαρύνουν το προσβεβλημένο πόδι τους μόνο εν μέρει για περίπου δέκα εβδομάδες. Η ακριβής διάρκεια εξαρτάται, ωστόσο, από το μέγεθος και τη θέση της βλάβης.

Μερικές φορές απαιτείται περιορισμός της κινητικότητας, κυρίως σε διαδικασίες αναγέννησης χόνδρου

• πίσω από την επιγονατίδα ή
• στο χώρο ολίσθησης της επιγονατίδας.

Ιδιαίτερα κατά τις πρώτες έξι εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση, η χρήση της «συνεχούς παθητικής κίνησης» (CPM) για την καθοδηγούμενη παθητική ή μερικώς ενεργή κίνηση της χειρουργημένης άρθρωσης σε κινητοποιητή έχει αποδειχθεί αποτελεσματική. Συνιστάται καθημερινή θεραπεία με κινητικό στήριγμα διάρκειας αρκετών ωρών για τις πρώτες έξι εβδομάδες. Με αυτόν τον τρόπο διεγείρονται τα χόνδρινα κύτταρα να σχηματίσουν τη σταθερή, αμορτισέρ χόνδρινη ουσία.

Κατά τη διάρκεια αυτής της μετεγχειρητικής θεραπείας, τα αναγεννητικά κύτταρα αναπληρώνουν την ελλειπή περιοχή με αναγεννημένο ιστό κατά τη διάρκεια των επόμενων μηνών. Η ποιότητα του αναγεννημένου ιστού εξαρτάται καθοριστικά από

• μέθοδο και τα κύτταρα που χρησιμοποιούνται,
• το μέγεθος της βλάβης,
• την ηλικία του ασθενούς,
• συνοδών βλαβών ή παραμορφώσεων,
• προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων και
• άλλων παραγόντων

. Η ωρίμανση του αντίστοιχου χόνδρου μπορεί να διαρκέσει έως και δύο χρόνια.

Εν τω μεταξύ, υπάρχουν πλέον και φυσιοθεραπευτές με εξειδίκευση στον χόνδρο για τη μετεγχειρητική φροντίδα. Προσφέρουν εξελιγμένα προγράμματα μετεγχειρητικής φροντίδας προσαρμοσμένα στις διάφορες φάσεις της αποκατάστασης.

Πρόσφατα, μετά τη θεραπεία του χόνδρου, χορηγούνται επιπλέον

• συμπληρώματα διατροφής,
• βιταμίνες και ενέσεις όπως το PRP (πλάσμα πλούσιο σε αιμοπετάλια) και
• υαλουρονικό οξύ

. Μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα του αναγεννημένου χόνδρου και, κατά συνέπεια, το αποτέλεσμα της θεραπείας.

Μια επιτυχημένη θεραπεία του χόνδρου μπορεί να αναμένεται μόνο με την ταυτόχρονη θεραπεία των συνοδών τραυματισμών (ρήξη χιαστού συνδέσμου, βλάβη μηνίσκου). Εάν υπάρχει αστάθεια των συνδέσμων σε μια άρθρωση, οι αντίστοιχες διατμητικές καταπονήσεις οδηγούν συνήθως στην απώλεια του αναγεννημένου χόνδρου. Ως εκ τούτου, η αναγεννητική θεραπεία του χόνδρου αποτυγχάνει.

Βλάβη του χόνδρου λόγω τραυματισμού των συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος © bilderzwerg / Fotolia

Για να οδηγήσει η αναγέννηση του χόνδρου σε επιτυχία, πρέπει επίσης να αντιμετωπιστούν οι παθολογικές αιχμές φόρτισης. Αυτές οφείλονται σε κακή ευθυγράμμιση του άξονα του ποδιού (X-πόδια, O-πόδια) ή στη διαδρομή της επιγονατίδας.

Γι' αυτό, σε περιπτώσεις βλάβης του χόνδρου και απόκλισης του άξονα, η αντίστοιχη θεραπεία του χόνδρου συνδυάζεται με οστεοτομία ευθυγράμμισης. Πρόκειται για διόρθωση της απόκλισης του άξονα. Σε περίπτωση βλάβης του χόνδρου στην άρθρωση της επιγονατίδας, ενδέχεται να απαιτηθεί και εδώ συνοδευτική διόρθωση των συνδέσμων ή των οστών.

Διόρθωση της ανισοαξονίας των ποδιών

Οι αιτίες της ανισοαξονίας των ποδιών μπορεί να είναι ποικίλες. Εκτός από τις συγγενείς ανωμαλίες, διακρίνονται επίσης οι παραμορφώσεις του μηριαίου ή κνημιαίου οστού που αποκτώνται με την πάροδο των ετών.

Πρόβλημα δημιουργείται, για παράδειγμα, όταν το κάταγμα στο μηριαίο ή κνημιαίο οστό δεν επουλωθεί ακριβώς στην αρχική του θέση. Η νέα κάμψη που δημιουργείται στο οστό μπορεί να οδηγήσει σε παραμόρφωση ολόκληρου του άξονα του ποδιού. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μονόπλευρο X-πόδι ή O-πόδι.

Οι παραμορφώσεις του άξονα του ποδιού μπορούν να ευνοήσουν την αρθρίτιδα © Double Brain / Fotolia

Πρωταρχικός στόχος είναι η ανακούφιση από τον πόνο και η βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Πρέπει να αποτραπεί η εξέλιξη της μονόπλευρης βλάβης της άρθρωσης. Μέσω της θεραπείας, στην καλύτερη περίπτωση, πρέπει να αποφευχθεί εντελώς η τοποθέτηση τεχνητού γόνατος. Ωστόσο, τις περισσότερες φορές επιτυγχάνεται μάλλον η αναβολή της εμφύτευσης ενδοπρόθεσης γόνατος για αργότερα στο μέλλον.

Σε πολύ νεαρούς ασθενείς και σε περιπτώσεις ελαφριάς μονόπλευρης βλάβης του χόνδρου στην άρθρωση του γόνατος, ο άξονας του ποδιού ευθυγραμμίζεται. Μπορούν να εφαρμοστούν διαδικασίες αποκατάστασης του χόνδρου ως υποστηρικτική θεραπεία για την πληγείσα πλευρά. Σε περίπτωση σοβαρής βλάβης στη μία πλευρά της άρθρωσης, ο άξονας διορθώνεται ελαφρώς υπερβολικά. Με αυτόν τον τρόπο αποφεύγεται η υπερβολική καταπόνηση της μέχρι τότε υγιούς πλευράς.

Για πολλά χρόνια, για τη διόρθωση αφαιρούνταν μια αντίστοιχη οστική σφήνα από το μηριαίο ή το κνημιαίο οστό (τεχνική κλειστής χειρουργικής επέμβασης, διορθωτική οστεοτομία). Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί νέες τεχνικές «ανοίγματος». Το σχισμή της οστεοτομίας που δημιουργείται συγκρατείται με κατάλληλες πλάκες. Η σχισμή είτε αφήνεται ανοιχτή είτε γεμίζεται με οστικό υλικό του ίδιου του ασθενούς, ξένο ή συνθετικό.

Ιδιαίτερα για την ακριβή διόρθωση του άξονα του ποδιού έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές οι συσκευές πλοήγησης (π.χ. OrthoPilot®, Aesculap). Με αυτές μπορεί να ρυθμιστεί και να ελεγχθεί ενδοεγχειρητικά η αντίστοιχη διόρθωση.

Διόρθωση αστάθειας των συνδέσμων

Εάν οι σύνδεσμοι της άρθρωσης του γόνατος δεν είναι σταθεροί, μπορεί επίσης να προκληθεί αυξημένη φθορά. Ως συνέπεια, ο χόνδρος και τα οστά στην χαλαρή πλευρά της άρθρωσης του γόνατος μπορεί να υποστούν βλάβη.

Οι χιαστοί σύνδεσμοι διαδραματίζουν ιδιαίτερα σημαντικό σταθεροποιητικό ρόλο. Εάν υπάρχουν αστάθειες σε αυτό το σημείο, πρέπει να σταθεροποιηθούν χειρουργικά πριν ή κατά τη διάρκεια μιας θεραπείας του χόνδρου. Διαφορετικά, ο μηνίσκος και το στρώμα του χόνδρου επιβαρύνονται περισσότερο λόγω των υψηλότερων δυνάμεων πίεσης και διάτμησης.

Ο μηνίσκος έχει σημαντική λειτουργία προστασίας της άρθρωσης και μείωσης της πίεσης στην άρθρωση του γόνατος. Για τον λόγο αυτό, κατά τις επεμβάσεις αναγέννησης του χόνδρου θα πρέπει, στο μέτρο του δυνατού, να διατηρείται ή να συρράπτεται. Οι βλάβες που υπερβαίνουν το 1/3 του μηνίσκου επιδεινώνουν σημαντικά το αποτέλεσμα της αναγέννησης του χόνδρου. Η αυξημένη τριβή του χόνδρου μπορεί έτσι να οδηγήσει σε πρόωρη αρθρίτιδα. Αυτό έχει ως συνέπεια πόνο, φλεγμονή και οίδημα της άρθρωσης του γόνατος.